医源性胆道损伤分类与处理课件

1、医源性胆道损伤分类与处理郑州大学第二郑州大学第二(d r)附属医院附属医院第一页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理(Iatrogenic Biliary InjuryIatrogenic Biliary Injury) “小手术小手术”大问题大问题(wnt)(wnt) 多发生于胆囊切除术多发生于胆囊切除术, ,亦可继发于肝叶切除术、胃大部切除术及其它胆亦可继发于肝叶切除术、胃大部切除术及其它胆道手术等道手术等 治疗困难，后果严重治疗困难，后果严重 可能需多次手术可能需多次手术 极大增加病人的痛苦及花费极大增加病人的痛苦及花费*world J Surg，2001，25，1254-1259第二

2、页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理第三页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理国内多中心(zhngxn)统计：349例胆管(dngun)损伤类型胆管损伤原因43%41%14%2%89%7%4%第四页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理m机械性损伤机械性损伤 切割伤、结扎伤、缝扎伤、撕裂伤、钳夹伤、穿通伤等 ）m热力损伤热力损伤 电刀和电凝所致的胆管(dngun)组织灼伤m缺血性损伤缺血性损伤 误伤肝动脉，以右肝动脉常见 m化学损伤化学损伤 福尔马林、无水乙醇等化学药物进入胆道 第五页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理第六页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理m危险的病理因素危险的

3、病理因素 组织充血、水肿、脆弱、致密粘连 结石嵌顿 Mirizzi syndrom m危险的解剖因素危险的解剖因素 胆囊管位置变异 低位开口的右侧副肝管m危险的手术因素危险的手术因素 切口选择(xunz)不当 麻醉松弛不够 术野显露不佳 病人过度肥胖 经验不足、配合不佳、操作技术欠佳第七页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理m解剖关系不清，分离(fnl)时损伤胆管 m游离胆囊时向肝脏过于深入伤及胆囊下肝管m出血时盲目止血，钳夹或误扎胆管 m胆囊管过度牵引，钛夹误伤胆总管m胆总管探查时损伤管腔m胆总管周围分离过多，损伤营养血管，引起胆管缺血 m电切、电凝直接或间接损伤胆管m术后的胆总管周围炎

4、第八页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理第九页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理The Biliary Tract V New York ，NY：Churchill-Livingstone；1982：209-218Bismuths classification（1982）类型 标准 1低位狭窄，残余肝外胆管2cm2高位狭窄，残余肝外胆管2cm3肝门部的狭窄4肝管的狭窄5副肝管狭窄第十页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理 Type 1Type 2Type 3Type 4Type 5Fig. Diagram illustrating of Bismuths classification

5、. 第十一页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理 J Am Coll Surg 1995；180：101-125Strasbergs classification（1995）类型 标准 A胆囊管胆汁瘘或较小的胆管胆汁瘘B 阻断了胆道系统的一小分支, 多数是右 侧迷走或副胆管C右侧副肝管或迷走胆管切断行损伤D 胆总管的侧壁伤E相同于Bismuth分类, 细分成E1E5第十二页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理第十三页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理m 不明原因肝门区胆漏不明原因肝门区胆漏m 胆管胆管(dngun)(dngun)裂口裂口m“双管征双管征”m 术中胆道造影出现造影剂外漏、

6、胆管中断术中胆道造影出现造影剂外漏、胆管中断等等第十四页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理 及时发现、即时正确处理 恢复胆肠通路恒久的通畅性第十五页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理 局部修复局部修复(xif)(xif)- -胆管侧壁伤胆管侧壁伤边缘整齐边缘整齐损伤局限损伤局限第十六页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理自体生物瓣修复自体生物瓣修复 - -胆管壁部分缺失胆管壁部分缺失常用材料常用材料胃的浆肌瓣胃的浆肌瓣脐静脉脐静脉胃和空肠胃和空肠(kngchng)(kngchng)的浆膜面的浆膜面带血管蒂的全层胃带血管蒂的全层胃胆囊壁胆囊壁肠瓣肠瓣第十七页，共三十六页。医源性胆道损伤

7、分类与处理第十八页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理 胆管胆管(dngun)(dngun)端端吻合端端吻合 局部病理较轻，创缘整齐的胆管横断伤局部病理较轻，创缘整齐的胆管横断伤 无张力无张力 口径相当口径相当 断端健康断端健康 缝合细致缝合细致 T T管不经吻合口管不经吻合口 第十九页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理肝胆肝胆(gndn)(gndn)管空肠管空肠Roux-en-yRoux-en-y吻合术吻合术 高位损伤、组织缺损较多高位损伤、组织缺损较多第二十页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理q有有qStrasbergStrasberg：2-32-3周周q国内多数：国内多数：6

8、6月月q严律南严律南（中国普外基础与临床杂志，中国普外基础与临床杂志，19991999，6 6（2 2）：）：115115） 胆管对端吻合胆管对端吻合：6 68 8周周 生物瓣修复生物瓣修复：6 6月月 胆肠吻合：若吻合口小，炎症重胆肠吻合：若吻合口小，炎症重：6 6月月以上以上(yshng)(yshng)，反之，反之3 3月月q动物实验：术后动物实验：术后9 9月月，成纤维细胞停止活动，纤维，成纤维细胞停止活动，纤维瘢痕停止生长瘢痕停止生长第二十一页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理m尽最大可能保护胆道的血供m吻合缝线采用可吸收、无损伤缝线m吻合口附近放置通畅引流，防止(fngzh)该部

9、位积液，继发感染 第二十二页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理第二十三页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理 第二十四页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理m 副肝管是一种常见的胆道解剖学变异m 右侧副肝管的出现率为10%20%m 左侧副肝管的出现率为0.5%2.5%m 90%以上(yshng)位于胆囊三角内m 与胆囊管、胆囊动脉、肝右动脉毗邻密切第二十五页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理第二十六页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理1、直接(zhji)夹闭2、对端吻合重建，或行胆管空肠吻合术 第二十七页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理 对于(duy)汇入胆囊底或体的I型

10、副肝管,即胆囊胆管,因其管径较细,直径小于2mm，可于术中切断、夹闭第二十八页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理 对于(duy)汇入胆囊管的II型副肝管,术中应尽量保护。如损伤,对直径大于3mm者,行副肝管修补或副肝管空肠Roux-en-Y吻合术。对其直径小于2mm者,可直接切断结扎,一般无不良后果。第二十九页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理 对于汇入肝总管、胆总管的III,IV型右侧副肝管,其管径比较粗,常大于3mm,独自引流肝脏右叶的某一段,常引流右后段的胆汁,如将其切断、结扎,或损伤后结扎,必然导致相应肝段胆管梗阻、胆系感染、局限肝脓肿、局限性胆汁性肝硬化等严重并发症。如发现其

11、损伤,应行副肝管修补或副肝管空肠(kngchng)Roux-en-Y吻合术,胆管内置支撑引流管第三十页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理m 血管损伤是肝胆外科手术一重要并发症，常见为肝动脉右支断裂(dun li),其发生率为7%。 m 在胆管损伤者其发生率可高达12%19%，损伤时机在初次手术或二次手术时。第三十一页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理 Stewart等报导右肝动脉损伤在、型中发生(fshng)几率较大，在、中几率较少R 6%R 6%R 6%R 17%R 17%R 35%R 35%R 64%R 64%第三十二页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理q术中出血q术后胆道出血q脓肿（包括肝脏、腹腔(fqing)）q肝脏缺血q肝切除第三十三页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理 对于术中发现合并右肝动脉(dngmi)损伤，是否需动脉(dngmi)重建，目前仍有争论。大部分学者认为右肝动脉(dngmi)损伤并未增加胆管损伤患者的死亡率，也没有降低胆管修复的成功率，所以不强调动脉(dngmi)重建的问题。第三十四页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理第三十五页，共三十六页。医源性胆道损伤分类与处理内容(nirng)总结郑州大学第二附属医院。医源性胆管损伤(Iatrogenic Biliary