腹腔镜下保胆取石术课件

1、腹腔镜下保胆取石术腹腔镜下保胆取石术手术室 许慧娟2018-06第一页，共三十八页。胆囊为一梨状器官，分为底 、体、颈和胆囊管4部分，位于肝的脏面的胆囊窝内，其表面(biomin)为脏腹膜所覆盖，借结缔组织附于肝，称胆囊床，是左右肝叶的标志性分界点。胆囊胆囊(dnnng)的解剖的解剖第二页，共三十八页。功能 1储存(chcn)胆汁 2浓缩胆汁 3分泌粘液 4排空 第三页，共三十八页。胆囊三角胆囊三角（Colot三角）是由胆囊管、肝总管(zn un)、肝下缘所构成的三角区，其内有胆囊动脉胆囊动脉穿行，是胆道手术易发生误伤的区域。第四页，共三十八页。定 义 v胆石症，指发生在胆囊和胆管的结石，是胆

2、道系统(xtng)的常见病、多发病。v胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女性发病率高于男性。第五页，共三十八页。分 类按结石成分按结石成分:v 胆固醇结石胆固醇结石v 胆色素结石胆色素结石（1）黑色胆色素结石）黑色胆色素结石（2）棕色）棕色(zngs)胆色素结石胆色素结石v 混合型结石混合型结石其中以胆固醇结石最为多见。其中以胆固醇结石最为多见。第六页，共三十八页。分 类按部位按部位(bwi)(bwi)分分: :壶腹部壶腹部(f b)嵌顿结石嵌顿结石第七页，共三十八页。病因(bngyn) 胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果，主要胆石形成原因十分复杂，是多因素综合

3、作用的结果，主要(zhyo)与胆道感染、代与胆道感染、代谢异常、致石基因等因素有关。谢异常、致石基因等因素有关。 胆道梗阻胆道梗阻 胆囊功能异常胆囊功能异常 胆管异物，如虫卵或成虫的残体胆管异物，如虫卵或成虫的残体 其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的 形成有关形成有关。 第八页，共三十八页。临床表现v 胆囊结石：胆囊结石：症状症状：右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后，或夜间发作。：右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后，或夜间发作。腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张墨菲墨

4、菲氏（氏（MurphyMurphy）征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛）征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛(ch tn)(ch tn)反应反应）右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。第九页，共三十八页。临床表现v 肝外胆管结石：肝外胆管结石：消化道症状，恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等。消化道症状，恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等。CharcotCharcot（夏柯）三联症：腹痛，寒战、高热，黄疸（夏柯）三联症：腹痛，寒战、高热，黄疸 当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现(chxin)(chx

5、in)ReynoldsReynolds（雷诺（雷诺）五联症：）五联症： CharcotCharcot（夏柯）三联症（夏柯）三联症+ +休克休克+ +中枢神经系统受抑制。中枢神经系统受抑制。v 肝内胆管结石肝内胆管结石： 临床表现与肝外胆管结石相似。合并感染时，还易并发胆源性肝脓肿、胆临床表现与肝外胆管结石相似。合并感染时，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等管支气管瘘；感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。，甚至并发肝胆管癌。第十页，共三十八页。诊 断ERCPMRI主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查

6、结果(ji gu)而作出正确诊断。第十一页，共三十八页。胆石症的治疗(zhlio) 急性急性发作期宜先行发作期宜先行非手术治疗非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术，明确诊断；如病情严重、非手术(shush)(shush)治疗无效，应在初治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术步诊断的基础上及时进行手术(shush)(shush)治疗治疗 非手术疗法主要适应证非手术疗法主要适应证 初次发作的青年患者；初次发作的青年患者； 经非手术治疗症状迅速缓解者；经非手术治疗症状迅速缓解者； 临床症状不典型者；临床症状不典型者； 发病已逾发病已逾3 3

7、天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消退者。消退者。第十二页，共三十八页。手术手术(shush)适应症适应症v1 胆囊结石无合并化脓性胆囊炎；胆囊结石无合并化脓性胆囊炎；v2 症状轻微症状轻微(qngwi)的单纯胆囊结石；的单纯胆囊结石；v3 多发结石，但多发结石，但B超检测胆囊壁厚度小于超检测胆囊壁厚度小于6MM;v4 无右上腹部大手术史，胆囊位置无异常；无右上腹部大手术史，胆囊位置无异常；v5 非萎缩性胆囊结石；非萎缩性胆囊结石；v6 儿童及青少年胆囊结石。儿童及青少年胆囊结石。第十三页，共三十八页。手术手术(shush)禁忌症禁忌症v1 胆囊萎

8、缩胆囊消失者；胆囊萎缩胆囊消失者；v2 胆囊管内胆囊管内(un ni)结石无法取出，预计术后仍无法结石无法取出，预计术后仍无法取出者；取出者；v3 胆囊管经术中造影证实梗阻者；胆囊管经术中造影证实梗阻者；v4 术前术前B超或造影见胆囊管内结石，而术中胆道镜超或造影见胆囊管内结石，而术中胆道镜无法发现者；无法发现者；v5 合并有胆总管结石者，应先治疗胆总管结石再行合并有胆总管结石者，应先治疗胆总管结石再行保胆。保胆。第十四页，共三十八页。保胆取石术的优点保胆取石术的优点(yudin)v 1 、手术完后第一天可下床，可进食易消化的流质、手术完后第一天可下床，可进食易消化的流质v 2、 注院时间短至

9、三五天注院时间短至三五天v3、由于手术只需微创，恢复也会很快、由于手术只需微创，恢复也会很快v 4、保胆取石术是在可视的情况下操作，手术安全系数很、保胆取石术是在可视的情况下操作，手术安全系数很高，患者及家属高，患者及家属(jish)都可以放心。都可以放心。第十五页，共三十八页。病例病例(bngl)介绍介绍v唐珍玲唐珍玲 ,性别性别:女女 ,年龄年龄:57岁岁 ,婚姻婚姻:已婚已婚,v主诉主诉: 反复发作右上腹痛反复发作右上腹痛3年余年余v门诊以胆囊结石收治入院门诊以胆囊结石收治入院(r yun)v入院时间入院时间:2017-10-29 ，拟于拟于2017-10-31 行腹腔镜行腹腔镜下保胆取

10、石术下保胆取石术第十六页，共三十八页。现病史现病史(bn sh)v 患者于患者于3年前无明显诱因下出现上腹胀痛不适，呈间歇性，年前无明显诱因下出现上腹胀痛不适，呈间歇性，发作时为阵发性疼痛，伴右背部放射发作时为阵发性疼痛，伴右背部放射(fngsh)，不伴发热畏，不伴发热畏寒、恶心呕吐、反酸嗳气等表现，疼痛程度能忍受，休息寒、恶心呕吐、反酸嗳气等表现，疼痛程度能忍受，休息后症状能自行减轻，后类似腹痛反复多次发作，多予静脉后症状能自行减轻，后类似腹痛反复多次发作，多予静脉输液抗炎治疗可缓解，近期至本院查彩超提示胆囊结石，输液抗炎治疗可缓解，近期至本院查彩超提示胆囊结石，门诊拟以门诊拟以“慢性胆囊炎

11、胆囊结石慢性胆囊炎胆囊结石”收住入科拟行进一步治疗收住入科拟行进一步治疗。 第十七页，共三十八页。既往既往(j wn)史史v 否认有否认有“高血压、糖尿病、心脏病高血压、糖尿病、心脏病”史，否认有史，否认有“肝肝炎、伤寒炎、伤寒(shnghn)、结核、结核”等传染病史，否认有手术等传染病史，否认有手术、外伤、输血史，否认有药物及其他过敏史，预防、外伤、输血史，否认有药物及其他过敏史，预防接种随社会进行。接种随社会进行。 第十八页，共三十八页。体格检查体格检查 v体温体温36.2 脉搏脉搏72次次/分分 呼吸呼吸16次次/分分 血压血压125/75mmHgv患者神清，右上腹隐痛不适，无畏寒发热、

12、皮肤患者神清，右上腹隐痛不适，无畏寒发热、皮肤(p f)黄染，纳差黄染，纳差v两便可，睡眠欠佳，近期体重无明显减轻表现两便可，睡眠欠佳，近期体重无明显减轻表现v营养尚可，发育正常营养尚可，发育正常v自主体位自主体位v生理反射存在，病理反射未引出生理反射存在，病理反射未引出第十九页，共三十八页。专科专科(zhun k)检查检查v腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见表浅静脉曲腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见表浅静脉曲张张(jngmi-qzhng)，触诊软，未扪及特殊异常包块，右，触诊软，未扪及特殊异常包块，右上腹部及剑突下轻度压痛，无明显反跳痛，肝脾肋上腹部及剑突下轻度压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下

13、未及，下未及，Murphys征阴性，肝区无叩痛，肾区叩征阴性，肝区无叩痛，肾区叩击痛阴性，移动性浊音（击痛阴性，移动性浊音（-），肠鸣音不亢进。），肠鸣音不亢进。第二十页，共三十八页。辅助辅助(fzh)检查检查 v肝胆胰脾彩超示：胆囊结石。肝胆胰脾彩超示：胆囊结石。 第二十一页，共三十八页。护理(hl)诊断疼痛：与炎症刺激壁腹膜或手术创伤有关疼痛：与炎症刺激壁腹膜或手术创伤有关护理措施：护理措施： 1 观察患者疼痛的性质及持续时间观察患者疼痛的性质及持续时间 2 观察病人伴随症状有无恶心、呕吐等观察病人伴随症状有无恶心、呕吐等 3 密切观察生命密切观察生命(shngmng)体征的变化体征的变化

14、 4 术后遵医嘱使用止痛药术后遵医嘱使用止痛药 5 严格无菌操作，手术过程中医师动作轻柔严格无菌操作，手术过程中医师动作轻柔 6 指导病人减轻疼痛的方法：指导病人减轻疼痛的方法： a 给予吸氧，尽量深呼吸给予吸氧，尽量深呼吸 b 分散注意力与病人进行交谈分散注意力与病人进行交谈 第二十二页，共三十八页。护理(hl)诊断v焦虑、恐惧焦虑、恐惧:与知识缺乏，担心手术有关与知识缺乏，担心手术有关 护理措施护理措施： 1 巡回护士与患者多交流，术前访视时讲解相巡回护士与患者多交流，术前访视时讲解相 关关 知知识，减识，减 轻心理压力，分散注意力轻心理压力，分散注意力 2 提供良好的服务态度，患者提出问

15、题，耐心给予提供良好的服务态度，患者提出问题，耐心给予解答，保持情绪稳定解答，保持情绪稳定 3 密切观察病情变化密切观察病情变化v有感染的危险有感染的危险 :与手术切口有关与手术切口有关 护理措施护理措施：1、术前遵医嘱使用抗生素、术前遵医嘱使用抗生素 2、手术过程中全体手术人员严格执行无菌操、手术过程中全体手术人员严格执行无菌操 3、器械护士在配合手术时感染器械分开放置、器械护士在配合手术时感染器械分开放置 4、注意保暖，严防、注意保暖，严防(ynfng)手术患者低体温等并发症手术患者低体温等并发症 的发生的发生 第二十三页，共三十八页。手术手术(shush)配合配合v手术名称手术名称(mn

16、gchng)：腹腔镜下保胆取石术：腹腔镜下保胆取石术v手术体位：平卧位手术体位：平卧位v手术麻醉：全麻手术麻醉：全麻第二十四页，共三十八页。25物品物品(wpn)准备准备第二十五页，共三十八页。26打结打结(d ji)钳钳直角直角(zhjio)钳钳第二十六页，共三十八页。27三通道(tngdo)硬质胆囊镜第二十七页，共三十八页。手术物品准备手术物品准备:吸引器吸引器2套、套、1000ml生理盐水、生理盐水、500ml灭菌注射灭菌注射(zhsh)用用水、庆大霉素水、庆大霉素3-0可吸收微侨、鱼钩针、吸引管可吸收微侨、鱼钩针、吸引管2、电刀、输血器、电刀、输血器第二十八页，共三十八页。29手术手术

17、(shush)步骤步骤 正确连接各种仪器部件、导线，接通电源，用一次性钻套将摄像头装入，连接好摄像机。调节(tioji)光源亮度，保持亮度适第二十九页，共三十八页。30手术手术(shush)步骤步骤腹腔穿刺，两孔 A(观察孔) ：脐上缘 B(主操作(cozu)孔)：胆囊在体表的投影 AB第三十页，共三十八页。31建立气腹: 將气腹针插入腹腔，然后冲入二氧化碳(r yng hu tn)制造气腹第三十一页，共三十八页。32将胆囊提拉至切口，切开胆囊，进行(jnxng)探查第三十二页，共三十八页。33第三十三页，共三十八页。34第三十四页，共三十八页。巡回护士巡回护士(h shi)配合配合手术配合手

18、术配合v 1、设备就位、设备就位 腔镜显示器放于患者左侧腔镜显示器放于患者左侧 ，高频电刀放于，高频电刀放于 患者右侧患者右侧v 2、安全核查、安全核查 根据病历资料核对患者信息根据病历资料核对患者信息v 3、建立静脉通道、建立静脉通道 于患者左上肢建立静脉通道，并固定好于患者左上肢建立静脉通道，并固定好v 4、配合诱导、配合诱导(yudo)麻醉麻醉 配合麻醉医生诱导配合麻醉医生诱导(yudo)麻醉工作麻醉工作v 5、摆放体位、摆放体位 贴上电刀回路板，患者平卧，双下肢固定贴上电刀回路板，患者平卧，双下肢固定v 6、与器械护士共同清点物品，协助手术医生穿手术衣、与器械护士共同清点物品，协助手术医生穿手术衣v 7、冲洗液、冲洗液(1000ml生理盐水生理盐水+16万单庆大万单庆大)v 8、及时更换冲洗液，避免有空气进入冲洗管及时更换冲洗液，避免有空气进入冲洗管第三十五页，共三十八页。注意事项注意事项v1、 严格执行无菌操作，物品灭菌要达到标准，防止院内感染的发生。v2 做好仪器的保养，腹腔镜器械精密昂贵，使用(sh