外科护理查房

1、护理查房护理查房普外一普外一胃癌胃的结构u 胃大部分位于左季肋区，其上端与食管下端相连的部分叫贲门；下端与十二指肠相连接的部分叫幽门。胃分为胃底、胃体和胃窦部。胃的结构u胃与邻近器官有韧带相连，包括胃膈韧带、肝胃韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带。u胃壁分为粘膜层,粘膜下层，肌层和浆膜层。胃的生理功能n接受功能n储存功能n分泌功能n消化功能n运输及排空功能概 述u胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。u特点：三高（发病率高3070/10万、复发转移率高50%、死亡率高30/10万）；三低（早诊率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低50% ）

2、流行病学病 因环境因素 VS 遗传因素熏制食品、亚硝酸盐熏制食品、亚硝酸盐病理一）大体类型： 1.早期胃癌：病变仅限于粘膜和粘膜下层 (1) 隆起型 (2) 浅表型 (3) 凹陷型 2.进展期胃癌：又称中晚期胃癌，病变侵犯粘膜下层 (1)结节型 (2) 溃疡局限型 (3)弥漫浸润型二）组织学分型 腺癌(乳头状 管状 粘液和印戎细胞癌症) 腺鳞癌组织学上分类 鳞状细胞癌 未分化癌 未分化类癌三）好发部位：胃窦部（50%），其次是贲门，胃体部四）转移途径 1.直接蔓延 2.淋巴转移 (最主要的转移方式) 3.血行转移 4.腹腔种植治疗方式 胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断，内科治疗只能减轻症状和支

3、持治疗的 作用。一、手术治疗二、化学治疗三、放射治疗四、生物免疫治疗五、中医中药治疗六、支持对症治疗1.1.手术治疗：手术治疗：主要方法主要方法u根治性手术：整块切除受累胃部及相应的大网膜和根治性手术：整块切除受累胃部及相应的大网膜和区域淋巴结区域淋巴结u胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾在胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾在内）切除内）切除u姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术肠吻合等改道手术 a.a.毕氏（毕氏（BillrothBillroth）式残胃与十二指肠吻合式残胃与十二指肠吻合优点：术后胃肠道接近正

4、常解剖生理状态，减少优点：术后胃肠道接近正常解剖生理状态，减少胆汁胰液反流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症胆汁胰液反流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症b.b.毕氏（毕氏（BillrothBillroth）式胃切后，式胃切后， 十二指肠端关闭残胃与空肠吻合十二指肠端关闭残胃与空肠吻合优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合无张力，优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合无张力，术后溃疡复发率低术后溃疡复发率低 c.c.胃空肠胃空肠Roux-eu-YRoux-eu-Y吻合术：胃大部切除后关吻合术：胃大部切除后关闭十二指肠，在距十二指肠悬韧带闭十二指肠，在距十二指肠悬韧带10-1510-15cmcm处切处切断空肠，将残胃和

5、远端空肠吻合，距此吻合以断空肠，将残胃和远端空肠吻合，距此吻合以下下45-6045-60cmcm处将空肠与空肠近侧断端吻合。其优处将空肠与空肠近侧断端吻合。其优点能较好预防胆汁反流，但手术操作较复杂。点能较好预防胆汁反流，但手术操作较复杂。术前一般准备术前一般准备1.心理护理：安慰患者，增加对手术的信心。2.饮食指导：术前1日流质，术前12小时禁食、禁饮。3.营养状况较差者，应予以补充血浆或血，以提高 手术的耐受力。4.合并幽门梗阻时，洗胃，减轻水肿，利于吻合口 的愈合。5.术晨置胃管，防止呕吐、误吸，便于术中操作。 6.术前功能锻炼。术后一般护理术后一般护理1生命体症的观察。2体位安置：予以

6、半卧位，减轻疼痛，利于呼吸与 循环。3指导鼓励患者有效咳嗽排痰，预防肺部并发症的 发生。4做好胃肠减压护理，观察并记录引流液的色、质、 量。5正确记录24小时出入量，合理输液，避免水、电 解质的失衡。护理术后一般护理术后一般护理6饮食宣教：术后禁食35天，以369天原则进食，以易消化饮食稀饭为好 。7鼓励患者早期活动，预防肠粘连，减少并发症。8胃Ca患者术后化疗期间做好化疗宣教，发生不 良反应对症处理，同时应注意血象的变化。术后并发症u 1.术后早期并发症u 2.术后远期并发症术后早期并发症u 1.出血：腹腔出血、吻合口出血、切口出血u 2.吻合口瘘（早期瘘）u 3.切口裂开u 4.坠积性肺炎

7、、泌尿系感染u 5.胸腹腔积液、感染u 6.胃排空功能障碍u 7.炎症性肠病u 8.肠梗阻u 9.深静脉血栓、血栓脱落术后晚期并发症u 1.吻合口狭窄u 2.倾倒综合征u 3.贫血、营养不良u 4.反流性食管炎、反流性胃炎 术后术后24h内由内由胃胃管管中中引流出引流出100300ml暗红暗红或咖或咖啡样液体啡样液体，属术后正常现象。如术后不断吸出新鲜血液，属术后正常现象。如术后不断吸出新鲜血液，24小时仍未停止，则为术后出血。小时仍未停止，则为术后出血。 原因：原因：术后术后24小时以内的胃出血，多为术中止血不彻底；小时以内的胃出血，多为术中止血不彻底； 术后术后4-6天出血，多为属吻合口黏

8、膜坏死脱落；天出血，多为属吻合口黏膜坏死脱落； 术后术后10-20天出血，为吻合口缝线处感染，黏膜下脓天出血，为吻合口缝线处感染，黏膜下脓肿腐蚀血管所致。肿腐蚀血管所致。 治疗治疗：（非手术治疗为主）：（非手术治疗为主）应用止血应用止血药物、抗酸药物、抗酸药药物和输物和输注注新鲜血新鲜血等等非手术非手术治治疗疗，多数病人出血可停止，多数病人出血可停止。只有少数病人只有少数病人经上述处理出血不止时，需要再次手术止血经上述处理出血不止时，需要再次手术止血【术后并发症术后并发症】出血出血【术后并发症术后并发症】十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂 多发生多发生毕毕式式术后术后36d，表现为右上腹突发剧表

9、现为右上腹突发剧烈疼烈疼痛痛，局部局部明显压痛、明显压痛、反跳痛、反跳痛、腹肌紧张等急性腹膜炎症状腹肌紧张等急性腹膜炎症状。临床表现：临床表现：处理：处理： 应立即手术应立即手术行行十二指肠十二指肠残端缝合并在残端缝合并在十二指肠十二指肠腔腔内内置置T管减压管减压，再加，再加腹腔腹腔引流；并行空肠造口术以补充营养，或行胃肠外营养支引流；并行空肠造口术以补充营养，或行胃肠外营养支持治疗；遵医嘱持治疗；遵医嘱应用抗生素应用抗生素。【术后并发症术后并发症】胃肠吻合口破裂或瘘胃肠吻合口破裂或瘘 多发生在术后多发生在术后3 3d d。早期吻合口破裂。早期吻合口破裂可有明显的腹膜炎症状和体征，须立即可有明

10、显的腹膜炎症状和体征，须立即行手术处理；发生较晚者可形成局限性行手术处理；发生较晚者可形成局限性脓肿或向外穿破而发生腹外瘘，应先行脓肿或向外穿破而发生腹外瘘，应先行禁食、胃肠减压、局部引流、肠外营养禁食、胃肠减压、局部引流、肠外营养和抗感染等综合措施，必要时行手术治和抗感染等综合措施，必要时行手术治疗。疗。【术后并发症术后并发症】胃排空障碍胃排空障碍 常发生在术后常发生在术后7 710d10d，多在拔除胃管后，多在拔除胃管后开始进食或进食数日内出现上腹饱胀、钝开始进食或进食数日内出现上腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁；痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁；X X线线稀钡检查可见胃膨胀、无

11、张力、胃肠吻合稀钡检查可见胃膨胀、无张力、胃肠吻合口通过欠佳。口通过欠佳。 处理包括禁食、胃肠减压，肠外营养支处理包括禁食、胃肠减压，肠外营养支持，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促持，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物，一般均能经非手术治愈。胃动力药物，一般均能经非手术治愈。【术后并发症术后并发症】术后梗阻术后梗阻输入段梗阻 典型症状是突然发生上腹部剧痛，频繁典型症状是突然发生上腹部剧痛，频繁呕吐，量少、不含胆汁，呕吐后症状不缓呕吐，量少、不含胆汁，呕吐后症状不缓解，上腹偏右有压痛，甚至可扪及包块。解，上腹偏右有压痛，甚至可扪及包块。紧急手术处理；慢性不完全性输入段梗阻紧急手术处理；慢

12、性不完全性输入段梗阻表现为进食后表现为进食后151530min30min左右，上腹阵发性左右，上腹阵发性胀痛，大量喷射状呕吐胆汁，不含食物，胀痛，大量喷射状呕吐胆汁，不含食物，呕吐后症状缓解，需尽早手术治疗。呕吐后症状缓解，需尽早手术治疗。【术后并发症术后并发症】术后梗阻术后梗阻吻合口梗阻 主要主要表现为进食后上腹饱胀表现为进食后上腹饱胀、呕吐呕吐，呕吐物为食物呕吐物为食物，不含胆汁不含胆汁。X X线检查可见线检查可见造影剂完全停留在胃内造影剂完全停留在胃内，须再次手术解须再次手术解除梗阻。除梗阻。【术后并发症术后并发症】术后梗阻术后梗阻输出段梗阻 多因粘连、大网膜水肿或坏死多因粘连、大网膜水

13、肿或坏死，或炎或炎性肿块压迫等所致性肿块压迫等所致；表现为上腹饱胀表现为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。若不能自行缓解呕吐食物和胆汁。若不能自行缓解，应应手术解除梗阻手术解除梗阻。【术后并发症术后并发症】倾倒综合征倾倒综合征早期早期:多发生在多发生在进食进食后后1030min内内，病人常感心悸、出，病人常感心悸、出 汗、全身无力、面色苍白，并伴有汗、全身无力、面色苍白，并伴有上腹饱胀不适上腹饱胀不适、恶恶 心呕吐、肠鸣频繁心呕吐、肠鸣频繁、腹痛、腹泻等症状；、腹痛、腹泻等症状；晚期晚期（又称低血糖综合征又称低血糖综合征）:多发生在多发生在餐后餐后24h，表现为，表现为 心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、

14、嗜睡心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，甚至，甚至虚脱虚脱， 消化道症状不明显消化道症状不明显，进食或进糖后即可缓解，进食或进糖后即可缓解。处理：处理：此类此类病人多数经调整饮食病人多数经调整饮食如采取低糖、高蛋如采取低糖、高蛋白饮食、少量多餐，进食时尽量少喝汤水，白饮食、少量多餐，进食时尽量少喝汤水，进进食食后平后平卧卧102min等，等，症状可减轻或消失。症状可减轻或消失。护理查房 简要病史u科室：外一u床号：11床u姓名：郑汝耕u性别：男u年龄：64岁u住院号：A31910u入院日期：13.12.18u入院诊断：贫血、胃溃疡（恶性可能）u 主诉：体检发现血色素减少2月u 现病史：患者2月

15、前在社区医院体检发现血色素减少，血常规示：Hb 79g/L , RBC 3.7*1012/L , Hct 27.8% , WBC 9.4*109/L , N 70.1% , PLT 351*109/L 。当时无明显呕吐、黑便，无头晕心悸，无胸闷、气促，无腹胀、腹痛，无腹泻、便秘，无粘液脓血便，无发热黄疸，无腰痛血尿。患者未予重视，亦未治疗。昨日患者至岳阳医院复查，查血常规示：Hb 55g/L , RBC 2.99*1012/L , Hct 20.2% , WBC 7.5*109/L , N 72.2% , PLT 385*109/L 。为求进一步治疗，明确贫血原因，来我院就诊。 病程中，患者食

16、欲好，睡眠可，大便规律，尿色、尿量正常，体重无明显减轻。u 药物过敏史：青霉素（+）实验室检查u12.19腹部超声：肝内回声改变，肝囊肿，肝囊壁毛糙，胆囊多发性结石。u12.27电子结肠镜检查：乙结肠息肉。u12.28盆腔磁共振3.0T增强检查：前列腺增大。u12.30腹部CT增强检查：肝多发囊肿；胆囊结石、胆囊炎。两肾囊肿可能，建议随访。胃窦区胃壁增厚，考虑癌症，请结合胃镜检查。u血常规检查：12.19 Hb 52g/L RBC 2.53*1012/L 12.28 Hb 84g/L RBC 3.10*1012/L u患者于12月27日由血液内科转入，14年1月2日在全麻下行胃癌根治术（毕II

17、），返回时予以胃肠减压，左右腹腔引流管接袋各一根，留置导尿畅。予以吸氧3L/min。右颈内深静脉接补液畅。床边监护应用。术前护理诊断u恐惧/焦虑-与环境改变、担心手术、预后有关u营养失调：体重减轻、贫血、低蛋白与摄入减 少、消化吸收不良、肿瘤消耗增加有关恐惧/焦虑-与环境改变、担心手术、预后有关营养失调：体重减轻、贫血、低蛋白与摄 入减少、消化吸收不良、肿瘤消耗增加有关 1.根据患者的饮食和生活习惯，合理定制食谱。给予高蛋白、 高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物。 2.遵医嘱予以输血，以提高病人手术耐受力，促进术后早日康复。 护理评价：患者的营养状况得到改善。12/28 Hb84g/

18、L RBC 3.1*1012/L。 术后u舒适度的改变：与术后疼痛及引流管放置有关。u营养失调低于机体需要量：与禁食、手术失血失液、贫血有关。u潜在并发症：出血u潜在并发症：吻合口瘘u潜在并发症：倾倒综合征舒适度的改变：与术后疼痛及引流管放置有关。1.分散注意力，如：听收音机，向同室病人讲开心事，必 要时用止痛剂。2.协助病人找出不影响引流的舒适体位，减轻疼痛。3.保持各引流管通畅，减少分泌物对伤口的刺激，及时更 换敷料而减轻疼痛。 护理评价：护理评价：患者于术后第2日拔除镇痛泵、停用床边监护。无不适主诉。1.6拔除导尿管，尿自解。1.15拔除左右腹腔引流管各一根，伤口敷料干洁，我腹痛主诉。

19、营养失调低于机体需要量：与禁食、手术失血失液、贫血有关。1.术后营养支持的护理 ）肠外营养支持（人血白蛋白等），监测24h出入水量。 ）早期肠内营养支持（百普力鼻饲）。 ）饮食护理：肠蠕动恢复后拔除胃管，拔胃管后当日可少量饮水或米汤；第二日进半量流质饮食，每次5080ml；第三日进全量流质，每次100150ml；若进食后无不适，第四日可进半流质饮食；第1014日可进软食。少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少食多餐，以后逐渐恢复正常饮食。2.监测红细胞、白细胞总数，血红蛋白、血清白蛋白水平;监测体重;监测血清电解质。护理评价：患者于1.11进流质，1.14拔除胃肠减压可进半流。1.14查血

20、：Hb 96g/L RBC 3.15*1012/L 白蛋白32.2g/L 较之前有所提高。潜在并发症：出血 1.保持负压引流（胃管及腹腔引流管）持续通畅，术后24-48H内尤其要注意引流液的色、质、量，如短时间（1-2H）内引出鲜红色液体100-200ML，并伴有生命体征变化（血压降低、心率加快，面色苍白），提示有活动性出血可能，应及时报告医师处理。 2.密切观察生命体征变化，测BP、P、R每1 小时1次至平稳，注意腹部伤口情况，有无较多血性渗出，注意腹部体征及胃肠道反应如恶心、呕吐、腹部膨隆等。 3.保持合适的体位，尽量减少搬动病人。 4.根据病情需要给予止血药。 护理评价：护理评价：患者无

21、出血。 潜在并发症：吻合口瘘 1.保持负压流持续通畅，观察腹腔引流液色、质、 量，开放流质及半流质饮食后尤其要注意患者腹部体征及引流液色、质、量，若术后3-6天出现上腹疼痛、发烧、脉搏增快，以及腹腔引流液呈消化液样，常提示有漏的可能。 2.如发现吻合口漏，应及时报告医生。 3.遵医嘱给予禁食、静脉输液，维持水、电解质、酸碱平衡，准确记录24h出入量。 4.给予肠内营养支持。 5.局部皮肤护理：注意保持瘘口周围皮肤清洁、干燥。 6.遵医嘱给予有效的抗生素控制感染。 护理评价：患者没有出现吻合口漏。 潜在并发症：倾倒综合征 1.向病人解释术后并发症的产生原因。 2.告诉病人诱发的因素是由于进食甜的流质或食物，在进食后10-20分钟发生， 一般进食后平卧1