抗生素临床合理使用

1、抗生素临床合理使用（一）一、 我国临床抗菌药物的使用状况医学界流行一句话说“在美国买枪很容易，但买抗生素却很难”。然而，我国的情况则完全不同。据了解，虽然经过多方努力，但是我国医院的抗菌药物使用率在2007年仍然高达74%，门诊处方抗菌药物使用率也在21%以上。其频率和强度都高于欧美国家20%50%。一些医生和患者甚至将抗生素视为万能药，感觉不舒服就服用一点。在我国，抗菌药物的使用比例常常跟每个地区和医院的级别有关系，在我国一些大型的城市，包括重庆、上海、南京、武汉等等，从这些城市的临床调查结果看，抗菌药物的使用比例占了所有药物的30%-40%，这些统计，大多来自三级甲等医院，而抗菌药物的使用

2、却随着医院级别越低，使用比例越高，如下表：长江流域六城市抗菌药使用金额(万元/占百分比)城市 200120022003上海 77787/27.36%77524/26.27%91533/25.37%杭州 28392/30.93%36105/31.29%42359/30.69%南京 24773/31.03%26976/29.77%33955/30.69%武汉 24442/37.77%30206/38.67%38869/39.76%成都 16363/31.3%19987/31.97%24911/31.33%重庆 17912/39.81%18824/38.82%22643/37.01%合计 18966

3、9/30.7%209622/30.37%254271/30.0%临床医生常常把抗菌药物作为一种普通的药物使用。目前，有人说抗菌药物的使用是医生自己保护自己的一种工具，这种观念是错误的。由于这种观念致使临床各个科室都在广泛使用抗菌药。从全国的医院调查来看，我们住院患者中间，大概有80%左右的住院患者都在接受抗菌药物的治疗。但实际上我们知道的，由于我们现在医疗条件的改善，疾病的构成已经发生了巨大的变化，在我们周围人群疾病构成中间，第一位的是肿瘤或是心血管疾病，而真正的感染性疾病已经退居到可能5位、6位甚至10位以后，但是治疗感染性疾病的抗菌药物的使用患者却占到了80%，这就说明中间有极大一部分患者

4、是处于不应该去使用但还在使用的状态。二、 我国医疗卫生机构滥用抗生素的原因1.对药物及细菌抗菌活性、细菌耐药、抗菌谱药代、药效特征以及毒副反应等了解不足，除此之外，还跟目前我们国家药品的注册也就是国家药监局批准药物有关系。例如同样一个左氧氟沙星，在国外是一个国家一种或者是说两种在销售，但是我国批准的左氧氟沙星是两三百种，也就是说在市场上同时有两三百种左氧氟沙星在销售，由于它商品名不一样，可能就导致使用这个药物的医生他对药物的具体的化学名字不了解，所以在一个患者身上出现同时使用两种左氧氟沙星的情况。2. 利益驱使，由于抗菌药物的高使用率，致使在药品销售环节中间存在诸多不合理的销售方式。3. 抗生

5、素自由购买，患者药物使用常识欠缺 。目前我国居民对于医疗知识的了解比较欠缺，特别是对于药物知识不了解。同时我们会发现经常有患者自由购买抗菌药，有患者要求医生开出抗菌药去使用。比如在门诊的时候，患感冒的患者常常要求医生给他开抗菌药物，由于我国大型医院每天门诊医生所接待的患者量很大，没有太多时间去给他做必要的解释，因此为了节省门诊时间，就会导致这个医生应患者的要求开出一些抗菌药，所以也是导致抗菌药不合理使用的原因之一。鉴于此，我国行政管理部门，包括卫生部，国家的药监局等颁布了相应的管理制度和法规。在2004年由卫生部和中医药管理局以及解放军总后勤部的卫生部针对临床抗菌药不合理使用情况制定了我国首个

6、临床抗菌药物应用指导原则。这个指导原则是作为行政部门在药物的合理使用方面首次颁布的技术指南。 三、 合理用药的定义世界卫生组织给出的定义包含以下四个方面的内容： （1）明确的适应证 （2）合适的给药方法和途径（3）低廉的价格（4）药物的安全使用 具体说，我们临床使用的抗菌药，必须要针对患者的患病情况来选择药物。在选择药物正确以后，要使用正确的给药途径。再者是要以最小的社会消耗取得最大的社会效果。药物使用的安全性也是必须要考虑的问题。我们要针对患者的疾病选择一个合适种类的药物，选择好的使用方法，考虑到药品安全性，同时药品的价格也要比较低廉。误区：从目前我国抗菌药的使用情况看，有人认为，我们现在使

7、用的一些药物尤其是一些国产药确实很便宜，比如说对于一个上呼吸道感染的病人，选择给他用三代头孢菌素。首先该药能够治好病，其次该药在我国很便宜，那么这种用药是合理的。 误区解读：我们说上述现象是不合理的。因为我们说合理用药必须以上四个方面都要包括，虽然选择的药物对于治疗是有效的，而且使用途径也非常好，价格也低廉，但是存在的一个问题是对于药物的选择过高。比如对于上呼吸道感染，可能口服一些青霉素、阿莫西林就能够满足治疗要求了，这种情况下就不应该去选用三代头孢菌素或者是更高级的一些药物，实际上是浪费了大量的药物资源，严格意义上讲是不合理的。 抗菌药物在使用方面和其他药物有一些区别。抗菌药物进入体内以后，

8、它的目标不是针对人体，而是针对引起感染的病原菌，所以它要杀灭这些病原菌，但是它又受到人体的代谢处理。同样这药物进入人体以后，它会对人体产生不良的反应或者是不良的事件。从下图示我们可以看到，抗菌药物的使用状态实际在人体内构成了三方面的关系。一个是药物和细菌之间的关系。药物要杀灭细菌，如果用得不恰当，细菌可以导致对药物的耐药。第二个方面就是药物和人体。人体要处理这个药物，要把它排泄掉，同样，这个药物也对人体产生一些不良反应即副作用。另外还有人体或细菌之间构成的是感染或者是免疫的关系。专业的感染控制医生，应该从这三个方面全面加以考虑。因此我们现在提倡的是在医院里应该有一个相应的组织，有医生、药师、临

9、床微生物的专家共同来促进临床或者是医疗机构的抗菌药物合理使用的问题。四、 如何合理使用抗菌药物       世界卫生组织（WHO）从以下12个方面给我们推荐了促进药物合理使用的原则：1、建立具有一定授权的多学科合理用药协调实体； 2、制定临床指南； 3、制定基于治疗用药的基本药物目录； 4、不同层次的药物治疗委员会； 7、监督、审查与反馈机制； 8、药品信息的客观公正地获取； 5、在大学设立药物治疗学课程； 6、强制性医学继续教育； 9、公众用药教育宣传；10、消除用药与经济利益的直接关系； 11、适当与强制性法规； 12、

10、足够的政府预算以保证药品与医疗服务的提供。12条原则可以分为以下三个方面：第一个方面主要是要进行教育，包括医务人员的在校教育。第二个方面是大学以后的继续教育，必须要建立一些支持合理用药的技术体系，比如现在推广国家基本药物目录，国家社会保险的目录，还有国家的指导原则、指南等，都属于药品支撑条件，还有药品信息的获取。第三个方面，必须要加强管理，包括国家层面的要求管理，医疗机构自己的管理，还有医生的自律，这些都属于管理的情况。只有这三方面都做得完好的情况下，抗菌药的合理用药才会有所改善，有所提高。2004年卫生部颁布的临床药物合理应用指南中提到了抗菌药物合理使用的一个基本规则。基本规则实际包括以下四

11、点内容：(1)抗菌药物的使用必须要有明确的适应证所谓适应证就是抗菌药物的使用是针对细菌性感染的，不是针对病毒，也不是针对微生物、寄生虫，当然也不是针对所有的其他微生物。当然有一些药物针对支原体、衣原体是有一定效果的，但不是所有的药物都有这样的作用。临床上普遍见到的门诊患者，感染发烧，就使用抗菌药物是不合理的，是浪费药物资源，同时会导致患者安全性的问题，也会导致细菌耐药，我们要尽量避免。比如，在我国患者有发烧感冒就让医生给吃抗菌药或者吃一些感冒药。但感冒是一个病毒感染，除非很严重的状态我们需要对症处理以外，更大部分需要患者的自身恢复。临床上要知道哪些是细菌感染才会去选择药物。比如上呼吸道疾病里，

12、扁桃体化脓是需要抗菌药物治疗的。如果患者感冒，扁桃体轻度肿大，没有脓点，这种情况下使用抗菌药物就没有必要。相反，如果这个病人是一个比较明确诊断的肺炎，是需要抗菌药物的。另外有一些感染性疾病也是不需要抗菌药物的，比如食物中毒，不是真正的细菌感染，是细菌在剩余的食物中间产生毒素所引起的腹泻。这种状况下我们主要是补液，让体内的毒素排泄掉，不需要进行抗菌治疗。重点提示：对于轻微病症患者，不要盲目使用抗菌药，抗菌药的使用必须是针对细菌感染，针对它的适应证去处理。(2）根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物如果有适应证的情况下，就要根据以下几个方面去选择抗菌药物，第一个要了解感染的细菌特点，即这个细菌对哪些药物

13、是敏感的。比如扁桃体炎常常是化脓性球菌引起的，此时口服一些青霉素就可以了，不一定要选用三代头孢菌素，也不需要选择喹诺酮类的药物，更不需要选择更高级的一些药物。可以口服一些阿莫西林或者是第一代的头孢菌素。（3）根据抗菌药物特点应用抗菌药物的选择还要对药物有所了解。如果对药物不了解，可能选择的药物使用方法、剂量、途径就会有错误。以扁桃体炎的感染为例，可选择的药物有许多种，比如针对链球菌有效的有青霉素、头孢菌素、喹诺酮、大环内酯类。但是，由于大环内酯长期在我国使用以后，链球菌已经80%左右对大环内酯耐药。所以如果已经明确是化脓性扁桃体炎而仍旧去选择一个大环内酯类药，比如说红霉素、阿奇霉素、克拉霉素进

14、行治疗，可能治疗没什么效果，这种选择是不允许的。这时候应该反过来选择头孢菌素口服或者是青霉素口服来治疗是比较好的。（4）根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案选择药物还应该注意患者的情况，也就是前面我们提到的三角形中患者的状态。以扁桃体炎为例，虽然感染在咽部扁桃体，但实际上年龄不一样，他的生理机能、器官功能是不一样的，特别是他的肝脏功能、肾脏功能，是有所改变的。这时就应该根据他的器官功能来调节药物的使用剂量，药物的间隔时间或者是选择药物。如肾功不好，选择的药物就应避免对肾脏不好的药物。肝脏不好的患者，患了扁桃体炎，就应选择对肝脏没有损害的药物，如不要选择大环内酯类的药物。抗生素

15、临床合理使用（二）       本课程是抗生素临床合理使用的第二讲，主要从两方面进行阐述：一为，药效学即药物效应动力学，包括抗菌素的杀菌、抑菌效果，作用机制等内容；二为，药动学即药物代谢动力学，包括了抗菌素在机体内的吸收、分布、代谢、排泄一系列的过程。学员通过此课件的学习，在掌握抗生素合理使用基本知识的同时从药效学和药动学层面上来认识抗生素的使用，理论联系实际，更好的指导实践。一、 抗生素药物效应动力学药物效应动力学主要研究的是药物的生化、生理效应和作用机制。而对于抗菌药，可以在体内、体外很容易把细菌杀灭，清除引起感染的细菌

16、，这个细菌被杀灭，抗菌药物杀灭细菌的过程所表现出的效果，简称药效。实际上药效的内容就包括很多，包括杀菌、抑菌的机制；杀菌的速度，可以是快的、慢的，有的抗菌药进入体内以后，像杀一只小动物一样将其杀死，有的抗菌药进去后是把细菌固定在某个地方，抑制其生长，然后慢慢通过人体免疫功能把它清除掉，有人将此状态称为抑菌；抗菌药物的后效应，如在抗菌药物使用后，即便体内抗菌药物已经代谢完，细菌要再感染正常细胞，还需要一段时间；根据患者感染程度严重与否和是否为多种病原微生物、多种细菌引起的感染，考虑是否联合用药等内容。在这些情况下，怎么从药效学角度来合理使用抗生素？1.抗生素的作用机制到目前为止，临床使用的抗菌药

17、物有20多个类别。这些药物之所以在临床上广为使用，最大的原因就在于药物选择性的作用于细菌，对人体的器官没有损害。这种选择性是建立在什么基础上面的？是建立在细菌所独有的一些结构而我们人体所没有的，这就是作为抗菌药物最主要的抗菌的靶点。比如说青霉素，头孢菌素，它可以杀灭细菌是因为它作用在细菌的细胞壁，但是我们人体细胞就没有细胞壁，所以头孢菌素、青霉素安全性相对就比较高一些。而其他一些药物，比如说大环内酯类，氨基糖甙类药物，它作用在细菌的蛋白质合成，而蛋白质的合成虽然人体或细菌是有所差别的，但是有共同的地方，所以会导致一些用药安全性问题。 首先我们就给大家展示一下，到目前为止，临床使用的抗菌药物有2

18、0多个类别。这些药物之所以在临床上广为使用，最大的原因就在于药物是选择性的作用在细菌，而对人体的器官没有损害。这种选择性是建立在什么基础之上的？是建立在细菌所独有的一些结构而我们人体所没有的，这就是作为抗菌药物最主要的抗菌的靶点。比如说青霉素，头孢菌素，它可以杀灭细菌是因为它作用在细菌的细胞壁，但是人体细胞就没有细胞壁，所以头孢菌素、青霉素安全性相对就比较高一些。而其他一些药物，比如说大环内酯类，氨基糖甙类药物。从上图中可以看出细菌的结构、生理功能和生命活动进程等信息。抗菌药物的作用机制有以下几个方面： （1）破坏细菌细胞壁主要是内酰胺类抗菌药物，临床最常用的，青霉素、头孢菌素等主要破坏细菌的

19、细胞壁，使细菌的细胞壁完全性的破坏，无法存活而死亡。细菌的细胞壁是非常重要的一个结构，细菌体内的渗透压是很高的，而体外的渗透压比较低，相差比较大的有二三十倍的大气压的差异。如果说没有严密的细胞壁，细胞是没有办法生存的。因此，当细胞壁破坏以后，细菌很容易被杀灭；万古霉素也是作用在细胞壁，现在主要治疗一些阳性菌，特别是耐甲氧西林葡萄球菌感染的万古霉素；环丝氨酸，也是作用在细胞壁的一些药物。（2）干扰细菌蛋白质合成途径临床常用的氯霉素、红霉素、四环素和氨基糖甙类的庆大霉素、链霉素、阿米卡新等等。这些都是作用在细菌蛋白质合成的途径，抑制细菌蛋白的合成，达到抗菌的效果，当然它作用的具体部位是有所区别的。

20、（3）抑制细菌DNA合成临床常用的喹诺酮类的药物，这类药物纯粹是化学合成的，临床上使用的量比较大。从我国的统计数据来看，不同地域医院的使用量，位居第一位、第二位，它和头孢菌素旗鼓相当，大家也比较喜欢使用。但也正是因为广泛使用，喹诺酮药物出现的问题也比较多。这是临床上面应用得比较多三大类药物，作用在细胞壁的，作用在蛋白质合成的以及DNA合成抑制类药物。（4）干扰叶酸合成途径临床使用的磺胺药物，作用在DNA过程中所需要叶酸合成的途径，来抑制细菌增长。 所以，由于作用的位点不同，抗菌药物的种类也是不一样，分类方式也是多样多种的。总体来讲，大致的种类有20种。我们常用的品种，具体的每一种常规的品种大概

21、有100多种，这个比国外要多，国外常用的大概是有60种左右。我们把国外一些淘汰的或者是不用的药开发出来再用，所以给我们合理用药造成了一些困难，这是临床医生需要辨别别的一些情况。 思考：对于临床医生来讲，特别是有条件的医院，在进行抗菌药选择的时候，常常会遇到，培养出来的细菌，比如说金黄色葡萄球菌、大肠杆菌，对哪一种药物是敏感的。因为现在耐药比较常见的，所以可以根据临床微生物或细菌室的工作人员做出来的哪个药物敏感性好做选择。那么就有个问题，敏感性是怎么测出来的？这就需要对药物进行体外抗菌活性测定。2.细菌对药物的敏感性（MIC/MBC） 在这里主要介绍两种方法：（1）K-B法体外抗菌活性

22、测定 这是一个最简单的也是最原始的办法。 在一个平皿上制作一个薄薄的琼脂。琼脂中有利用细菌生长的营养成分。然后，在琼脂上涂上薄薄的一层细菌（大肠杆菌、金色葡萄球菌等），再将含有药物的纸片贴到琼脂上。如果细菌能够被这些药品所杀灭，纸片周围有药物扩撒，细菌没有办法生长，就出现了一个比较透明的圈；相反，如果细菌对于药物是不敏感的，也就是说耐药的，它就会继续生长，纸的周围就出不来这个圈。不同的药物，圈的大小要求是不一样的。可以设定一些标准，根据标准来判断细菌对纸片中含的药物是不是敏感。比如规定这个纸片它的圈在20以上算敏感，20以下算不敏感，我们测量一下就知道了。这就是临床上面最常见的、最原始的方法，

23、叫纸片法或者是KB法的药物敏感实验，它显示是一个定性的问题，就是说这个细菌是敏感的，但是它敏感到什么程度不知道。 （2）最低抑菌浓度测定 测定最低抑菌浓度，也就是半定量。目前，一些大的医院已经开始使用自动化的仪器用于测定最低抑菌浓度，基础医院可能还没有推广使用。纸片只是告诉敏感、耐药或者是介于中间，而MIC最小浓度则告诉这个细菌要被某种药物所抑制所需要的药物最低浓度是多少。例如：化脓性链球菌，用青霉素来进行治疗，需要青霉素0.03毫克/升就可以了。但当细菌产生耐药（1毫克以上属于耐药），药物对细菌已无效。所以，通过定量的测量也可以了解药物的敏感性。 3.抗菌谱系 抗菌谱系泛指一种或一类抗生素所

24、能抑制或杀灭微生物的类、属、种范围。引起感染的病原菌是很多，病原菌的分类方式有很多，如下： （1）从染色方面可以分为革兰阳性、革兰阴性。（2）从形状方面可以分为球菌、杆菌。 （3)从排列方面可以分为链形的、葡萄形的、短链状的。 除了细菌以外，引起感染的还有支原体、衣原体、螺旋体等等。有些抗菌药物对好多微生物都有抗菌作用，而有些抗菌药物只对其中个别的有抗菌活性，因此这就涉及到一个概念，什么叫做抗菌谱，即大家常说的广谱药或者窄谱药。到目前为止，对抗菌谱的广和窄没有明确的概念，例如：针对1个细菌就叫窄谱是肯定的，针对5个细菌是窄谱的还是广谱的要看实际情况。 那么，广谱的好，还是窄谱的好？严格意义上讲

25、，肯定是窄谱的好。因为不一定细菌在人体内都是坏的，有一些细菌对人体是有益的。如果每一个患者都用广谱药的话，把体内有益的细菌破坏了，最后导致二重感染、真菌感染甚至导致人体疾病。所以如果知道病原体的情况下，应该选择针对性的窄谱的药物。当然，如果说还不知道是什么细菌感染的情况下，则选择广谱的抗菌药。应该说各种药物都有不同的适应症、不同的适应对象，在临床上，我们要分别去选用。不能绝对的说广谱的就好，窄谱的就不好；也不能绝对地说窄谱不好，广谱就好。 4.抗生素的联合应用及使用前提和缺点临床上经常会出现两种或者更多的抗菌药物联合使用，比如治疗结核就提出多种药物联合使用，特别是在强化阶段，要三联四联的抗菌药

26、联合使用。到了后期要两联以上使用抗菌药。但是普通的感染不是都需要两种三种抗菌素。比如扁桃体炎或者是皮肤的蜂窝组织炎，选用多种抗菌药是没有必要的。抗药物联合以后并不都是获得好的结果，大量的研究证实抗菌药物两个联合在一块有几种结果： 协同：1+1大于2的状态。例如说青霉素加链霉素是最经典的使用，它得到的抗菌效果就可能远远超过他们分别使用的效果，这是非常好的情况。相加：1+1等于2的状态。两个联合起来用，正好等于两个药物单用时候的累加。 无关：就是各自发挥作用，不是共同达到一个目标，而是向着不同的目标。例如肺炎的时候，选择头孢菌素加上大环内酯类，头孢菌素针对的是细菌，而大环内制针对的是非典型病原体，

27、所以它们并不是产生协同效果，而是各自作用于不同的对象。 拮抗：两种药物联合使用以后，效果反而降低，这在临床上面也比较常见的。影响蛋白质合成的抗菌药物，例如红霉素、氯霉素这些药物和作用细胞壁的这些抗菌药物青霉素、头孢菌素联合用的时候，体外抗菌活性是降低。当然在临床上一些特殊情况下，也把它们联合使用，这种情况下是针对另外的目标，而不是增加抗菌活性。所以我们要知道，两个药物或者三个药物联合起来是非常复杂的，并不是两个药物联合一定要比一个药物好。（1）联合用药前题： 有些感染是多种病原菌引起的，单用一个药物没有办法治疗，需要几个药物使用。则要按照卫生部颁布的指导原则联合使用药物。实际上在日常的医疗过程

28、中检讨一下自己的行为，会发现好多医生习惯性的联合使用，特别是在一些抗菌药使用频率比较高的外科、ICU，基本上都是联合使用。是要认真去分析，该用的时候才用，不用的时候就不用。按照上面说的情况，联合使用的目标第一是要取得协同的效果，因为如果两个药物联合起来反而不如使用一个药物，就没有必要联合使用。到现在为止确定有联合效果的药物：一是磺胺加甲氧苄啶，在基层医院用得比较多，像复方新诺明，连簧片等等这些都属于这类；二是青霉素加氨基甙类药物，像青霉素加链霉素是有协同效果；三是抗真菌药物中两性霉素B和氟孢嘧啶联合使用，是有抗真菌增效作用。  一些混合的感染，如肺炎，还不太明确病原体，有可能是肺炎球

29、菌，有可能是支原体。这时候要选择一个都可以覆盖的药物，选择头孢菌素加大环内酯分别覆盖抗菌谱。  要减少耐药菌的产生。最典型的代表就是结核治疗。结核治疗为什么要联合使用药，其中一个一定是增加效果，因为结核是长得很慢的细菌，单一用药效果不好。另一原因是结核单用药很容易出现耐药。所以结核的病人需要三联、四联的药物进行治疗。现在为什么这么多耐药结核的原因之一就是由于使用不规范。在一些基层的地方单用雷米封或利福平治疗，或者患者由于经济问题，给他开了几种药，他就拿了其一种，这样的话就导致一些耐药菌的产生，这是第三个为什么联合用药的理由。  严重感染的时，如不知道病原菌是什么，就要尽量适

30、当的增加抗菌的抗菌谱。比如病人感染休克，肺部感染、胆道感染，不知道病原菌是什么，考虑可容易引起的所有病原菌和药物都要覆盖。这时要么选择广谱药，要么两种或者三种药物联合使用。比如腹腔感染引起感染性的休克，有可能就是普通的感染菌如大肠杆菌同时还加上厌氧菌，这时就可能加上厌氧菌的药物进行治疗。 （2）联合用药的缺点 第一：不能联合药物使用效果很低，反而不如药物单用，这个要注意一下。 第二：两个药物联合使用出现毒副反应可能比单一用药要高。单一用药，只有一个药副作用就这些，而两个药物它两个药物都会出现副作用。 第三：费用会大量增加。 第四：如果不恰当的联合使用，会导致耐药性。比如有些地方患者第一次到门诊

31、来看，诊断是肺结核，医生带他开了药，吃了大概一个月效果不好，医生又再给加一个药，吃了一个月效果又不好，医生再加一个药，这样呈阶梯状的加药实际上是逐渐地培养出了耐药菌。因为第一个药吃一个月后，细菌已经耐药，再加第二个药还是一个样，第二个月后加第三个药实际上可能还是单药，这样细菌可能又耐药了。这样隔了三四个月后效果没有，反而出现大量的耐药菌，这是不合理的联合使用药物导致的耐药情况。思考：在临床上，医生们常常有个习惯，当患者看门诊时，给他开青霉素，一天用3次。20万用一次，这种情况是否合理呢？非常不合理，为什么呢？二二、二、抗生素的药物代谢动力学二、 抗生素的药物代谢动力学（一）药物的半衰期及感染部

32、位作为临床医生要了解到有关药物的以下几个方面的特点：第一、药物的半衰期长短。半衰期才几十分钟，一天只用一次，那是不合适的。或者半衰期很长，已经是10个小时了，一天还用几次那也不合理。第二、药物到达的感染部位，如呼吸道肺部感染，可以选择容易分布在该部位的药物。特别是在神经系统脑膜炎的时候，选药特别要留心，不能选择一个药根本就到达不了脑脊液中，脑膜炎根本就没得到控制，这是不合理的。所以作为临床医生，要了解药物的半衰期，了解药物达到感染部位的浓度够不够。特别要关心的是神经系统，骨骼、前列腺、眼睛，所以从事这几个专业的医生要了解哪些药物在这个部位浓度是可以高的。例如： 青霉素的半衰期是30分钟，也就是

33、说药物进入体内30分钟就排泄掉一半，那么，5个半衰期以后，体内大概是97.25%的药就排泄掉了，5个半衰期多长时间呢？两个半小时，也就是说你一天24个小时的话，只有2个半小时有青霉素在体内，而另外二十多小时体内没有药物。这样能治疗好疾病吗？显然是不行的，所以，在临床上不要在门诊给患者青霉素用一次，如果患者坚决要用一次的话，你应该选择可以用一次的药物，有一些口服的药物可以，不一定要用青霉素。 （二）生物利用度 还有一个临床上常问到的问题，临床疗效不等于生物利用度。什么叫做生物利用度，简单的说就是这个药物吃到肚子里面有多少会吸收？是20%吸收，80%吸收还是90%吸收？有些药物是只有20%被吸收，

34、有些药物是100%被吸收，并不是说100%的吸收的效果就好，而20%的吸收的效果就不好？为什么呢？因为临床研究的时候就已经考虑到这个因素，在设定剂量的时候就已经考虑到需要用多大剂量才能达到有效浓度。所以在临床上要注意一下，不能单纯把生物利用度与临床效果挂钩，这也是不太合理的。 （三）特殊人群的药动学在抗菌药物药代动力学中，需要注意的是特殊人群。特殊人群由于器官发育不全或器官退化，或者一些病态的状态，这时我们用药是要加以重视的。老人、儿童、孕妇，这些属于特殊生理性，需要调整的剂量，还有一些肝功不好、肾功不好也需要调整剂量。 三、 药效/药动学的联合应用药效学主要研究怎么把细菌杀死，药代动力学主要

35、集中在药物浓度的问题。药物口服以后，它是同时在发生代谢，同时在杀菌的。所以必须把这两个因素联合起来加以考虑，就是最近几年所提倡的抗菌药物药代动力学和药效学的一个联合研究的问题。（一）时间依赖性与浓度依赖性抗菌药物有些药物的杀菌浓度是需要很高的，而有些是不需要很高的。在上图上我们可以发现，第一、是妥布霉素，是氨基糖甙类的；第二个是环丙沙星，喹诺酮类；第三是替卡西林，是青霉素或者内酰胺类。它们的杀菌曲线不一样，前面两个随着给药浓度高，杀菌曲线越来越陡，说明杀菌越来越快；而第三个替卡西林，随着浓度增加抗菌的效果越强，但是从浅蓝色到深蓝色到粉红这条线基本上是重叠的，也就是说到这个时候再增加浓度是没有效的。因此，就是从这个研究我们