急性重症心肌炎课件

1、急性重症心肌炎1急性急性(jxng)(jxng)重症心肌炎的护理重症心肌炎的护理 心内四心内四科科(s k)(s k)马小燕马小燕 第一页，共三十九页。急性重症心肌炎2 心肌炎可分为：心肌炎可分为： 感染性感染性（由细菌、（由细菌、病毒病毒、螺旋体、螺旋体 原虫等感染所致）。原虫等感染所致）。 非感染性非感染性（过敏、变态反应及理化因素（过敏、变态反应及理化因素 或药物如阿霉素所致的心肌炎等）或药物如阿霉素所致的心肌炎等） 近年来近年来病毒性心肌炎病毒性心肌炎发病率逐年增多。不发病率逐年增多。不 但能引起但能引起急性急性(jxng)(jxng)心功能不全心功能不全, ,而且有可能慢而且有可能慢

2、 性演变成性演变成扩张性心肌病扩张性心肌病。 第二页，共三十九页。急性重症心肌炎3 定义定义(dngy)(dngy) 病毒性心肌炎病毒性心肌炎（viral myocarditisviral myocarditis）是指）是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特异间非特异间性性炎症为主要病变炎症为主要病变(bngbin)(bngbin)的心肌炎。的心肌炎。v包括：无症状的心肌局灶性炎症包括：无症状的心肌局灶性炎症, , 心肌弥漫性炎症所致的心肌弥漫性炎症所致的重症心肌炎。重症心肌炎。第三页，共三十九页。急性重症心肌炎4急性重症心肌炎急性重症心肌炎是一种危及生命的感染性

3、是一种危及生命的感染性 疾病，常表现为猝死疾病，常表现为猝死(c s)(c s)、心律失常、心源性、心律失常、心源性 休克、心力衰竭、心包炎等，可累及脑、休克、心力衰竭、心包炎等，可累及脑、 肾、肝等脏器，急性期死亡率较高（肾、肝等脏器，急性期死亡率较高（70%-70%-80%80%），其发生与急性广泛性严重心肌损伤有关，），其发生与急性广泛性严重心肌损伤有关，甚至引起全心脏壁通透性坏死。甚至引起全心脏壁通透性坏死。 因病情凶险、预后差，亦有人称之为因病情凶险、预后差，亦有人称之为暴发性暴发性心肌炎。心肌炎。 第四页，共三十九页。急性重症心肌炎病因病因(bngyn)(bngyn)及发病机制及发

4、病机制嗜心肌性病毒（嗜心肌性病毒（3030余种）：余种）：柯萨奇柯萨奇B B组病毒组病毒30-50% 、孤儿、孤儿病毒、脊髓灰质病毒、脊髓灰质炎病毒等。炎病毒等。患者感染病毒后患者感染病毒后, ,不是不是100%100%均发病均发病, ,如遇合适的条件如遇合适的条件因子因子, ,则心肌炎易则心肌炎易发病。发病。v病毒直接作用病毒直接作用对心脏的损害对心脏的损害vT T细胞介导的免细胞介导的免疫作用：心肌损疫作用：心肌损害和微血管损伤害和微血管损伤（损伤心脏结构（损伤心脏结构和功能）和功能）第五页，共三十九页。急性重症心肌炎q急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征急慢性心功不全、心源性休克或心脑

5、综合征q心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有表现之一）心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有表现之一）q心电图改变：心电图改变： 以以R R波为主的波为主的2 2个或个或2 2个以上主要导联（个以上主要导联（I I、IIII、aVFaVF、V5V5）的的ST-TST-T改变持续改变持续4 4天以上伴动态变化；出现窦房传导天以上伴动态变化；出现窦房传导(chundo)阻滞、阻滞、AVBAVB、完全性右或左束支阻滞、呈联律、多形、多源、成对或并行性早搏、非房完全性右或左束支阻滞、呈联律、多形、多源、成对或并行性早搏、非房室结及房室折返引起的异位心动过速、低电压（新生儿除外）及异常室结及房室折返引起的异位

6、心动过速、低电压（新生儿除外）及异常Q Q波。波。qCK-MBCK-MB升高或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白T T或肌钙蛋白或肌钙蛋白I I阳性。阳性。第六页，共三十九页。急性重症心肌炎q确诊指标：确诊指标： 自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查液检查(jinch)(jinch)，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起：，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起：分离到病毒、用病毒核酸探针查到病毒核酸、特异性病毒抗分离到病毒、用病毒核酸探针查到病毒核酸、特异性病毒抗体阳性。体阳性。第七页，共三十九页。急性重症心肌炎q 参考依据参考依据: 有以

7、下之一者结合临床表现可考虑心肌炎有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起：系病毒引起： 自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4 4倍倍以上以上(yshng)；病程早期患儿血中特异性病程早期患儿血中特异性IgMIgM抗体阳性；抗体阳性；用病毒核酸探针自患儿血液中查到病毒核酸。用病毒核酸探针自患儿血液中查到病毒核酸。 第八页，共三十九页。急性重症心肌炎v 急性期：急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显且多变，一新发病，症状及检查阳性发现明显且多变，一般病程在半年

8、之内；般病程在半年之内；v迁延期：迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上；，病程多在半年以上；v慢性期：慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭进行性心脏增大，反复心力衰竭(xn l shui (xn l shui ji)ji)或心律失常，病情时轻时重，病程在或心律失常，病情时轻时重，病程在1 1年以上年以上 第九页，共三十九页。急性重症心肌炎 轻型轻型(qn xn) 中型中型 重型重型第十页，共三十九页。急性重症心肌炎g 病理病理 镜下要找几个视野方能发现病灶，心肌间质的炎细胞浸镜下要找几个视野方能发现病灶，心肌间质的炎细胞浸润，且

9、内膜下心肌病变较心肌中带和外带重，心肌纤维变性坏死少见润，且内膜下心肌病变较心肌中带和外带重，心肌纤维变性坏死少见。g 症状症状 以乏力为主，其次有多汗、苍白、心悸、气短、胸闷、头晕以乏力为主，其次有多汗、苍白、心悸、气短、胸闷、头晕、精神食欲不振等。、精神食欲不振等。g 体征体征 面苍、口周青、心尖部面苍、口周青、心尖部S1S1低钝或减弱（为心肌收缩低钝或减弱（为心肌收缩(shu su)(shu su)力力减低的重要征象）、心脏无明显增大，可闻及轻度柔和吹风样减低的重要征象）、心脏无明显增大，可闻及轻度柔和吹风样SMSM，有时有期有时有期前收缩；或有心动过速，顽固的心动过速经药物治疗难以奏效

10、者为诊断心肌前收缩；或有心动过速，顽固的心动过速经药物治疗难以奏效者为诊断心肌炎有价值的指征。炎有价值的指征。 第十一页，共三十九页。急性重症心肌炎 病理病理 多数呈灶性心肌炎，心肌间质炎细胞浸润，内膜下心肌病变较多数呈灶性心肌炎，心肌间质炎细胞浸润，内膜下心肌病变较心肌中带和外带重，可见心肌纤维变性心肌中带和外带重，可见心肌纤维变性(binxng)(binxng)坏死。坏死。 症状症状 起病急，乏力突出，年长儿常诉心前区痛，可伴恶心起病急，乏力突出，年长儿常诉心前区痛，可伴恶心、呕吐，多数有充血性心衰。、呕吐，多数有充血性心衰。 体征体征 心率快或慢，或心律不齐；烦躁、口周青、手足凉心率快或

11、慢，或心律不齐；烦躁、口周青、手足凉、出冷汗；心脏可稍大，心音钝、心尖部吹风样收缩期杂音，可有、出冷汗；心脏可稍大，心音钝、心尖部吹风样收缩期杂音，可有奔马律和奔马律和/ /或各种心律失常；血压低、脉压差低、肝增大，肺部可有或各种心律失常；血压低、脉压差低、肝增大，肺部可有罗音罗音 。第十二页，共三十九页。急性重症心肌炎 病理病理 病变广泛而严重，多呈弥漫性心肌炎，心肌纤维变性病变广泛而严重，多呈弥漫性心肌炎，心肌纤维变性(binxng)坏死。坏死。 症状症状 呈爆发型，起病呈爆发型，起病12日内出现心功能不全或突发心源性休克。日内出现心功能不全或突发心源性休克。极度乏力、头晕、烦躁、呕吐、心

12、前区痛或压迫感，有的呼吸困难、大汗极度乏力、头晕、烦躁、呕吐、心前区痛或压迫感，有的呼吸困难、大汗淋漓、皮肤湿冷；小婴儿则拒食、阵阵烦躁、软弱无力、手足凉、呼吸困淋漓、皮肤湿冷；小婴儿则拒食、阵阵烦躁、软弱无力、手足凉、呼吸困难。难。 体征体征 面苍、唇绀、四肢凉、指趾发绀、脉弱或摸不到、血压低或测不出；心音面苍、唇绀、四肢凉、指趾发绀、脉弱或摸不到、血压低或测不出；心音钝、心尖部钝、心尖部S1几乎听不到，可出现几乎听不到，可出现SM、奔马律、心动过速或过缓、或严重心律失奔马律、心动过速或过缓、或严重心律失常；肺部有罗音，肝常迅速增大，可出现急性左心衰、肺水肿常；肺部有罗音，肝常迅速增大，可出

13、现急性左心衰、肺水肿 。第十三页，共三十九页。急性重症心肌炎14分型分型v猝死型（爆发型）猝死型（爆发型） v心源性休克心源性休克(xik)(xik)型型 v急性心力衰竭型急性心力衰竭型 v反复阿斯发作型反复阿斯发作型第十四页，共三十九页。急性重症心肌炎15v1 1、病毒感染症状：约半数病人发病前、病毒感染症状：约半数病人发病前1-31-3周出现周出现感冒症状或消化道症状。感冒症状或消化道症状。v病毒性心肌炎病人病毒性心肌炎病人可见与发热程度不平行的心动可见与发热程度不平行的心动过速，过速，各种各种( zhn)( zhn)心律失常、心功能障碍，甚至室心律失常、心功能障碍，甚至室颤、猝死等。颤、

14、猝死等。第十五页，共三十九页。急性重症心肌炎猝死猝死(c s)型（爆发型）型（爆发型） 多在起病后多在起病后2424h h内突然出现意识丧失而死亡，多在未得到明确诊断前内突然出现意识丧失而死亡，多在未得到明确诊断前死亡，死亡，有的患者全身感染症状不明显，常在活动有的患者全身感染症状不明显，常在活动(hu dng)时突然发时突然发生猝死生猝死。 小于小于1 1岁者临床多诊断为婴儿猝死综合症，大于岁者临床多诊断为婴儿猝死综合症，大于1 1岁者诊断为心脏性猝岁者诊断为心脏性猝死，而诊为死，而诊为VMVM者均为死后的病理诊断。者均为死后的病理诊断。 病理病理 为弥漫性心肌炎改变，或广泛的心肌坏死，或心

15、肌传导系统的为弥漫性心肌炎改变，或广泛的心肌坏死，或心肌传导系统的充血水肿而心肌纤维和间质无明显改变，有些甚至传导系统仅有轻度的充血水肿而心肌纤维和间质无明显改变，有些甚至传导系统仅有轻度的充血水肿。充血水肿。 第十六页，共三十九页。急性重症心肌炎 休克：休克： 躁动不安，心动过速或过缓，脉搏弱而无力，面色苍白，肢躁动不安，心动过速或过缓，脉搏弱而无力，面色苍白，肢体湿冷，发花，四肢及指端轻度发绀体湿冷，发花，四肢及指端轻度发绀(fgn)。 严重者病情可迅速发展，神志由清醒而淡漠甚至处于昏迷状态，严重者病情可迅速发展，神志由清醒而淡漠甚至处于昏迷状态，面色仓灰，呼吸急促，血压下降明显，烦渴，少

16、尿甚至无尿，晚期面色仓灰，呼吸急促，血压下降明显，烦渴，少尿甚至无尿，晚期常伴发常伴发DICDIC。 该型的突出表现为血压的明显下降。该型的突出表现为血压的明显下降。 第十七页，共三十九页。急性重症心肌炎该类型在重症心肌炎中较常见。该类型在重症心肌炎中较常见。突出的表现为心脏扩大。突出的表现为心脏扩大。心脏功能减退心脏功能减退 心率心率(xn l)(xn l)增快、心脏增大、奔马律等增快、心脏增大、奔马律等肺循环淤血肺循环淤血 呼吸急促、呛咳、阵发性呼困、肺水肿等呼吸急促、呛咳、阵发性呼困、肺水肿等体循环淤血体循环淤血 肝进行性肿大伴压痛等肝进行性肿大伴压痛等 第十八页，共三十九页。急性重症心

17、肌炎 突出表现突出表现(bioxin)(bioxin)为阿斯发作，表现为阿斯发作，表现(bioxin)(bioxin)为急起而短暂为急起而短暂的意识丧失，晕厥，并伴抽搐、面苍、紫绀等。多为严的意识丧失，晕厥，并伴抽搐、面苍、紫绀等。多为严重心律失常引起，其常见类型有：重心律失常引起，其常见类型有：缓慢型心律失常缓慢型心律失常 包括窦房传导阻滞（包括窦房传导阻滞（IIIIII度窦房传导阻滞度窦房传导阻滞、窦性静止等）、窦性静止等）AVBAVB（IIII度度IIII型型AVBAVB、高度高度AVBAVB、IIIIII度度AVBAVB）、束支传导阻滞（三束支传导阻滞）。束支传导阻滞（三束支传导阻滞）

18、。A.A. 快速性心律失常快速性心律失常 SVTSVT、PVSTPVST、室颤、室扑、房颤、房扑等。室颤、室扑、房颤、房扑等。第十九页，共三十九页。急性重症心肌炎v猝死型猝死型 生前很难作出诊断，但部分病例病常前有过生前很难作出诊断，但部分病例病常前有过度劳累的病史，有些尚有上感或消化道感染的病史，度劳累的病史，有些尚有上感或消化道感染的病史，有些患儿可出现某些神经精神方面的改变有些患儿可出现某些神经精神方面的改变(gibin)，部分，部分患儿心脏骤停前有烦躁不安、恐惧、心悸、凝视等先患儿心脏骤停前有烦躁不安、恐惧、心悸、凝视等先兆症状，要注意识别。兆症状，要注意识别。 第二十页，共三十九页。

19、急性重症心肌炎v心源性休克型心源性休克型 神志的明显变化神志的明显变化肛指（趾）温差大于肛指（趾）温差大于6 6度度 休克早期的指征休克早期的指征皮肤湿冷皮肤湿冷脉搏细弱，心率增快是休克的最早表现之一脉搏细弱，心率增快是休克的最早表现之一收缩压正常或下降伴脉压差缩小，一般小于收缩压正常或下降伴脉压差缩小，一般小于2.662.66kPakPa（20mmHg20mmHg）肺水肿出现肺水肿出现尿量下降尿量下降PaOPaO2 2小于小于8.08.0kPakPa（60mmHg60mmHg），），或或SatOSatO2 2小于小于90%90%A.A.反复血气分析发现难以反复血气分析发现难以(nny)(nn

20、y)纠正的严重酸中毒纠正的严重酸中毒 第二十一页，共三十九页。急性重症心肌炎v严重心衰型严重心衰型 识别较为容易识别较为容易v阿斯发作型阿斯发作型 识别最关键的是要想到可能为心律识别最关键的是要想到可能为心律失常的发生，不要和癫痫失常的发生，不要和癫痫(dinxin)(dinxin)混淆而贻误病情；混淆而贻误病情；若能想到心源性因素仔细听诊、及时做心电图检查若能想到心源性因素仔细听诊、及时做心电图检查或行心电监护则诊断即可明了或行心电监护则诊断即可明了 。第二十二页，共三十九页。急性重症心肌炎23v1 1、血液生化检查血液生化检查(jinch)(jinch)：血沉增快、血沉增快、C C反应蛋白

21、增反应蛋白增加、急性期或心肌炎活动加、急性期或心肌炎活动期心肌肌酸激酶（期心肌肌酸激酶（CK-CK-MBMB）、肌钙蛋白）、肌钙蛋白T T、肌钙、肌钙蛋白蛋白I I增高增高v2 2、病原学检查：血清柯、病原学检查：血清柯萨奇病毒萨奇病毒IgMIgM抗体滴度明抗体滴度明显增高，心内膜心肌活检显增高，心内膜心肌活检有助病原学检查有助病原学检查第二十三页，共三十九页。急性重症心肌炎24v3 3、X X线检查：有时心影扩大线检查：有时心影扩大v4 4、心电图：多有、心电图：多有STSTT T改变改变(gibin)(gibin)， R R波降低，波降低，病理性病理性Q Q波以及各种心律失常，特别是房室传

22、导波以及各种心律失常，特别是房室传导阻滞和室性早搏。阻滞和室性早搏。 （室性心律失常）（室性心律失常）第二十四页，共三十九页。急性重症心肌炎25v1.1.一般治疗一般治疗 以充分休息、对症治疗为主以充分休息、对症治疗为主 急性期卧床休息不少急性期卧床休息不少(b sho)(b sho)于于3 3个月，个月，6-96-9个月个月可考虑恢复部分或全部轻体力工作。可考虑恢复部分或全部轻体力工作。 如有心脏增大者，卧床休息应延长至心胸比率如有心脏增大者，卧床休息应延长至心胸比率接近正常后，再开始有计划地活动。接近正常后，再开始有计划地活动。 心力衰竭者应完全卧床心力衰竭者应完全卧床第二十五页，共三十九

23、页。急性重症心肌炎26v2.2.营养心肌营养心肌(xnj)(xnj)及抗氧化治疗及抗氧化治疗 在心肌炎的急性期采用自由基清除剂在心肌炎的急性期采用自由基清除剂, ,维生素维生素C(Vitc)C(Vitc)、辅酶、辅酶Q10Q10、VitEVitE等治等治疗。疗。v3.3.心律失常的治疗心律失常的治疗 心律失常者按心律失常类型选用药物。心律失常者按心律失常类型选用药物。 完全性房室传导阻滞者，可考虑使用完全性房室传导阻滞者，可考虑使用 临时起搏器。临时起搏器。 第二十六页，共三十九页。急性重症心肌炎27v4.4.抗病毒治疗抗病毒治疗v国外动物实验表明国外动物实验表明, ,在疾病早期在疾病早期,

24、,尤其是在感染尤其是在感染期和感染期和感染4 4天内天内, ,开始使用可有效的抑制病毒开始使用可有效的抑制病毒复制复制(fzh)(fzh), ,减轻心肌损伤减轻心肌损伤, ,但后期无效。但后期无效。 也可也可采用黄芪、牛磺酸、辅酶采用黄芪、牛磺酸、辅酶Q10Q10等中西医结合治等中西医结合治疗。疗。 现证明多种免疫调解剂治疗有效，如胸腺现证明多种免疫调解剂治疗有效，如胸腺 素、干扰素等。重症患者可使用激素治疗。素、干扰素等。重症患者可使用激素治疗。第二十七页，共三十九页。急性重症心肌炎28休息休息(xi xi)(xi xi)与活动与活动 急性期应绝对卧床急性期应绝对卧床(w chun)(w c

25、hun)（3 3个月）个月）恢复期可逐渐增加活动量（恢复期可逐渐增加活动量（6 6个月）个月）避免剧烈运动或重体力劳动、妊娠（避免剧烈运动或重体力劳动、妊娠（ 6 6个月至个月至1 1年内）年内）第二十八页，共三十九页。急性重症心肌炎29 病情病情(bngqng)(bngqng)危急期间，宜进清淡易消化流危急期间，宜进清淡易消化流质或半流质饮食质或半流质饮食，少量多餐少量多餐，病情稳定后可给病情稳定后可给予高蛋白、高维生素富于营养的食物予高蛋白、高维生素富于营养的食物，要注意要注意补充富含维生素补充富含维生素c c的食物的食物 。如：鱼、肉、蛋、。如：鱼、肉、蛋、牛奶等，多吃水果，如山楂、柑橘

26、、苹果、香牛奶等，多吃水果，如山楂、柑橘、苹果、香蕉、西红柿等。蕉、西红柿等。 第二十九页，共三十九页。急性重症心肌炎30病情观察病情观察 v密切观察密切观察(gunch)(gunch)并记录生命体征、尿量、意识、皮肤并记录生命体征、尿量、意识、皮肤 黏膜的颜色，如出现血压下降、心脏骤停、意黏膜的颜色，如出现血压下降、心脏骤停、意 识丧失、晕厥应立即报告医生予以处理。识丧失、晕厥应立即报告医生予以处理。 v观察有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张及水肿观察有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张及水肿 肺部湿罗音等肺部湿罗音等心功能不全的表现心功能不全的表现，准确记录，准确记录2424小时出小时出入量，入量，

27、注意电解质平衡注意电解质平衡。第三十页，共三十九页。急性重症心肌炎31病情观察病情观察 v严密心电监护，监测心率严密心电监护，监测心率(xn l)(xn l)、心律、血、心律、血 压、压、Sao2Sao2的变化，如出现室性心律失的变化，如出现室性心律失 常、常、窦性停搏、和房室传导阻滞，尤窦性停搏、和房室传导阻滞，尤 其是其是度度型型AVBAVB、度度AVBAVB， 立即报告医生，立即报告医生，并积极配合并积极配合 抢救。抢救。第三十一页，共三十九页。急性重症心肌炎32用药护理用药护理 v使用洋地黄者应注意观察使用洋地黄者应注意观察(gunch)(gunch)有无洋地有无洋地黄中的表现。黄中的

28、表现。v使用大剂量的维生素使用大剂量的维生素C C者应注意保护血管。者应注意保护血管。v使用糖皮质激素者，要严密观察血压、观使用糖皮质激素者，要严密观察血压、观察有无消化性溃疡及穿孔、出血等。察有无消化性溃疡及穿孔、出血等。第三十二页，共三十九页。急性重症心肌炎33排泄的护理排泄的护理 v由于长期卧床、进食少、体虚乏力等原因，由于长期卧床、进食少、体虚乏力等原因，易造成排便困难，可根据病情进行饮食指导、易造成排便困难，可根据病情进行饮食指导、按摩腹部按摩腹部(f b)(f b)，讲解用力排便的危害，必要，讲解用力排便的危害，必要时根据医嘱予以缓泻剂时根据医嘱予以缓泻剂。第三十三页，共三十九页。

29、急性重症心肌炎34心理护理心理护理 v焦虑不安型焦虑不安型 v恐惧型恐惧型 v无所谓型无所谓型 v悲观悲观(bigun)(bigun)抑郁型抑郁型 第三十四页，共三十九页。急性重症心肌炎35阿斯综合征的观察及急救阿斯综合征的观察及急救 v严密观察心电图变化及时发现心律失常，一旦发生，严密观察心电图变化及时发现心律失常，一旦发生，立即予以立即予以(yy)(yy)阿托品、异丙肾。阿托品、异丙肾。v床边紧急实施临时起搏器植入术。床边紧急实施临时起搏器植入术。v术后卧床休息，观察起搏器起搏与感知功能术后卧床休息，观察起搏器起搏与感知功能v术侧肢体制动，术侧肢体制动，7-257-25天后自身心率稳定，停止天后自身心率稳定，停止 使用起搏器。使用起搏器。第三十五页，共三十九页。急性重症心肌炎36心力衰竭的抢救及护理心力衰竭的抢救及护理 v急性左心衰时取半卧位或端坐位，高流量氧气吸入急性左心衰时取半卧位或端