我国新型农村合作医疗保险制度研究

1、新型农村合作医疗制度研究以聊城市东昌府区为例摘要:“三农”问题一直是影响中国农村发展的主要因素,农民的健康问题更加直接影响着中国农村经济的发展。国家总结传统合作医疗制度的经验后,提出了建立新型农村合作医疗制度,并于2003年开始在部分地区开始试点工作。自此我国对农村合作医疗制度进行了广泛的探索,并取得很大的成绩。本文对聊城市东昌府区新型农村合作医疗制度的运行进行具体的分析,分析提出存在的问题并对新型农村合作医疗制度的健康发展提出了对策。关键词:新型农村合作医疗运行机制新农合基金医疗监督随着我国经济的迅速发展,农民生活水平的不断提高,农民对医疗保障需求的不断增强,传统的农村合作医疗制度已经满足不

2、了农村社会经济的发展需求,建立一个完善的适应新农村发展的医疗保障制度势在必行。我国建立新型农村合作医疗制度试点工作从2003年起在各地逐步推开,计划到2010年,在全国基本建立起覆盖农村居民的新型合作医疗制度。新农合试点工作推开后,特别是去年试点工作会议后,各地加大了工作力度,加快了工作进度,取得了明显成效。一是新农合已经覆盖了全国约半数的地区和农业人口。截止到2006年3月底,全国开展新农合试点的县(市、区达到1369个,占全国县(市、区总数的47.83%;覆盖农业人口近4.74亿人,占全国农业人口的53.44%;参加合作医疗的人口3.74亿人,占全国农业人口的42.25%,参合率为79.0

3、6%。二是农村合作医疗制度的基本框架和运行机制已初步形成。试点地区建立起了合作医疗的组织管理体系,各项管理制度不断完善,管理资源的数量和质量不断提高;因地制宜形成了多样化的补偿模式;初步建立了较为有效的管理监督机制,特别是资金的封闭运行管理和信息公开、公示制度,为加强基金管理和群众监督发挥了较好的作用。三是参合农民的卫生服务利用水平提高,抵御大病风险能力明显增强。二、聊城市东昌府区新型农村合作医疗制度运行状况1基本情况东昌府区新农合于2005年3月首先在于集镇开始试点,2006年在全区全面展开,52万农民报名参加,参合率85.07%,共筹资5079045.00 元。自2006年1月1日到9月3

4、0 日,受益群众共计45870人次,报销7796222.50元。其中,门诊32708人次,花费1392574.16元,报销398529.17元;住院人次10855人次,花费34289640.85元,报销7166993.33元;参合产妇2307人,补助金额230700元。从此东昌府区新型合作医疗制度取得了重大发展,参合率不断提高。2资金筹集新农合基金由农民自愿缴纳、政府资助、集体经济扶持和社会捐助等多种形式筹集。农民以家庭为单位,个人缴费标准为每人每年10元。政府财政的资助资金根据参保农民的实际人数予以拨付。财政的补助资金根据参合农民的实际人数按照由下而上的顺序,按期予以拨付。建立对农村低保户和

5、重点优抚对象救助制度,采取政府投入为主,红十字会、慈善机构等社会力量多渠道筹集资金,确保低保户和重点优抚对象参加新农合。新农合基金的使用坚持以收定支、收支平衡的原则,实行社会统筹与个人账户相结合。新农合基金农民个人缴纳的部分,全部计入家庭账户,家庭账户用于支付门诊医药费。家庭账户节余资金归个人所有,滚存积累,可以结转使用。每年从所筹集的合作医疗基金总额中按3%的比例提取大病统筹基金,用于住院医药费用超过一定数额的住院病人救助;按3%的比例提取风险资金,作为专项储备金,风险基金的提取数额达到年筹资的12%时,不再继续提取,风险基金用于社会统筹基金超支时使用。新农合基金一律存入区农合委认定的国有商

6、业银行,并设立专用账户,专款专用,任何单位和个人不得挤占和挪用。新农合基金的银行计息办法按国家的有关规定执行。以家庭为单位年内未使用新农合资金的农民,由乡镇、办事处卫生院对其家庭成员免费常规查体一次。农民以家庭为单位调离本区时,家庭账户结余资金随同转移或一次性退还本人。区、乡镇、办事处、凤凰工业园和嘉明经济开发区医疗机构、社区卫生服务站经区卫生局批准,区合管办验收合格后,作为新农合定点医疗机构,对参加新农合的农民实行“凭证就诊、自主选择、分级管理”的办法。3报销比例参合农民门诊医药费报销标准:在本区域内乡镇及以下定点医疗机构门诊就诊,其医药费用在家庭账户中按30%比例报销,家庭账户资金用完为止

7、。其他医疗机构门诊费用不予报销。参合农民住院医药费报销标准:1、乡镇卫生院住院费用在200元以下的按20%的比例报销;2015000元的按50%比例报销,5001元以上按60%比例报销。2、区级定点医疗机构住院费用500元以下的按10%的比例报销;5012000元的按40%比例报销;20015000元的按45%的比例报销;5001-10000元的按50%的比例报销;10001元以上按60%的比例报销。3、市级定点医疗机构住院费用按区级比例的50%报销。4、参合农民在本市所辖区域内,跨区域在区、乡两级定点医疗机构就诊,或在本市辖区域外二级及以上医疗机构就诊,医药费的报销比例分别为区级医疗机构的5

8、0%和30%。参合农民住院费用在社会统筹基金中每人每年最多报销15000元。以后每年根据筹资情况及时调整报销比例。大病统筹基金支付住院费用的起付标准为20000元,一年内总花费超过20000元的部分,年终根据大额住院费用的实际支出情况确定报销比例,给予第二次补偿,用完为止。4主要成绩农民看病支付能力得到提升,农民享受医疗服务的平均成本降低,新农合在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题,对减少因病致贫、因病返贫发挥着重要作用,初步实现了使农民真正受益的工作目标。(一因病致贫在贫困户形成中的比例明显下降。新型农村合作医疗开展后,因病致贫在贫困户形成中的比例由新农合启动前的48%下降到现在的30

9、%左右,呈明显递减趋势。(二参合农民就医费用显著降低。区、乡两级新农合定点医疗机构的门诊费用分别比去年同期下降19.4%和16.8%,住院费用下降20.3%和15.5%。新农合制度的实施,使全区参合农民次均住院费用明显降低,农民享受医疗服务的支付金额显著减少,农民应住院而不住院现象显著减少,农民“看病贵”问题得到有效缓解。(三新农合定点医院迅速发展。随着新农合的开展,基层卫生资金投入的增加,各基层医院尤其是乡镇卫生院得到了快速发展,从业人员的工作面貌、技术能力都得到了明显改善和提高,人民群众对基层医院的满意度有了很大程度的提高。三、新型农村合作医疗制度存在的问题1参合率高,知晓率低每个村的参合

10、率都在80%-90%,但是享受过报销的农民才详细了解部分新农合的报销知识,而大部分群众虽知道新农合,但对于怎样报销、报销程序、报销比例、哪些能报、哪些不能报,报销要符合哪些条件、应该携带哪些手续等知识知之甚少。同样多的医药费由于就诊医院或药品结构不一样而能报销的费用却相差很大,农民对此很不理解。这些情况,说明目前对新农合的宣传工作做的还不到位,未能让群众真正的清楚明白。2筹资成本高,工作效率低新农合工作过程中存在着“宣传发动难、筹集资金难、报销解释难”的“三难”现象。由于农民对新农合认识不足、知识文化较低,筹资难度相对较大导致筹资成本高、工作效率低。一是部分农民疾病风险意识淡薄,没有未雨绸缪的

11、忧患意识和风险控制的保险意识,参合积极性有待提高。二是有的农民现实心理较强,交了参合费但没得过病,觉得吃亏,下一年就不愿意再交钱。还有的农民期望值过高,认为入了新农合不管合不合规范,什么都要求报销,达不到自己的要求就不满意。此外由于新农合制度采取农民自愿参加的原则,不能强制筹资,这就使新农合制度经办机构每年都要花费大量的人力与物力动员宣传以及收缴费用,筹资成本较高而农村居民居住大多较为分散,经办机构面对千家万户,亲自到每家每户上门收取参合费,还有一些外出务工农民需要多次联系才能收到参合费,因此要花费大量的人力、时间和财力。3药品价格较高、诊疗水平较低一是乡镇卫生院基础设施建设落后,业务运行不足

12、,医疗设备缺乏,难以满足农民的需求。一些卫生院连基本的诊疗设备,都不能满足农民基本诊疗需求;二是乡镇卫生院人员素质不高已成为制约农村卫生发展的瓶颈。乡镇卫生院中大部分为中专学历,高素质卫生技术人才匮乏,而且许多卫生院由于编制和人事关系的制约,一些大中专毕业生工作后无法入编,不愿留在卫生院工作;三是乡镇卫生院基本的工作经费得不到保障,人员工资待遇不高,职工生活条件差,许多卫生院的技术人才都不愿留下,基层卫生院人才流失现象比较严重。定点医疗机构的部分药品价格明显高于市场药店,定点医院虽然没有违规购药的现象,但相当一部分药品的价格高于药店的价格,这在一定程度上影响了农民的参合积极性。4期望值高、受益

13、率低农民挣钱不易,他们希望每一分钱的投入都能得到回报。农民参加新农合,总希望得病后能得到较多的补偿,但现行规定一时还难以满足他们的要求。在农村只有看得起病的农户才能享受到报销补助,而有些较贫困的农户即使参保,有了疾病没钱治疗,也享受不到报销,部分参保又生病的农户体会不到新农合制度的优越性。另一方面,在筹资过程中,每年都要发放大量的宣传资料,但农民是无法记住复杂的分段报销比例和专业药品报销目录,他们只知道这次住院花费多少钱,报销多少钱,划算不划算,农民切实利益没有得到保障满意度低。四、新型农村合作医疗制度的建议以及解决问题的对策4.1建立农民群众自愿参合的长效机制,研究探索筹资新方法要进一步完善

14、农民个人缴费方式,多渠道为农民提供自觉缴费的方便。一是按“先缴后保”原则,确定来年收取参保费的时间,参保的农户要在年底前交清下一年度的资金。采取定筹资时间、定送缴地点的方式,让农民自愿主动送缴;二是适当延长缴费时间,在大面积缴费结尾后,留下少量人员,查缺补漏。三是借鉴外地经验,推行滚动筹资方式,所谓“滚动筹资”就是指参合农民在报销医药费用时,本着自愿的原则,在报销所得的费用中扣除每户来年应缴纳的参和费用。农村合作医疗基金筹集方式由年度一次性收费改为长年收缴和集中时间收费相结合。制定连续参合的激励机制。4.2健全监督机制,强化日常监督一是要进一步完善新农合管理中心、定点医疗机构和参合农民三者制衡

15、的有效机制,建立健全监管、审计、公开的有效措施,实行新农合补偿跟踪调查制度,确保新农合基金安全有效地用在参合农民身上。二是建立预警机制,严格控制医药费用的不合理增长。把医药费用控制成效列入新农合考核评价的重要内容,对管理不到位,医药费用控制不力,群众意见多的地区和单位定期在全区范围内进行通报。【6】三是当年剩余资金,应研究在年内适当月份对患过病农民的医药费进行再次报销,让农民当年缴资,当年受益。4.3强化农村医疗机构的监管,规范医疗服务,控制医疗费用要强化对农村医疗机构的监管,防止新型农村合作医疗给农民带来的利益被医疗费用上涨所吞噬。对新农合用药进行统一招标采购和统一价格,从源头上控制药品费用

16、增长。建立健全定点医疗机构各项诊疗规范和管理制度,严格基本医疗服务价格,坚持合理检查、合理治疗,控制医疗费用,减轻农民医药费用负担,为农民提供安全、有效、优质、价廉的医疗卫生服务。4.4落实财政补助资金,切实保障农民权益要调整财政投入方向,按照各自分担的比例,落实财政补助资金,并进入新农合基金账户。必须健全基金管理制度和监督检查制度,成立各级合作医疗监管委员会,对定点医疗机构、合作医疗基金实行监管,对报销及大病补偿资金实行监督,提高基金合作透明度,确保基金安全。总结经验,科学测算,不断完善基金收支使用方案,防止基金过多沉淀或透支。要按照农民“能承受得实惠”、医院“能接受不亏本”、基金“能负担不

17、透支”的原则,稳步探索降低起付线、提高封顶线以及增加个人账户比例的可行性,合理扩大受益面,增强新农合制度的吸引力。4.5加强新农合管理网络建设,提高经办机构服务能力在当前新农合覆盖面越来越大、扶持新农合资金越来越多、新农合管理任务越来越繁重的情况下,必须将健全新农合管理网络,解决新农合管理与经办机构、人员编制和工作业务经费等问题作为当务之急,切实抓紧抓好。同时,还要着眼于提高经办机构服务能力,对管理和经办人员实施政策和业务培训,提高人员素质。尽快实现信息化管理。将参保农民的个人资料、就医情况、住院费用报销情况等基础资料实行计算机网络管理,提高工作效率。进一步加快农村医疗卫生体系建设,进一步强化村级卫生组织,为农民就近看病提供便利条件。参考文献【1】. 中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定J.中国农村卫生事业管理,1997,17(2:1-5【2】. 李华著. 中国农村合作医疗制度研究M.北京:经济科技出版社,2007.2,P12-154【3】. 周浩杰. 新型农村合作医疗制度:经验、挑战和对策J.中国卫生经济,2005,24(1:7-1【4】. 刘军民. 新型农村合作医