呼吸机撤离许建宁

1、 成年危重症患者机械通气的撤机成年危重症患者机械通气的撤机 南昌大学第二附属医院重症医学科 许建宁 一、一、撤机概述撤机概述撤机n上机是为了撤机n机械通气一旦开始，就应创造条件撤机危重病治疗与机械通气危重病治疗与机械通气n超过超过9090的危重病人需要机械通气治疗的危重病人需要机械通气治疗n接受机械通气病人的接受机械通气病人的4040时间用于脱机过程时间用于脱机过程nVAPVAP、占用床位、消耗资源、费用问题、占用床位、消耗资源、费用问题 撤机的新概念n一旦确定患者有自主呼吸能力，应尽早、安全、迅速的撤离机械通气n目前将从降低呼吸机支持条件到完全脱节拔管的全过程理解为撤机n提倡用客观指标衡量并

2、指导撤机过程n无创通气序贯治疗的应用为缩短有创通气时间创造了条件+脱机脱机拔管拔管撤机撤机=脱机时机的重要性脱机时机的重要性n脱机延误脱机延误 ：增加呼吸机引起的肺损伤、院内：增加呼吸机引起的肺损伤、院内获得性肺炎的风险，增加气管插管引起的气道获得性肺炎的风险，增加气管插管引起的气道损伤和不必要的镇静，增加治疗费用，降低病损伤和不必要的镇静，增加治疗费用，降低病人生活质量人生活质量n脱机过早脱机过早: :呼吸机疲劳、气体交换障碍、失去呼吸机疲劳、气体交换障碍、失去气道的保护、再度插管的困难、肺部感染风险气道的保护、再度插管的困难、肺部感染风险的增高和增加死亡率的增高和增加死亡率脱机的科学性与艺

3、术性脱机的科学性与艺术性 n预测脱机成功的指标的可靠性预测脱机成功的指标的可靠性n自身拔管的结果自身拔管的结果n脱机的失败率脱机的失败率5 51515成功撤机取决于n基础疾病的严重程度n临床治疗是否有效n正确的撤机技术撤机时机的把握n是临床医生面临的难题n撤机后再插管率为3%-19%n而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件而又没有及时撤机尚无从确定n但50%意外拔管患者不需再插管气管插管晚和撤机不及时 是ICU普遍存在的问题 二、二、撤机过程撤机过程撤机n快速撤机n慢速撤机n困难撤机现代脱机方案现代脱机方案程序化脱机程序化脱机机器脱机（机器脱机（smartcare,NAVAsmartcare,N

4、AVA）程序化脱机程序化脱机n自主呼吸试验（自主呼吸试验（Spontaneous Breathing Spontaneous Breathing Trail,SBTTrail,SBT）n有创有创无创序贯通气无创序贯通气lCOPD患者脱机前脱机前撤机筛查撤机筛查n病因导致机械通气的病因好转或祛除 PaO2/FiO2150-200 PEEP5-8cmH2O,FiO2 0.4-0.5 PH7.25 PH7.30 PaO250mmHg FiO235n血流动力学 稳定n自主呼吸 有能力n咳痰有力 机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会l 氧合指标自主呼吸试验（自主呼吸试验（SBTSBT）

5、nSBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情况的最好方法。n文献报道，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当。 Esteban, Alia I,Tobin MJ, et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999159:512-518撤机的技术方法nT管

6、间断脱机nPSVnCPAPnSIMVn其他SBTSBT一阶段一阶段3 3分钟分钟医护应在床旁密切观察医护应在床旁密切观察n浅快指数：105n呼吸频率：8次/分或35次/分n自主呼吸：潮气量4ml/kgn心率： 140次/分或变化20% 没有新发的心律失常n氧饱和度：90% 机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会SBTSBT二阶段二阶段3030120120分钟分钟 客观指标客观指标生命体征生命体征气道评估气道评估SBTSBT二阶段二阶段3030120120分钟分钟动脉血气动脉血气FiOFiO2 240%,SPO40%,SPO2 285%85%90%90%PaOPaO2 250 5

7、0 60mmHg60mmHgPH7.32PH7.32PaCOPaCO2 2增加增加10mmHg10mmHg血流动力学血流动力学HR HR 120 120 140140次次/ /分分HRHR改变改变20%20%收缩压收缩压 180 180 200200并并90mmHg90mmHg血压改变血压改变20%20%，不需血管活性药，不需血管活性药客观指标生命体征气道评估新发意识状态改变新发或加重的呼吸困难大汗呼吸做功增加气道通畅度评价气道保护能力评价SBTSBT二阶段二阶段3030120120分钟分钟n气道通畅度评价漏气试验气囊漏气量110ml或小于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣的危险性增加 俞森洋

8、机械通气临床实践SBTSBT二阶段二阶段3030120120分钟分钟n气道保护能力评价 指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰频率) 咳嗽能力：主观、客观 国际公认影响拔管结果的参数国际公认影响拔管结果的参数n实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛查实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛查试验。（试验。（A A级）级）n对机械通气大于对机械通气大于24h24h不能撤机的患者，应尽快寻找不能撤机的患者，应尽快寻找原因。（原因。（B B级）级）n通过撤机筛查试验的患者，应进行通过撤机筛查试验的患者，应进行SBTSBT。（。（A A级）级）n对通过对通过SBTSBT的患者应评估气道通畅程度和保护能力。的患

9、者应评估气道通畅程度和保护能力。（B B级）级）n若若SBTSBT失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸机失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸机疲劳，并查找原因。（疲劳，并查找原因。（A A级）级）n术后机械通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案。术后机械通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案。(A(A级）级）nPMVPMV患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。（自主呼吸时间的撤机策略。（B B级）级）机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会Am J Respir Crit Care Med.2016 Oct 20.1、对于急性住院、机械通气超过24小时的患者，是否应该进行伴或不伴吸气压力增加的自主呼吸试验（SBT）？ 对于急性住院、机械通气超过24小时的患者，建议首次使用5-8cmH2O的吸气压进行SBT，而不是用T管法或CPAP法。（有条件的推荐，中等质量证据）2、对于急性住院、机械通气超过24小时的患者，与不程序化最小镇静相比，程序化最小镇静是否会影响通气时间、ICU住院时间和短期死亡率（60天）？ 对于急性住院、机械通气超过24小时的患者，建议程序化最小镇静。（有条件的推荐，低质量证据）3、接受机械通气24小时以上的高危患者若通过了SBT，拔管后实施预防性无创通气（NIV）是