神经内科护理教学查房

1、护理教学查房时间：2014年8月8日 星期五内容：流行性乙型脑炎 患者梁小存，女，27岁，于7月23日出现左肢活动不灵，次日出现发热，最高体温达40，送至当地医院就诊，行头MRI示“双侧尾状核，右侧丘脑，大脑脚右份”多发病灶，予相关治疗（具体不详）肢体活动不灵逐渐加重，于两天前出现呼之不应伴大小便失禁，为进一步治疗到我院急诊科就诊，予要穿检查脑脊液“细胞数82个，以单核细胞增多为主”脑脊液生化示“GLU4.1mmol/L、CL-123mol/L、PROT640.0mg/L”以“中枢神经系统感染”收住我科。病程中无肢体抽搐、无外伤、无晕厥、无视物不清，二便不能自理，留置尿管，体重无明显变化。平素

2、健康状况良好，无传染病史、无外伤史、无手术史，PG（+），预防接种史不详，无输血史，无其他，已婚育有一子，无家族遗传病史。汇报病史u一、姓名：梁小存 年龄：27岁u二、医疗诊断：中枢神经系统感染（流行性乙型病毒性性脑膜脑炎）u三、主要病情：青年女性患者，以“左肢活动不灵，发热，呼之不应2天”为主要表现，查体：BP110/69mmHg,腱反射对称减弱，颈强直阳性，病理征阳性。u四、入院治疗： 1、给特级护理，下病危通知单。 2、完善腰椎穿刺；行深静脉置管；气管插管，呼吸机辅助呼吸； 3、每日两次维生素B1 100mg肌肉注射，甲钴胺0.5mg静脉注射，起到营养神经的作用。注意在操作之前应遵循查对

3、制度和无菌操作原则，对长期注射患者，应交替更换部位。 4、早期足量给予脱水治疗，甘露醇250ml，快速静滴，降低颅内压。使用甘露醇应注意加强巡视，避免输液渗漏引起的皮下组织坏死，并监测病人的心功能状况。 5、使用更昔洛韦和美罗培南等抗菌药物，进行抗感染治疗。在用药期间应密切观察效果及不良反应。 6、加强特殊物理降温，纠正中枢性高热，使用“山莨宕碱”改善末梢循环，注意用药后及时观察病人面色、体温、心率、血压及尿量，并准确记录。u五、饮食：TPF1000ml+纯净水1000ml持续胃内泵入u六、睡眠：多梦，每日睡眠4-5小时u七、尿量：13005500ml/d 大便：0450ml/d u 八、心理

4、状况： 1、病人及家属对疾病的认识程度； 2、患者有无因疾病出现功能障碍或后遗症而产生的抑郁、消极、悲观情绪； 3、了解家庭经济状况和社会支持情况。u 九、潜在危险及预防措施： 1、压疮 床铺要求干净、整洁，协助病人每两小时翻身一次，保持皮肤的干燥、清洁 每日进行床上温水擦浴，皮肤红肿破损处应注意涂药保护。 2、防导管滑脱：呼吸机辅助呼吸的患者，尤其要注意对管道的护理，可以挂防滑脱标识以示提醒。另外，交接班要明确清楚，对管道应引起足够重视，记录单上也要明确注明。u 十、护理措施：对症护理 健康指导 对症护理观察要点观察要点 护理要点护理要点 高热体温39以上者可采用冰毯、冰袋冷敷，温水或酒精擦

5、浴、冷盐水灌肠等物理降温措施，若效果不佳，可遵医嘱用药或亚冬眠疗法降温。惊厥或抽搐将病人置于仰卧位，头偏向一侧，松解衣服和领口，保持呼吸道通畅，取下义齿，用缠有纱布的压舌板或开口器置于病人上、下臼齿之间，以防舌咬伤。如有痰液阻塞要及时吸痰，保持呼吸道通畅。注意保护病人安全，防止坠床等意外发生，必要时用床档或约束带约束。呼吸衰竭有呼吸道分泌者及时给予翻身、叩背、吸痰、体位引流、雾化吸入等保护呼吸道通畅的措施；缺氧明显时给病人吸氧，遵医嘱应用呼吸兴奋剂，必要时配合医生行气管插管或气管切开，使用人工吸痰，辅助呼吸，并做好相应的护理。1、对病人和家属的指导 向病人和家属讲解疾病的相关知识，阐明积极防治

6、后遗症的重要意义，恢复期鼓励病人坚持康复训练和治疗，定期复诊。教会家属切实可行的护理措施和康复疗法，如鼻饲、按摩、肢体功能锻炼、语言训练等，协助病人恢复健康。2、社区指导 加强家禽、家畜的管理，搞好饲养场所的环境卫生，流行季节对猪等家禽、家畜进行疫苗接种，流行季节做到防蚊、灭蚊，房间内应有防蚊设备和灭蚊措施，对10岁以下儿童和出入流行区的人员进行预防接种。体格检查T P 次/min R 次/min BP mmHg，神志昏迷，意识嗜睡，一般情况差，压眶有反应，心、腹阴性，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，双侧瞳孔等大圆，直径3mm,对光反射存在，四肢肌力0级，肌张力低，颈抵抗三指，Kerning(-)

7、 Brudzinski(-) Lasegue(-) 四肢浅反射均正常，右肢深反射稍有减退，左肢正常，病理征(+)。 常用护理诊断/问题 1、体温过高 与病毒炎症与脑部炎症有关。2、意识障碍 与中枢神经系统、脑实质损害、抽搐和惊厥有关。3、气体交换受损 与呼吸衰竭有关。4、有躯体活动障碍 与意识障碍、感觉运动缺失、瘫痪、长期卧床有关。5、清理呼吸道无效 与肺部感染、呼吸道分泌物增多、病人咳嗽无力有关。6、有生活自理的缺陷 与疾病所致的神经肌肉障碍有关。7、有受伤的危险 与惊厥、抽搐发作有关。 体温过高过高1、休息 卧床休息，采取舒适的体位，减少机体的消耗，必要时吸氧。维持室温在20-24、湿度5

8、5%-60%，并经常通风换气。病人宜穿透气、棉质衣服，若有寒战应给予保暖。2、补充营养及水分 鼓励病人进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食以补充机体需要和因发热所造成额外消耗。指导病人摄取足够的水分以防止脱水，每天至少2000mL以上，必要时可遵医嘱静脉补液，维持水和电解质平衡。3、降温 高热病人可现给予物理降温，如冰敷前额及大血管经过的部位，如颈部、腋窝和腹股沟；必要时遵医嘱物理降温，降温过程中密切监测病人体温与脉搏的变化，及时更换衣物，保持皮肤清洁、干燥，防受凉，并观察病人降温后的反应，避免发生虚脱。 4、病情观察 定期监测体温并记录；同时还应注意观察感染灶的症状、体征及其变化情况

9、，并记录。 1、休息与环境 病人应卧床休息，病房应有防蚊设备和灭蚊措施。环境安静、光线柔和，防止声音、强光刺激病人。有计划安排各种检查、治疗、护理操作，有利于休息并避免刺激诱发惊厥或抽搐。 2、评估意识障碍程度，动态监测生命体征，定时监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、瞳孔、意识状态、精神等，以便早期发现病人的异常情况，及时通知医生。 3、根据意识的不同原因，给予相应的护理：脑水肿所致者以脱水为主，使用20%甘露醇快速滴注，注意在30min钟内滴完；呼吸道分泌物多者，应及时给予翻身、叩背、吸痰、雾化吸入等保护呼吸道通畅的措施。可以帮助病人吸氧，氧流量4-5L/min,以改善脑缺氧。高热所致

10、者以物理降温为主，高热伴抽搐者可使用亚冬眠治疗，注意在此期间，应避免搬动病人。脑实质炎症使用地西泮等镇静药治疗时，注意药物对呼吸的抑制作用。4、生活护理 做好皮肤的清洁护理，每日用漱口液清洗口腔两次，口唇涂上石蜡油，以防干裂。定时翻身、拍背，骶尾部受压处经常按摩，以改善局部血运障碍。1、保持呼吸道通畅，及时清除痰液，清醒病人鼓励用力咳痰，对痰液粘稠病人，要加强雾化，稀释痰液；咳痰无力者定时协助翻身、拍背，促进排痰；对昏迷病人可用机械排痰，保持呼吸道通畅。2、帮助病人鼻导管持续吸氧，避免缺氧造成的呼吸中枢抑制。3、遵医嘱应用呼吸道扩张剂，如氨茶碱等，或使用有效的抗生素控制呼吸道感染。4、密切观察

11、生命体征，防止并发症。1、活动障碍的患者要防止跌倒，确保安全。床边要有护栏；走廊、厕所要装扶手；地面要保持平整干燥，防湿、防滑，去除门槛或其他障碍物；呼叫器应置于床头患者随手可及处。2、做好心理护理，增进病人自我照顾能力和信心，尽量满足病人需要。 3、患者置于功能位 正确的体位可以减轻患肢的痉挛、水肿、预防挛缩畸形和疼痛的发生，增加舒适感。 4、指导、督促患者进行功能锻炼。 5、配合气压、中频等康复疗法，促进患肢恢复。1、病情观察 密切观察咳嗽咳痰情况，详细记录痰液的颜色、量和性质。2、环境与休息 为病人提供安静、舒适的病室环境，保持空气清新、洁净，注意通风。使病人保持舒适体位，采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳痰排痰。3、饮食 应给予足够热量的流质或半流质饮食，并适当增加蛋白质和维生素，尤其是维生素C和维生素E;给予充足水分，每天饮水量达15002000mL，有利于呼吸道黏膜湿润，使痰液稀释以促进排痰。4、通过胸部叩击、体位引流和机械吸痰等一组物理治疗措施来促进排痰。5、用药护理 遵医嘱给予抗生素、止咳及祛痰药物，用药期间注意观察药物的疗效及不良反应。1、鼓