一例心肌梗塞患者的病例讨论12.26-优秀课件

1、一例急性心肌梗死患者的病例(bngl)讨论 第一页，共四十二页。一例心肌梗塞患者的病例讨论12.26-优秀 目 录病例(bngl)介绍治疗(zhlio)及判断心肌梗死(xn j n s)简介溶栓后PCI第二页，共四十二页。一例心肌梗塞患者的病例讨论12.26-优秀 Part 1 病例病例(bngl)介绍介绍第三页，共四十二页。一例心肌梗塞患者的病例讨论12.26-优秀 病历病历(bngl)(bngl)资料资料 姓名:性别：男年龄：46岁身高：162cm体重：62kg体重指数：23.6入院时间：2012.11.6出院时间：2012.11.15住院天数：9天主诉：反复阵发性胸闷1个月，加重6小时。

2、现病史：患者1个多月前无明显诱因开始出现反复前胸及上腹部闷痛。闷痛在运动状态下出现，每次持续时间在几分钟至十几分钟，同时伴有肩背部疼痛及咽喉部不适，周身乏力、大汗及头晕不适，休息后可逐渐缓解。在当地医院给予检查（具体情况不详）并治疗，未见明显缓解。入院前6小时患者在休息状态下再次出现上述症状，疼痛程度较前加重，持续不缓解，伴有恶心、心悸。现急诊就诊我院行心肌酶学检查示：心肌酶(2014-11-06):谷草转氨酶66IU/L，乳酸脱氢酶261IU/L，肌酸激酶609IU/L，肌酸激酶同工酶75 U/L，-羟丁酸脱氢酶294U/L。肌钙蛋白(2014-11-05):血清肌钙蛋白 13.46ng/m

3、l。心电图如下图。以“急性心肌梗死”收住入院。第四页，共四十二页。一例心肌梗塞患者的病例讨论12.26-优秀心电图：第五页，共四十二页。一例心肌梗塞患者的病例讨论12.26-优秀 病历病历(bngl)(bngl)资料资料 既往病史既往未行身体健康检查身体健康情况不详；否认糖尿病，高血压病等病史。 个人史生活规律，无烟酒嗜好。药物过敏史青霉素家族史否认第六页，共四十二页。一例心肌梗塞患者的病例讨论12.26-优秀 病历病历(bngl)(bngl)资料资料入院查体：入院查体：T：36.0；P：63次/分；R：18次/分；BP：126/71mmHg急性(jxng)面容，表情痛苦。双侧颈动脉未闻及血管

4、杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大。心率63次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛。肠鸣音 3-5 次/分。双下肢无浮肿。第七页，共四十二页。一例心肌梗塞患者的病例讨论12.26-优秀 病历病历(bngl)(bngl)资料资料实验室检查实验室检查血常规、尿常规、粪常规、血凝检查未见明显血常规、尿常规、粪常规、血凝检查未见明显(mngxin)(mngxin)异常异常. .生化示：生化示：谷草转氨酶52IU/L，谷丙转氨酶44 IU/L，甘油三脂甘油三脂0.52mmol/L0.52mmol/L，低密度脂蛋白，低密度脂蛋白1.60mmol/L1.60mmol/L，

5、钾离子，钾离子3.7mmol/L3.7mmol/L，钠离，钠离子子135mmol/L 135mmol/L 糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：5.10%5.10%C C反应蛋白：反应蛋白：5.42mg/L 5.42mg/L 第八页，共四十二页。一例心肌梗塞患者的病例讨论12.26-优秀入院入院(r yun)诊断诊断1. 冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥样硬化性粥样硬化性心脏病心脏病 急性右室心肌梗死急性右室心肌梗死 陈旧性下壁心肌梗死陈旧性下壁心肌梗死 心功能心功能Killip I级级 2.慢性胃炎慢性胃炎第九页，共四十二页。一例心肌梗塞患者的病例讨论12.26-优秀 Part 2

6、急性急性ST段抬高段抬高(ti o)性心肌梗死溶栓性心肌梗死溶栓 治疗简介治疗简介第十页，共四十二页。一例心肌梗塞患者的病例讨论12.26-优秀冠状动脉恰似一顶冠状动脉恰似一顶王冠王冠，几乎环绕心脏，几乎环绕心脏(xnzng)(xnzng)一周，供给心脏一周，供给心脏(xnzng)(xnzng)营养。营养。第十一页，共四十二页。一例心肌梗塞患者的病例讨论12.26-优秀溶栓治疗具有溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作快速、简便、经济、易操作的特点，特别当因各种原因的特点，特别当因各种原因介入治疗准备时间过长，致获益降低时，介入治疗准备时间过长，致获益降低时，静脉溶栓静脉溶栓仍然是较好的选仍然是

7、较好的选择。择。 新型溶栓药物的研发新型溶栓药物的研发(yn f)(yn f)提高了提高了血管开通率血管开通率和和安全性安全性。 不具备不具备PCIPCI条件且不能在条件且不能在90 min90 min内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗(I(I，A)A)。I I 类证据：已证实类证据：已证实(zhngsh)(zhngsh)和和( (或或) )一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应该应用。一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应该应用。证据水平证据水平A A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。- -中华医

8、学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会急性急性STST段抬高型心肌梗死诊断段抬高型心肌梗死诊断(zhndun)(zhndun)和治疗指南和治疗指南溶栓治疗地位溶栓治疗地位第十二页，共四十二页。一例心肌梗塞患者的病例讨论12.26-优秀AMIAMI治疗治疗(zhlio)(zhlio)历程历程 1960s以前以前 保守治疗，住院死亡率可高达保守治疗，住院死亡率可高达30 1960s 有效有效(yuxio)治疗心律失常，治疗心律失常， 住院死亡率约为住院死亡率约为15 1980s 冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率7575岁或肾功能不全的患者，不给负荷剂量依诺肝

9、素减少剂量至岁或肾功能不全的患者，不给负荷剂量依诺肝素减少剂量至0.75mg/kg0.75mg/kg，每天，每天2 2次。严重肾功能不全，肌酐清除率小于次。严重肾功能不全，肌酐清除率小于30ml/min,30ml/min,减量至减量至1.0mg/kg1.0mg/kg，每天，每天1 1次，或改用静脉普通肝素，监测次，或改用静脉普通肝素，监测APTTAPTT。低分子低分子(fnz)肝素肝素第二十五页，共四十二页。一例心肌梗塞患者的病例讨论12.26-优秀 溶栓开始后60180min应当监测临床症状、心电图ST抬高程度及演变和心律的变化。冠状动脉造影TIMI 或级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准

10、”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。 临床常用的间接判定指标包括症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI。疗效疗效(lioxio)(lioxio)评估评估第二十六页，共四十二页。一例心肌梗塞患者的病例讨论12.26-优秀疗效疗效(lioxio)(lioxio)评估评估溶栓治疗(zhlio)开始后6090min 内ST段抬高至少降低50%（新指南推荐90min进行临床评价）患者在溶栓治疗后2h内胸痛症状明显(mngxin)缓解，但症状不典型的患者很难判断心肌损伤标志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同

11、工酶酶峰提前到发病1218h内，肌钙蛋白峰值提前到12h内溶栓治疗后23h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压第二十七页，共四十二页。一例心肌梗塞患者的病例讨论12.26-优秀疗效(lioxio)评估：冠状动脉造影判断金标准： TIMI 2或3级血流表示(biosh)再通 TIMI 3级为完全性再通 TIMI 0-l级为溶栓失败第二十八页，共四十二页。一例心肌梗塞患者的病例讨论12.26-优秀再通判断(pndun)1.溶栓后患者胸痛及上腹部不适症状缓解2. 溶栓过程中心电监测可见偶发室性

12、早搏3.心肌酶可见肌酸激酶同工酶高峰现14小时(xiosh)出现第二十九页，共四十二页。一例心肌梗塞患者的病例讨论12.26-优秀溶栓后心电图第三十页，共四十二页。一例心肌梗塞患者的病例讨论12.26-优秀 尽管及时的急诊直接PCI是挽救STEMI患者最有效可靠的方法，但在现实(xinsh)医疗实践中仍由于各种主客观条件限制，没法保证所有患者及时得到PCI治疗，尤其对于偏僻的不发达地区，要保证就诊后90分钟内打通血管在目前条件下有一定的困难。溶栓的条件及技术要求相对简单，仍是抢救的有效方法。STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如果转运到PCI中心的相对延误过久，无溶栓禁忌症，应考虑就

13、地溶栓。尤其对于年纪较轻（65岁），发病时间短（2小时）的前壁心肌梗死患者，就地溶栓可能较转运PCI更多获益。有研究指出，对于发病2小时内患者，因PCI延误所导致的益处下降至与就地溶栓治疗等效，在65岁的非前壁心肌梗死患者则可达到168分钟。说明前一类患者更倾向于就地溶栓而后一类患者者更倾向于PCI。 Part 4 溶栓后溶栓后PCI：第三十一页，共四十二页。一例心肌梗塞患者的病例讨论12.26-优秀 溶栓后90分钟内如胸痛不缓解或心电图ST段回落50%，临床提示溶栓失败，应尽快行补救PCI。对于溶栓未成功患者，REACT试验结果提示，中-高危患者明显受益于补救性PCI（优于再次溶栓或保守治疗

14、），包括REACT在内的8项荟萃分析结果也提示应尽早行补救PCI治疗。 临床上常需要判定溶栓后患者是否再通，再通后是否具有再闭塞的风险，这类判断对后续治疗的选择至关重要。 心电图ST段的回落与胸痛症状的缓解对梗死(n s)相关动脉再通判断的敏感性，特异性均有限，对那些溶栓治疗后症状不很明显，心电图有所回落的患者，是否进行造影与PCI治疗，什么时候进行造影与PCI治疗，曾有争论。总体看来，随着药物，器械与技术的发展，溶栓后PCI的安全性有效性近些年有明显提高。 Part 4 溶栓后溶栓后PCI：第三十二页，共四十二页。一例心肌梗塞患者的病例讨论12.26-优秀 CARESS-in-AMI对600

15、例年龄75岁、有1项高危特征（广泛ST-段抬高、新发左束支传导阻滞、MI病史、Killip分级2、或左室射血分数35%），症状出现后12 h内在不能开展PCI处理医院内开始接受半量瑞替普酶、阿昔单抗、肝素和ASA治疗的STEMI患者进行了评价。所有(suyu)患者随机接受急诊PCI转诊或标准治疗联合按需补救性PCI转诊方案处理。 急诊PCI组85.6%的患者完成PCI处理，而标准治疗/补救性PCI转诊组30.3%的患者完成补救性PCI处理。急诊PCI较补救性PCI组转诊至可开展PCI处理中心的中位间隔时间显著缩短（110 vs. 180 min，P0.0001）。 急诊PCI组的主要终点（包括

16、随机化后30天内全因死亡、再梗死、和难治性心肌缺血在内的复合终点）发生率较标准治疗/补救性PCI组显著减少（4.4% vs. 10.7%，P=0.004）（NNT=17）。两组30天时严重出血（3.4% vs. 2.3%，P=0.47)）和脑卒中（0.7% vs. 1.3%，P=0.50）发生率无显著差异。 这些结果表明，对于在不能开展PCI处理医院内接受半量纤维蛋白溶解治疗（阿昔单抗、肝素、和ASA）药物预处理的高危STEMI患者，即刻转诊接受PCI处理的治疗结果较好，而不是继续给予内科治疗并只在获得再灌注失败证据时转诊补救性PCI处理。第三十三页，共四十二页。一例心肌梗塞患者的病例讨论12

17、.26-优秀第三十四页，共四十二页。一例心肌梗塞患者的病例讨论12.26-优秀 I类推荐： 接受溶栓治疗的患者具备以下任何一项，推荐其接受冠状动脉造影及PCI治疗：(1)年龄24 h)PCI：在对此类患者详细临床评估后，择期PCI的推荐指征为： 病变适宜PCI且有再发心肌梗死表现(I，C)； 病变适宜PCI且有自发(zf)或诱发心肌缺血表现(I，B)； 病变适宜PCI且有心原性休克或血液动力学不稳定(I，B)； 左心室射血分数(LVEF)O40)，也应考虑行PCI治疗(1I a，C)； 对无自发或诱发心肌缺血的梗死相关动脉的严重狭窄于发病24 h后行PCI(II b,C)。 对梗死相关动脉完全

18、闭塞、无症状的12支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24 h后常规行PCI(，B)。第三十九页，共四十二页。一例心肌梗塞患者的病例讨论12.26-优秀 患者患者(hunzh)(hunzh)转归转归 患者经治疗后已无明显不适，患者经治疗后已无明显不适，出院时未在素有前胸及上腹部出院时未在素有前胸及上腹部(f b)(f b)疼痛不适。查体无阳性体疼痛不适。查体无阳性体征。征。 出院出院(ch yun)(ch yun)带药带药 1.1.阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片0.1g po 1/0.1g po 1/早早 2.2.阿托伐他丁钙片阿托伐他丁钙片20mg po 1/20mg po 1/晚晚 3.3. 氢氯吡格雷氢氯吡格雷75mg po 1/75mg po 1/早早 倍他乐克缓释片倍他乐克缓释片47.5mg 1/47.5mg 1/早早 单硝酸单硝酸异山梨酯缓释片 60mg 1/1/早早 泮托拉唑泮托拉唑40mg 1/40mg 1/早早 11.15（Day9）出院第四十页，共四十二页。一例心肌梗塞患者的病例讨论12.26-优秀 感谢您的