《临床流行病学与循证医学》实习指导(临床硕士专业学位研究生用)

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。临床流行病学与循证医学实习指导(临床硕士专业学位研究生用)课程班案例讨论课讲义临床流行病学与循证医学实习指导（供临床硕士专业学位研究生用）福建医科大学流行病学与卫生统计学系二一七年八月讨论课一 病例对照研究与病因探索【目的】熟悉流行病学病因研究的程序与方法，掌握病例对照研究的原理、设计要点、分析方法，及病因学研究的评价原则。【时间】3学时【内容】【案例1】Reye综合征病因学研究背景资料11963年10月，Reye等首次报告一种急性脑病伴肝脂肪变的综合征，现称之为Reye综合征（简称RS）。该病累及机体

2、多个系统，通常继发于某些病毒感染（主要为流感或水痘病毒）后810天，这种病毒感染一般被称为RS的前躯疾病或前驱感染。RS主要临床表现为突发性持续呕吐与中枢神经系统功能障碍、血清谷草转氨酶（SGOT）、谷丙转氨酶（SGPT）及血氨升高至正常值3倍以上，脑脊液中白细胞数8个/mm3。病理检查（尸检或活检）则发现非炎症脑组织水肿，内脏（主要为肝、肾、胰等器官）微泡状脂肪变及肝细胞和神经元内线粒体结构异常。病死率达22%42%。问题1.该病疗效不理想，病死率高，为控制该病，开展病因学研究就显得十分必要。你认为宜从何领域与角度着手？为什么？以上临床表现、实验室检查对该病的流行病学研究有何意义？背景资料2

3、自60年代以来，RS在北美、南美、东欧、非州和亚州的许多国家均有报道，其中以在美国的研究最多，据美国疾病控制中心（CDC）监测系统的监测结果，RS的存在可分为流行型和地方型，前者与呼吸道病毒感染，尤其是乙型流感的爆发有关；后者呈散发，常与其他病毒感染有关。RS年发病率主要受前躯疾病的影响，波动在0.37/10万与4.7/10万之间。与流感有关的RS高发于冬春季，而与水痘有关的RS无明显季节变化。RS主要侵犯儿童少年，罕见于18岁以上成人，其平均发病年龄为89岁。与流感有关的RS发病高峰在1014岁，而与水痘有关的RS高发年龄为59岁。RS发病无明显性别差异。根据该病的临床、病理与流行特征，先后

4、提出多种病因假设，可归纳为以下4种。1.遗传因素的作用 RS发病具有家族聚集现象，且在高发家族成员中可检测到先天性代谢机制异常。但RS种族差异仅与社会经济条件有关。2.黄曲霉素中毒假说 泰国的研究资料表明黄曲霉毒素污染食物的地理、季节分布特征与RS类似；RS发病农村高于城市；RS死亡者机体组织黄曲霉毒素检出率（22/23）高于死其他疾病患者（11/15）。但黄曲霉毒素中毒动物模型表现为肝脏油脂沉淀、肝坏死及胆管增生。3.外源性药物中毒假说，在美国水杨酸药物（主要是阿司匹林）与扑热息痛是RS前躯疾病流行期间的常用退热药。水杨酸中毒的临床、病理特征（肝毒作用）在许多方面类似于RS。4.前驱病毒感染

5、假说 RS与其前驱疾病有类似的分布与流行特征；有从与流感有关的RS患者咽部分离到流感病毒的报道，但至今尚未能从与水痘有关的RS患者体内分离到水痘病毒。问题2.据上述资料，你认为疾病病因的研究方法有哪些？在本研究中研究者开始使用了哪些流行病学研究方法？以上假说形成的合理性及可能性分别有哪些支持点与不支持点？问题3.根据以上资料的特征，若做进一步研究，你认为选用哪种流行病学研究方法最方便快速？为什么？在该方法设计中应着重注意什么问题？背景资料3在1978年12月美国亚利桑那的一次甲型流感爆发期间，Starko等对7个RS病例选择了16个患其他病的同班同学作对照，结果发现在症状方面RS组除发热外其他

6、症状与对照组相似，但RS组应用水杨酸药物的比例高于对照组（P<0.01），而且RS的严重程度与水杨酸药物的用量呈正相关关系。在19781980年，Halpin等在美国俄亥俄州分2期工选择了97例RS病例，按年龄、性别、种族、地区、时间及前驱疾病类型选择了156例对照。调查结果见表1.1、表1.2。表1.1 研究对象患病期间最常用的10种药物药物病例组应用率（% ，n=97）对照组应用率（%， n=156）阿司匹林9771酒精4243维生素3535扑热息痛1633盐酸苯丙醇胺2528愈创木酚甘油醚2827氢溴化美沙芬1622杂类2019扑尔敏1820（Halpin TJ等，1982）表 1

7、.2 配对多元Logistic模型分析结果变量自由度单变量分析多变量分析PP头痛10.08>0.050.52>0.05咽喉疼痛11.62>0.051.48>0.05发热18.60<0.015.44<0.05阿司匹林*130.16<0.00127.00<0.001整个模型437.20<0.001*单变量分析的OR值为11.69（2.8747.61），多变量分析的OR值为11.50（2.7348.42）（Halpin TJ等，1982）在19791981年期间，Waldman等在美国密执安州开展了2次病例对照研究。研究工作事先未确定病因假设，调

8、查1980年2月1日之后发病的学龄儿童，共选择25名病例，同时按年龄、年级、前驱病毒感染特征及最高体温选择了46名对照，共调查73个因素。结果发现有显著性意义的因素有阿司匹林和扑热息痛（表1.3）。但是按照病例组与对照组的最高体温相差在0.6以内再次进行匹配分析，仅发现阿司匹林与RS的发病有密切联系（表1.4）。表1.3 RS病例与对照应用阿司匹林和扑热息痛情况用药目的药物名称病例组暴露比对照组暴露比P退热阿司匹林24/2530/4610.24<0.002扑热息痛1/2516/468.41<0.005其他阿司匹林24/2534/466.76<0.01扑热息痛4/2519/46

9、4.00<0.05（Waldman RJ,1982）表1.4 RS病例与对照应用阿司匹林和扑热息痛情况（按±0.6匹配）用药目的药物名称病例组暴露比对照组暴露比P退热阿司匹林14/1412/196.25<0.02扑热息痛0/143/192.89>0.05其他阿司匹林14/1414/194.41<0.05扑热息痛1/146/192.25>0.05 （Waldman RJ,1982）Waldman考虑到在第一次研究中可能存在回忆偏倚，又于1981年4月开展第二次病例对照研究，选择了12名病例，按年龄、年级、前驱病毒感染特征及最高体温配备了29名对照。结果RS

10、组与对照组应用水杨酸药物的比例分别为12/12与13/29。问题4.上述几次病例对照研究有何特点？尚有哪些不足之处？问题5.上述研究结果支持水杨酸药物是RS病因之一的假设的依据在哪里？在下结论十还需注意哪些问题？宜选用何种流行病学方法进一步研究RS的病因？背景资料4依据水杨酸药物与RS间的可能因果关系，从1981年11月开始，密执安州公共卫生部和美国CDC建议父母对患病毒感染尤其是水痘或流感的小儿慎用阿司匹林。密执安州公共卫生部建立了15个RS医院报告中心，结果在19801984年RS病例数依次为86、32、17、19、15，在患感冒或流感时服用阿司匹林的频率从1981年56%（112/211

11、）下降到1983年25%（50/199），服用扑热息痛的频率1981年为59%（118/211），1983年55%（110/199）。19841996年，美国公共卫生署组织了RS特别工作组负责设计并实施一项新的流行病学研究，旨在进一步研究RS与用药之间的可能联系。经专家小组确认在RS出现前有符合要求的前驱疾病的病例27例，按年龄、种族、前驱疾病类型及发生时间选择不同类型的对照140人，结果表明，在前驱疾病或RS发生之前服用水杨酸药物的OR值为40，其95%可信区间的下限为5.8（表1.5）。表1.5 27个病例与140个对照暴露于水杨酸和扑热息痛的OR值暴露因素对照类型急诊对照住院对照学校对照

12、社区对照合计水杨酸类* 39（4.9）66（7.8）33（4.4）44（5.9）40（5.8）扑热息痛* 0.04（0.18）0.13（0.51）0.04（0.16）0.08（0.30）0.06（0.18）* 括号内为95%可信区间下限；* 括号内为95%可信区间上限。 （Hurwitz ES等，1987）问题6.在病因研究中，你认为采用什么方法来验证初步假设的说服力最强？这类研究方法在病因研究中有何重要意义？问题7.对照因果关系的推断标准，上述研究在确定水杨酸药物与RS间的因果关系时应用了哪些标准？尚需在哪些方面作进一步努力？【案例2】脑血管病患者医院感染危险因素的回顾性分析请认真阅读这篇病

13、因学研究文献，应用临床流行病学原理与方法进行全面的分析与评价，指出其优点、缺点（局限性）；若该文献存在缺点（局限性），为更好地实现作者的研究目的，确保其研究结论的真实性、可靠性并有临床意义，请对现有研究设计有针对性地提出明确的建设性改进意见。【标题】脑血管病患者医院感染危险因素的回顾性分析摘编自重庆医学，2003，32（5）【研究目的】探讨脑血管病患者发生医院感染的危险因素。【材料与方法】1.病例选择 1995年6月1日1999年12月31日在第三军医大学西南医院神经内科住院的脑出血和脑梗塞患者共596例，其中男356例，女240例，年龄3086岁，平均（59.7+12.3）岁。所有患者均符合

14、第4届全国脑血管病会议的诊断标准1，并经头颅CT或MRI确诊。按全国医院感染的诊断标准2，患者均为入院48h后发病，经病原学和辅助资料证实有感染者，对仅有病原学资料，而症状不明显，体温、血象正常，应用抗生素预防治疗者，不作为本文医院感染对象。2.调查内容与方法 列表对每份病例有关医院感染的资料进行登记记录，综合分析。调查内容包括患者年龄、性别、感染发生部位、感染发生季节、住院时间、侵袭性操作及是否卧床等。3.统计学处理 采用检验进行统计学分析。【结果】1.医院感染率 确定为医院感染者81例，其中男49例，女32例，感染89例次，年龄3888岁，平均（68.4+10.3岁）。医院感染率为13.5

15、9%,例次感染率为14.93%。2.感染部位分布 从医院感染部位分布情况看，脑血管病患者的感染部位主要以下呼吸道，其次为泌尿道、上呼吸道及胃肠道，见表1.6。表1.6 感染部位分布及构成比感染部位n感染率（%）下呼吸道泌尿道上呼吸道胃肠道皮肤软组织口腔其他261912942931.1023.4614.8111.114.942.4711.113.年龄、性别与感染部位的分布 在89例次感染部位中，男性患者感染部位构成比明显高于女性患者。在男性患者中，年龄在6070岁之间感染部位构成比为32.61%，其次为4050岁之间，其构成比为12.93%，特别是在上、下呼吸道感染及胃肠道感染部位中，男性患者均

16、高于女性患者，男女比例分别为4.31、3.91及4.61，男女之间有明显差异（p0.01）。而在泌尿道感染部位中，女性患者明显高于男性患者，男女比例为12.2。4.医院感染与住院时间的关系 住院时间越长，感染机会越多，感染率与住院时间成正比，81例医院感染者中，住院时间50d以上的患者，感染率最高，为45.43%。住院时间长是医院感染另一重要因素，可能与脑出血病本身及封闭式空调均有一定关系。5.医院感染与侵袭性操作的关系 统计发现，各种侵入性治疗可以增加医院感染率。感染者中各类侵入性插管人数45人，共78例次。直接因侵入性插管发生感染31例次，占医院感染的34.83%。6.医院感染与卧床的关系

17、 部分患者由于疾病与生理功能退化或瘫痪卧床而生活不能自理。卧床者其生理调节机能及免疫功能下降，卧床时间超过2周者，其感染的发生率明显增加。卧床者感染率为28.71%，明显高于非卧床者11.35%（P0.01）。7.医院感染与季节分布 脑血管病医院感染有一定的流行季节，以春季的3月和秋季的10月发生率最高，见表1.7。表1.7 医院感染季节分布季节观察人数感染例数感染率（%）春夏秋冬1501551591322217271514.6710.9716.9811.36【讨论】近年来，随着医疗技术的发展，脑血管病患者的病死率有所下降，但医院感染率仍居高不下35，而影响脑血管病患者发生医院感染的因素目前尚

18、不十分明确，本研究通过对在本院住院治疗的部分脑血管病患者进行医院感染回顾性分析，希望能从中找出脑血管疾病患者并发医院感染的危险因素，为今后针对有关因素积极采取有效的预防措施，减少医院感染的发生率，提高生存质量，具有一定的指导作用。脑血管病患者由于意识水平的下降，可出现呼吸、吞咽及排泄等功能的障碍，都可能是诱发医院感染的直接因素。从脑血管病患者医院感染部位分布情况看，脑血管病患者的感染部位主要以下呼吸道，其次为泌尿道、上呼吸道及胃肠道，分析患者年龄、性别与感染部位分布的关系，发现上下呼吸道及胃肠道感染的构成比，男性患者分别是女性患者的4.3、3.9及4.6倍，泌尿道感染构成比女性为男性的2.2倍

19、，且年龄在50岁以上患者医院感染构成比逐渐增加。说明各部位感染均有不同的特点。脑血管病患者医院感染与季节的关系，国内外文献报道均少见。本研究发现，脑血管病感染以春季的3月和秋季的10月发生率较高，说明脑血管病医院感染有一定的流行季节，其原因可能是由于春秋季节气温变化大，空气中粉尘微粒多、尘埃的含菌量高，加上脑血管病患者本身抵抗力低下，免疫力进一步下降，更容易造成感染。从调查结果可知，引起医院感染的主要因素除年龄、性别、季节因素外，还与住院时间长短、长期卧床及侵袭性操作有密切的关系，住院时间长、卧床时间超过2周及接受侵袭性治疗均是增加医院感染率的重要因素。【结论】脑血管病患者医院感染发生率高，主

20、要与性别、年龄、住院时间长短、卧床、侵袭性操作等有关，并与季节有一定的关系。讨论课二 诊断试验研究的分析与评价 【目的】熟悉诊断试验研究的科研设计，掌握诊断试验的真实性评价方法与诊断试验研究的评价原则。 【时间】3学时【内容】【案例1】某学者为探讨血清中非小细胞肺癌抗原（Lung Tumor Antigen,LTA）在诊断非小细胞肺癌上的临床意义。选择临床上有不同程度胸痛、咯血、咳嗽、咳痰、发热者，或无临床症状而仅X线普查发现肺部阴影、肺不张及胸腔积液者71例，其中肺癌（均为非小细胞肺癌）组41例，肺炎组30例。所有病例均经外科手术、纤维支气管镜、经皮肺穿刺活检、胸膜活检或胸水涂片找癌细胞等方

21、法作出病理诊断（金标准诊断）。所有病例空腹抽血2ml置于不加抗凝剂的试管内，应用乳胶凝集实验方法测定血清中非小细胞肺癌抗原。每次实验均做阳性对照和阴性对照。检测结果如下。 表2.1 肺癌组、肺鳞癌组、肺腺癌组与肺炎组LTA阳性率组别总例数阳性例数阳性率（%）肺癌413585.37肺鳞癌181688.89肺腺癌231982.61肺炎30723.33问题1.评价LTA诊断非小细胞肺癌的真实性，并说明各指标的含义。问题2.计算LTA诊断非小细胞肺癌的预测值，并说明其含义。问题3.计算LTA诊断非小细胞肺癌的阳性似然比与阴性似然比，并说明其含义。问题4.根据以上结果，请问 LTA诊断非小细胞肺癌时对于

22、肺鳞癌、肺腺癌的临床意义相同吗？【案例2】已知5559岁男性人群冠心病患病率为3%，典型心绞痛、心电图运动试验ST段压低2.5mm以上阳性似然比分别为115和39。某男57岁，以近1个月来出现间歇性胸痛为主诉就诊内科。医生认定其间歇性胸痛为典型心绞痛，进一步做心电图运动试验发现ST段压低2.6mm。问根据现有病史及检查结果，该病人患冠心病的可能性有多大？【案例3】【标题】血管内皮生长因子诊断和监测卵巢恶性肿瘤的临床研究摘编自中国实用妇科与产科杂志 2001；17（6）【目的】探讨血管内皮生长因子（VEGF）对卵巢恶性肿瘤的诊断和病情监测作用。【研究方法】 1研究对象：病例收集于1999年2月至

23、2000年3月在某医院住院手术并经病理诊断为卵巢肿瘤65例，其中卵巢恶性肿瘤31例（上皮性肿瘤19例、生殖细胞瘤10例，性索间质瘤2例）；按FIGO分期标准，、期各15例、3例、8例和5例），卵巢良性肿瘤34例（上皮性肿瘤13例、生殖细胞瘤18例，性索间质瘤3例）。对照为健康妇女16人。2血样采集与VEGF测定：病例均于术前24小时内、术后2个月和全部化疗结束时采集静脉血3ml，对照也采集血样，血样均立即离心取血清置-20待检。采用Golden Bridge 公司生产的VEGF酶联免疫试剂盒测定。【结果】1卵巢恶性肿瘤、卵巢良性肿瘤术前VEGF分别为（1134.8±514.3）ng/

24、L和（337.4±261.4）ng/L，均显著高于健康对照组（40.6±24.0）ng/L，P<0.01。良、恶性肿瘤间亦显著性差别（P<0.01）。2. 卵巢恶性肿瘤患者VEGF动态变化卵巢恶性肿瘤术前各期病人VEGF水平无显著性差别（P>0.05）。与术前比较，、期病人VEGF水平术后2个月明显下降（P<0.05）；全部化疗结束后与术后2个月比较，期下降、期升高，均有显著性差别（P<0.05）。见表2.2。表2.2 各期卵巢恶性肿瘤治疗前后血清VEGF的水平变化（±s，ng/L)临床分期例数术前例数术后2个月例数全部化疗结束后15

25、1012.4±348.415338.3±167.11489.8±24.831055.9±392.23459.4±103.52319.3±303.681123.4±361.38480.0±184.46407.7±634.531396.4±946.33678.0±151.73910.0±164.0除复发或恶化者外，手术后与术前比较，VEGF水平进行性下降（P<0.01）。与无肿瘤残余者比较，有肿瘤残余者术后2个月VEGF水平较高（P<0.05），但全部化疗结束后无差异

26、；与无肿瘤残余者比较，复发恶化者术后2个月VEGF水平较高（P<0.05）；与有肿瘤残余者比较，复发恶化者全部化疗结束后VEGF水平较高（P<0.01）。见表2.3。表 2.3 卵巢恶性肿瘤治疗前后血清VEGF的水平变化与肿瘤残余或复发的关系（±s，ng/L)预后类型例数术前例数术后2个月例数全部化疗结束后无肿瘤残余22953.2±379.122369.7±140.21891.7±24.5有肿瘤残余31139.0±181.03630.4±106.4290.5±10.5复发或恶化41429.3±1093.

27、34607.1±154.961007.6±482.7【结论】血请VEGF水平与卵巢恶性肿瘤的生长、转移和预后有密切关系，可作为其诊断和病情监测指标。问题1.本研究的金标准是什么？对新诊断指标有无采取盲法独立研究？问题2.本研究所选择病例代表性如何？对照组合适吗？问题3.本研究对样本含量进行了估计吗？样本含量应该多少？问题4.本研究诊断指标的判断标准合理吗？应如何确定其正常参考值？问题5.作者所下研究结论十分正确吗？为什么？若欠妥当，则应如何补救？【案例4】【标题】血清孕酮检测在异位妊娠诊治中的价值探讨摘编自实用妇产科杂志 2001；17（6）【目的】探讨血清孕酮检测在异位妊

28、娠诊断和治疗中的价值。【研究方法】1研究对象：异位妊娠病例全部来源于1999年至2000年某医院住院病人，共39例。依据病史、体检、阴道超声或腹腔镜检查而确诊。正常宫内妊娠37例来自同一医院门诊病人。2血样采集与血清孕酮测定：病例组、对照组均于治疗前采集静脉血4ml，血样均立即离心取血清置-20待检。采用德普公司生产的放射酶联免疫试剂盒测定。【结果】1正常妊娠者、异位妊娠者血清孕酮分别为（81.38±24.42）nmolg/L和（32.93±19.17）nmolg/L，差异具有显著性意义（P<0.01）。2.血清孕酮水平与异位妊娠的关系血清孕酮水平的变化，其诊断异位妊

29、娠的能力也随着改变，见表2.4。作者以真实性最大值85.53%对应的血清孕酮水平（56nmol/L）作为正常参考值。表 2.4 不同水平血清孕酮(nmolg/L)诊断异位妊娠的各项指标血清孕酮水平灵敏度（%）特异度（%）阳性预测值（%）阴性预测值（%）真实性*（%）2433.3310010058.7365.793251.2810010066.07754071.7997.3096.5576.5984.214879.4891.8991.1880.9585.535687.1883.788586.1185.536489.7475.6879.5587.5082.89*实际上是符合率（粗一致性）编者注。【

30、结论】血清孕酮检测简便快捷，可作为早期诊断异位妊娠的手段。问题1.本研究的金标准是什么？对新诊断指标有无采取盲法独立研究？问题2.本研究所选择病例代表性如何？对照组合适吗？问题3.本研究对样本含量进行了估计吗？样本含量应该多少？问题4.血清孕酮水平的变化，其诊断异位妊娠的灵敏度、特异度等有何变化？问题5.以“真实性”作为确定血清孕酮正常参考值的依据合适吗？问题6.血清孕酮正常参考值应在何水平？为什么？问题7.若你认为本研究还存在不足之处，如何改进？【案例5】2,3-二磷酸甘油酸测定在冠心病诊断中的作用请认真阅读这篇诊断研究文献，应用临床流行病学原理与方法进行全面的分析与评价，指出其优点、缺点（

31、局限性）；若该文献存在缺点（局限性），为更好地实现作者的研究目的，确保其研究结论的真实性、可靠性并有临床意义，请对现有研究设计有针对性地提出明确的建设性改进意见。【标题】2,3-二磷酸甘油酸测定在冠心病诊断中的作用摘编自中华医学杂志，1994，74（1）【研究目的】探讨2,3-二磷酸甘油酸测定在冠心病诊断中的意义，以及在脑血康治疗疗效判定中的作用。【对象与方法】1对象 健康组：本院（中国中医药研究院西苑医院）健康供血员15名，男9名，女6名，年龄2443岁。冠心病组：冠心病心绞痛的住院与门诊患者29例，男26例，女3例，年龄4070岁。高血压性脑出血患者10例，男6例，女4例，年龄2579岁。

32、2方法 服用脑血康口服液，每日3次，每次1支（10ml），昏迷患者用鼻饲，4周为一个疗程。治疗前后分别测定患者的2,3-二磷酸甘油酸（DPG）含量。2,3-DPG含量测定参照Sigma公司说明书操作。【结果】1冠心病组和健康组2,3-DPG含量 健康组为1.90±0.05mol/ml，冠心病组为2.20±0.07mol/ml，显著高于健康组（P<0.01）。2高血压性脑出血患者脑血康治疗前后2,3-DPG含量变化 脑血康治疗前患者2,3-DPG含量为3.06±0.25mol/ml，治疗后明显降低为2.05±0.20mol/ml，两组比较差异非常显著

33、（P<0.01）。3高血压性脑出血患者脑血康治疗前后2,3-DPG含量与健康组比较 经过脑血康治疗后，高血压性脑出血患者2,3-DPG含量为2.05±0.20mol/ml，与健康组1.90±0.05mol/ml十分接近。说明经过脑血康治疗后患者的2,3-DPG含量明显降低。经过脑血康治疗后，高血压性脑出血患者2,3-DPG含量范围为0.602.92mol/ml，与健康组2,3-DPG含量范围1.562.34mol/ml接近，与正常值1.602.60mol/ml比较一致。进一步证实经过脑血康治疗的患者2,3-DPG含量显著下降，恢复到正常范围。【讨论】2,3-DPG是红

34、细胞内糖酵解支路的产物。游离的2,3-DPG浓度影响血红蛋白和氧的亲合力，红细胞中的2,3-DPG浓度越高，血液流经组织时释放的氧量越多。在贫血和缺氧等条件下，2,3-DPG含量增高是机体重要的代偿机制之一。【结论】2,3-二磷酸甘油酸可作为冠心病的诊断指标，而且还可以在高血压性脑出血患者脑血康治疗中作为疗效判定指标。讨论课三 临床疗效分析与评价 【目的】熟悉临床试验的研究设计，掌握临床试验的三大要素和四大原则，熟悉评价临床疗效研究的原则。 【时间】3学时【内容】【案例1】【标题】前列地尔注射液治疗腰椎管狭窄症42例疗效观察摘编自中华新医学 2001；2（9）【目的】探讨前列地尔注射液治疗腰椎

35、管狭窄症的疗效。【研究方法】1病例选择：于2000年39月在某医院选择82例腰椎管狭窄症患者。2治疗方法：实验组为42例腰椎管狭窄症患者，男26例，女16例，年龄3865岁。对照组为40例腰椎管狭窄症患者。实验组每日前列地尔注射液1ml加至生理盐水100ml静滴，不合并使用其他药物，连续用药2周；对照组单纯卧床休息2周。3疗效判定：观察患者用药前后的症状。【结果】根据各种症状改善程度不同分为明显改善、改善、轻度改善、无变化和恶化。治疗结果见表3.1，两组经2检验，间歇性跛行、下肢麻木、下肢痛改善率的差异有显著性意义（P<0.05）；腰痛改善率差异则无显著性意义（P>0.05）。毒副

36、反应方面，发现2例ALT升高，1例发生皮疹，停药后缓解。表3.1 实验组用药2周和对照组单纯休息2周后各种症状的变化n(%)明显改善改善轻度改善无变化恶化改善率（%）实验组对照组实验组对照组实验组对照组实验组对照组实验组对照组实验组对照组间歇性跛行14(33)3(7.5)16(38)5(12.5)8(19)10(25)4(10)22(55)009045下肢麻木1(2)013(31)2(5)6(14)6(15)22(52)32(80)004825下肢痛4(10)1(2.5)10(24)3(7.5)12(29)4(10)16(38)32(80)006225腰痛2(5)2(5)4(10)4(10)7

37、(17)6(15)27(64)28(70)2(5)03130患者主诉12(29)13(31)9(21)7(17)1(2)81【结论】前列地尔注射液治疗腰椎管狭窄症有一定疗效，可用于不适于手术的患者或作为手术治疗的辅助手段。问题1.本研究所选择的研究对象来源是否详细介绍？有明确的诊断准吗？问题2.本研究中是否采用随机分组？实验组与对照组的可比性如何？问题3.有无采取盲法实施？问题4.对治疗方法是否作了详细介绍？问题5.所选择的疗效评价指标合适吗？问题6.有没有全面报道了临床上所有有关结果？问题7.作者在下结论时是否包括所有研究对象？其结论存在哪些不妥之处？【案例2】【标题】哌拉西林/三唑巴坦治疗

38、老年免疫损害宿主合并院内获得性肺炎摘编自中华医院感染学杂志 2002；12（6）【目的】观察哌拉西林/三唑巴坦对照头孢哌酮/舒巴坦治疗老年免疫损害宿主合并院内获得性肺炎的疗效。【研究方法】 1病例选择：参照1990年院内获得性支气管-肺感染试行诊断标准，选择56例老年ICH合并获得性肺炎住院患者。分为实验组（哌拉西林/三唑巴坦）、对照组（头孢哌酮/舒巴坦）各30例和26例。实验组男16例，女14例，平均年龄62±7岁，对照组男14例，女12例，平均年龄64±9岁，两组基础病构成基本相同。2治疗方法：实验组应用哌拉西林/三唑巴坦，每日10.018.0g分23次静滴，疗程101

39、4天。对照组应用头孢哌酮/舒巴坦每日4.06.0g分2次静滴，疗程1014天。两组患者均辅以祛痰剂，此外原基础病需用糖皮质激素或免疫抑制治疗者尽量停用或减量。3疗效判定标准：痊愈指临床症状、体征消失，胸片病灶全部吸收，痰培养阴性；显效指指病情明显好转，胸片浸润病变基本吸收，痰培养阴性；有效指病情有所好转但不明显，痰培养阳性；无效指治疗3天以上达不到以上最低标准。【结果】治疗结果见表3.2，两组有效率、除菌率经2检验，差异均无显著性意义（P>0.05）。毒副反应方面，发现1例肝功能轻度损害（加用保肝药未影响治疗），1例发生皮疹，停药后消失。表3.2 两组有效率与除菌率（%）组别总例数治愈显

40、效有效无效总有效率痰培养细菌（株）转阴除菌率实验组301691483.3262180.8对照组261472380.8221881.8【结论】哌拉西林/三唑巴坦是治疗老年ICH合并获得性肺炎的良效药物，安全、低毒、高效、抗菌谱广，患者耐受性好。问题1.本研究所选择的研究对象来源是否详细介绍？有无明确的诊断准？问题2.本研究中是否采用随机分组？实验组与对照组的可比性如何？问题3.有无采取盲法实施？问题4.对治疗方法是否作了详细介绍？问题5.所选择的疗效评价指标合适吗？问题6.有没有全面报道了临床上所有有关结果？问题7.作者所下结论存在哪些不妥之处？【案例3】【标题】缬沙坦与吲达帕胺治疗原发性高血压

41、的对比研究摘编自中国循环杂志，2002；7（2）【目的】评价缬沙坦的降压疗效。【研究方法】1研究对象：按照WHO/国际高血压学会1999年高血压诊断标准收缩压140mmHg和舒张压90mmHg，选择2000年5月至12月就诊于某综合性三甲医院的原发性高血压（1级、2级门诊病人83例，排除糖尿病、急性心肌梗塞、慢性肝肾功能不全者。随机分为缬沙坦组与吲达帕胺组，剔除不遵医嘱及因副作用而终止观察者，完成整个实验者共73例。缬沙坦组40例，男29例，女11例，平均年龄55.42±10.67岁，吲达帕胺组33例，男24例，女9例，平均年龄53.35±11.87岁。两组病人年龄、性别、

42、体重、心率及高血压分级均无显著性差别。2研究方法：采用随机、单盲（对研究对象设盲）、平行对照设计，所有受试者停用降压药2周以上或从未用药。用药前及用药后每2周由固定医生于上午8:0010:00测定患者血压，受试者坐位休息15分钟，使用标准水银柱血压计测量右臂坐位血压，每次测3遍，取其平均值。缬沙坦组给予缬沙坦（北京诺华制药厂）80mg，1次/日，吲达帕胺组给予吲达帕胺（天津力生制药厂）2.5mg，1次/日，连续服药观察8周。3疗效判定标准：参照卫生部规定的新药临床研究指导原则（草案），显效指舒张压下降10mmHg，并降压至正常或下降20mmHg；有效指舒张压下降<10mmHg，但降压至正

43、常，或下降1019mmHg，或收缩压下降>30mmHg；无效指未达到以上标准。【结果】治疗结果见表3.3，两组有效率经2检验，差异无显著性意义（P>0.05）。表3.3 两组有效率比较（%）组别总例数显效有效无效总有效率缬沙坦组405221367.5吲达帕胺组334181166.7【结论】缬沙坦具有确切而缓和的降压作用。问题1.本研究所选择的研究对象来源是否详细介绍？有无明确的诊断准？问题2.本研究中是否采用随机分组？实验组与对照组的可比性如何？问题3.有无采取盲法实施？问题4.对治疗方法是否作了详细介绍？问题5.所选择的疗效评价指标合适吗？问题6.有没有全面报道了临床上所有有关结

44、果？问题7.作者在下结论时是否包括所有研究对象？其结论存在哪些不足之处？【案例4】 请认真阅读这篇疗效研究文献，应用临床流行病学原理与方法进行全面的分析与评价，指出其优点、缺点（局限性）；若该文献存在缺点（局限性），为更好地实现作者的研究目的，确保其研究结论的真实性、可靠性并有临床意义，请对现有研究设计有针对性地提出明确的建设性改进意见。【标题】三九胃泰治疗急性肠炎26例临床观察 江西医学院学报,1997,37(2)【研究目的】探讨三九胃泰治疗急性肠炎的疗效。急性肠炎是夏秋季常见的肠道疾病。本所采用三九胃泰治疗26例急性肠炎患者，取得满意效果，现报道如下。【材料与方法】l.一般资料：患者男16

45、例，女10例，年龄18岁83岁，发病症状与体征：发热12例，腹痛腹泻26例，呕吐1例。口渴26例，尿少24例，唇干23例，皮肤弹性差和眼窝凹陷24例。大便次数和性质：每日36次者13例，61O次者9例，11次以上者4例，主要是黄色水样便，少量粘液便及稀糊状便。实验室检查：全部作血常规，大便常规，其中血白细胞计数增高者6例，中性粒细胞升高者4例。大便镜检有少量粘液3例，少量白细胞2例，少量红细胞2例。诊断标准：根据金盾出版社1991年出版的“新编诊疗常规”中的有关规定。2.治疗：治疗方法：患者均服用三九胃泰，每天3次，每次1包首次加倍。用时酌减食量饮食不当引起者可暂时禁食脱水者应根据脱水性质和程

46、度给予静脉补液和电解质，纠正酸碱失衡，防止休克。个别对症处理。疗效标准：(1)痊愈：3d内大便次数、性质检查恢复正常。(2)好转：3d内大便次数明显减少，性质好转。(3)无效：3d内大便次数无减少，性质无改善。【结果】痊愈24例(92.31%)，好转2例(7.69%)，总有效率为100%。本组病例使用三九胃泰治疗未发现任何副作用。【讨论】急性肠炎是由不同病因引起的综合征，属祖国医学“吐泻”、“热霍乱”等范畴，目前尚无特殊治疗。本所采用深圳南方制药厂生产的三九胃泰口服及配合减少饮食等治疗取得满意疗效，痊愈率达92.3%，总有效率达100%。三九胃泰的主要治疗机制可能与下面几点因素有关：(1)具有

47、吸附胃蛋白酶并抑制其活性，从而起保护胃粘膜作用。(2)调节胃肠功能，解痉止痛、止呕作用。(3)具有广谱抗菌作用对伤寒杆菌、痢疾杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌及部分霉菌均具有抑制作用。(4)能促进血液凝固，起到止血作用。(5)改善微循环，促进核蛋白和RNA的合成代谢，从而起促进组织修复和免疫调节作用。【结论】三九胃泰治疗急性肠炎疗效好，疗程短，是无任何毒副作用的药物。讨论课四 疾病预后分析与评价【目的】掌握预后评价常用指标的正确应用，熟悉预后研究方法、注意事项，以及评价预后研究的原则。【时间】3学时【内容】【案例1】预后评价常用指标的实际应用。问题1.评价胃癌、食管癌、乳腺癌的预后应采用什么

48、指标？为什么？问题2.评价流行性感冒、急性伤寒、轮状病毒腹泻的预后应采用什么指标？为什么？问题3.评价狂犬病、艾兹病的预后应采用什么指标？为什么？问题4.评价肩周炎、慢性肾小球肾炎、慢性结肠炎的预后应采用什么指标？为什么？问题5.评价心肌梗塞的预后应采用什么指标？为什么？问题6.评价脑卒中的预后应采用什么指标？为什么？【案例2】某学者为探讨新药对白血病预后的影响，将42例白血病病人随机分为实验组、对照各21人，前者采用新药治疗，后着采用经典方法治疗。随访23个月获得以下资料。表4.1 实验组病人的寿命表随访时间(i)期内死亡人数(di)期内观察人数(Li)期内死亡概率(qi)期内生存概率(pi

49、)累积生存概率(p(i+1)00210111021011202101130210114021011502101163210.14290.85710.857171180.05560.94440.80958017010.80959017010.8095101170.05880.94120.761911016010.761912016010.7619131160.06250.93750.714314015010.714315015010.7143161150.06670.93330.666717014010.666718014010.666719014010.666720014010.6667210

50、14010.6667221140.07140.92860.6190231130.07690.92310.5714表4.2 对照组病人随访结果随访时间（月）01234567891011121314151617181920212223期内死亡人数022122004002200101000011问题1.请计算对照组病人不同时期的生存率？两个生存率的比较常用对数等级检验（Log-rank检验）。；=（），=（），其中、分别为实验组和对照组的实际死亡数；、分别为实验组和对照组的预期死亡数；、分别为实验组和对照组的期内观察人数；为实验组和对照组的期内观察者合计数；为实验组和对照组的期内死亡者合计数。问题2

51、.实验组与对照组的生存率差别有无显著性意义？实验组是否减少死亡风险？【案例3】【标题】不同手术方式对期子宫内膜癌患者生存及复发的影响摘编自中华妇产科杂志 2002；37（2）【目的】探讨不同手术方式对期子宫内膜癌患者生存及复发的影响【研究方法】1研究对象：1986年6月至1996年8月在某综合性三甲医院接受手术治疗的手术病理分期按1988年国际妇产科联盟（FIGO）标准为期的子宫内膜癌患者共110例。患者年龄为3478岁，平均56.7岁，高发年龄为5070岁，共82例（74.5%）。绝经前患者22例（20.0%），绝经后患者88例（80.0%）。病理类型：子宫内膜样腺癌100例（90.9%）。

52、非子宫内膜样腺癌10例（9.1%），包括透明细胞癌6例、腺鳞癌3例、浆液性乳头状囊腺癌1例。病理分级：G1级60例（54.5%）,G2级37例（33.6%）,G3级13例（11.8%）.深层浸润22例（20.0%）。手术病理分期：a期26例（23.6%）b期62例(56.4%)c期22例（20.0%）。2研究方法：首先收集腹腔冲洗液找瘤细胞，并根据术前及术中情况选择不同手术方式。根据手术方式的不同将110例患者分为3组。行全子宫+双侧附件切除术者为A组（54例）；行广泛或次广泛性全子宫切除术者为B组（14例）；行全子宫+双侧附件切除（或行广泛或次广泛性全子宫切除）+盆腔淋巴结清扫术者为C组（4

53、2例）；术前对临床判断存在病理类型为子宫内膜样腺癌、病理分级为G3级或深层浸润等高危因素的患者先行术前辅助治疗12个疗程。对术后病理检查提示存在高危因素的患者进行术后辅助治。随访时间1185个月，平均48.5个月。【结果】1高危因素、术前和术后辅助治疗情况见表4.3。表4.3 高危因素、术前和束后辅助治疗情况组别总例数高危因素术前辅助治疗术后辅助治疗例数百分比例数百分比例数百分比A组541222.211.91527.8B组14321.4321.4214.3C组421740.51023.82150.0值4.2711.358.07P值>0.1<0.005<0.052生存率：用寿命表法统计3组患者的15年生存率，A组、B组、C组5年生存率分别为89.5%、90.5%、95.1%,差异无显著性意义（P>0.05，见表4.4）。5年生存曲线（编者略）。表4.4 三组患者的15年生存率比较组别1年2年3年4年5年A组95.895.892.989.589.5B组100.0100.090.590.590.5C组100.0100.095.195.