2022外伤性下肢动脉损伤77例治疗效果分析（全文）.docx

1、2022外伤性下肢动脉损伤77例治疗效果分析（全文）临床中夕M方导致的血管损伤并不少见，超过80%的动脉损伤发生在下 肢，可同时合并下肢静脉、骨骼、神经、肌肉损伤，若未及时诊断或治疗 不当，可能导致患者因下肢缺血坏死而截肢,甚至出现失血性休克而死亡 1 o夕M方性血管损伤诊治涉及多个学科的共同协作，分析患者的急救 过程和围手术期资料，对临床诊疗有积极的指导价值。目前,夕卜伤性血管 损伤的临床数据资料和文献报道相对较少，我们收集并分析我科收治的77 例外伤性下肢动脉血管损伤患者的病例资料，旨在为患者的临床处理提供 参考，现报告如下。资料与方法一、一般瓷料回顾性分析2013年1月至2021年6月因

2、外伤性下肢动脉损伤于我 院治疗且临床资料完整的下肢动脉损伤患者资料。共77例患者纳入本研 究，其中男性65例，女性12例，平均年龄47.4岁（范围：775岁）。 77例患者的损伤类型包括开放性损伤56例（72.7% ）,闭合性损伤21 例（27.3% ）;损伤累及骼动脉9例（11.7% ）,股总动脉7例（9.1 % ）, 股浅动脉1例（1.3% ），胴动脉11例（14.3% ），膝下动脉49例（63.6% ）; 损伤原因包括交通事故伤30例（39.0% ）,坠落伤19例（24.7% ）,重 物砸伤11例（14.3%），机械绞伤10例（13.0%），刀刺伤7例（9.1%）; 初次处理行保肢的患者

3、仍有二期截肢的风险,若出现大面积肌肉坏死、全 身感染等情况,仍需截肢以挽救生命。年龄大、损伤严重程度评分高、钝 挫伤及脉搏缺如均是预后不良的相关因素；特别是膝关节骨折患者，多因 合并血管损伤而导致截肢率高12 。关于骨折合并血管损伤的处理顺序 仍存在争议,我们认为应视患者损伤情况而定,若出血或缺血严重,而骨 折相对稳定，则先修复血管再处理骨折，当缺血不严重、骨折活动度大且 影响血管重建时，可先稳定骨折再修复血管。本组6例行二期截肢的患者中,4例为胴动脉损伤合并膝关节骨折及 胭静脉损伤。对于胭动、静脉同时损伤患者,亦需对胭静脉进行重建，保 证静脉血回流，但不建议取同侧大隐静脉作为桥血管。此外，严

4、重缺血患 者需早期行预防性筋膜切开术,以降低截肢率和病死率13。本研究中 骨筋膜切开15例，其中11例保肢成功，早期的筋膜切开术有助于降低缺 血再灌注损伤，提高保肢率。综上所述，下肢损伤时需动态评估血管损伤情况，及时止血和恢复血 运，以降低截肢率和挽救生命。腔内技术和复合手术室的发展,给此类患 者的抢救带来了新的诊疗思路。穿透伤2例(2.6% ),离断伤45例(58.4% )，钝挫伤30例(39.0% ); 合并骨折33例(42.9% )，静脉损伤24例(31.2%)，神经损伤34例(44.2% ),软组织损伤67例(87.0% ),合并3种及以上损伤24例 (31.2% )。急性肢体缺血的临

5、床分级2 , I级50例，Ua级17例， lib级8例，m级2例。二、治疗方法(-)术前诊断与处理所有患者均通过绿色通道急诊入院，术前积极预防或治疗休克；创面 污染严重或预计手术时间较长患者术前预防性使用抗菌药物；对于血管损 伤合并骨折或关节脱位的患者，需骨科与血管外科医师协商处理顺序。血管损伤的诊断主要依靠外伤史及体检。重点评估有无活动性出血、 进展性血肿或严重肢体缺血，可通过踝肱指数(ankle brachial index , ABI )、血管超声、CT血管造影或数字减影血管造影(digital subtraction angiography , DSA )等辅助检查明确诊断。夕卜伤疑似

6、血管损伤的患者急 诊入院后，根据血管损伤的临床症状制定不同的诊疗方案，若有活动性出 血、进展性血肿或严重缺血，应立即行血管探查和修复，若无上述急诊手 术指征则需动态评估,再根据危险分级决定继续临床观察还是手术干预， 具体诊治流程见图1 3 。图1下肢损伤并血管损伤的处理流程图【3 （二）手术方法1. 开放手术：血管修复方案根据血管损伤的程度和部位制定。对于非 责任血管损伤，无需血管重建，可直接结扎止血。血管侧壁损伤时，若评 估认为修补后管腔直径不小于原来的50% ,可直接缝合修补。若血管损伤 长度M2 cm ,可适当游离动脉的近远端，行原位端端吻合；若损伤长度2 cm ,用自体静脉或人工血管桥

7、接吻合。当血管出现严重毁损性损伤或合并 污染时,可结扎止血,解剖外旁路重建血运。合并血栓时，使用Fogarty 导管取栓后,再重建血管。移植物优先选用自体静脉，若自体静脉直径不 匹配或长度不足，可使用人工血管。血管重建后,部分患者可能因缺血再 灌注损伤或骨筋膜室综合征，需进行骨筋膜切开减压术，待病情稳定后再 行二期缝合创面。2. 腔内手术：对于血流动力学不稳定的出血患者或不能耐受开放手术 的患者,可选择腔内手术控制出血,为后续治疗争取时机。术中造影明确 损伤血管后，根据损伤情况行责任动脉栓塞、预置球囊阻断或覆膜支架植 入等血管腔内治疗,在控制出血后，同期或择期行复合伤的外科治疗。对 于严重肢体

8、缺血患者，可选择支架植入术或球囊扩张术等腔内治疗,恢复 血运。3. 复合手术室的使用：对于严重多发伤、出血部位较深不易止血、出 血分布广泛无法及时有效控制或严重组织缺血患者，建议通过绿色通道转 运至复合手术室,利用手术间的CT、DSA等复合型辅助设备,及时明确 损伤情况，高效处理损伤血管，为进一步的外伤处理争取时间。三、观察指标与随访方法观察患者围手术期情况、治疗效果、手术并发症（术中血管损伤及合 并伤、骨筋膜室压力变化等）、术后恢复情况及再干预情况等。患者术后 1、3、6、12个月及之后每年于门诊随访，随访内容包括询问患者是否存 在下肢缺血症状，检查血管搏动及供区血运情况、观察创面愈合情况、

9、评 估踝肱指数、行下肢动脉超声或下肢动脉CT血管造影检查。四、统计学方法采用SPSS 22.0软件进行数据分析。定量资料以均数（范围）表示，计数资料以频数（百分数）表示。结果一、围手术期情况77例患者中，1例累及骼内动脉的骨盆骨折患者和1例累及股总动脉 的多发伤患者，因损伤严重，于术前发生循环衰竭死亡；75例患者接受血 管相关手术，其中67例行开放手术，包括动脉结扎术24例、动脉重建术 40例、覆膜支架植入术1例、截肢术2例；8例行动脉栓塞术。24例接受动脉结扎的患者中,23例结扎了膝下3支动脉中的1支， 术后恢复良好；1例胭动脉挫裂伤合并胭动脉血栓形成患者，首次手术仅 清除血肿、结扎胭动脉,

10、于二期行仰卧位膝内侧切口入路重建股-胴动脉, 术后血流通畅。40例动脉重建的患者中，28例行血管端端吻合或血管修 补，12例取自体大隐静脉彳亍动脉重建（图2 ） ,15例患者术后行骨筋膜 切开减压术，6例患者保肢失败行二期截肢术（表1 ）。非截肢术的平均 手术时间为145 min（范围：45180 min ）,截肢术的平均手术时间为 198 min （范围：120-210 min ）。患者平均出血量为300 ml （范围： 50600 ml） ,13例患者围手术期接受输血治疗,平均输血量为2 U （范 围：15U）。座2 西建 由伸ewr沥.屈时动做尽忌钏蝎&彖（界饪，R手），曰保大旬

11、昧木中簧片:2A示近gg。,大隧#脸hZ合于般没做逃*: 2B示iS心Z台口, X后龄 ”g , 2床功*大酬动w号,2瞬漩泗 归表7 8例因下肢动脉损伤导致裁肢患者的临床遂料例序年龄（岁1ft聆膜切 月M侏注微仙：B!ftK9P 91 f &时同(d)144Wftft有Sd动M端嵯的合谜12243IF MetthttH；堵麻K.是4延起金合353manXIM#11管捂胳哲H9452有«4llH1管桥桥4551won(U 动 Ik1管捂侨是IO0frti«r649升故性43739Bl合件g一875何含Itft91动踪有延也愈合注:-示无®tu8例患者行骼内

12、动脉栓塞治疗（图3）,均为骨盆骨折合并骼内动脉 损伤患者，因血红蛋白进行性下降行诊断性DSA，明确责任血管后栓塞。 所有栓塞患者的出血情况均得到有效控制,其中5例术后病情稳定,3例 患者因损伤严重、术后发生多器官功能衰竭死亡。栓塞手术平均时间为90 min （范围：60120 min ），患者平均出血量为400 ml （范围：200-1 000 ml），围手术期均给予输血治疗，平均输血量为4 U（范围：28 U ）。囹3界内动脉出血恚者（男性,77）行腔内栓春治疗前后敷字减影血修诘影图探:3A示术成图:»,可见98内动踪损伤,造影捌外房（蔬头击示）；38示粪SS受性塞后造影外渗消实本

13、组77例患者中，19例转运至复合手术室治疗。骼内动脉损伤接受 栓塞止血的患者8例中，5例存活；另11例复合损伤患者在复合手术室 处理外伤的同时行血管造影和重建，10例成功保肢。77例患者总体病死 率为 6.5% ( 5/77 ),截肢率为 10.4% ( 8/77 )(表 1 )。二、随访情况患者术后平均随访17个月(范围：2个月至8年)。1例股动脉损伤 行自体大隐静脉旁路移植患者，术后半年复查下肢动脉CT血管造影发现 远端吻合口狭窄30% , 2例胴动脉血管修补患者随访1年出现ABI<0.8 , 但无间歇性跛行症状，未再次干预。5例患者因下肢损伤严重，骨折及皮 肤损伤延迟愈合，其中2例

14、为截肢残端创面愈合欠佳,后经多次清创于术 后35个月逐渐愈合，另外3例为血管损伤合并胫骨骨折，术后胫骨愈 合延迟，但未出现血管缺血症状。其余患者均恢复良好，无其他严重并发 症发生。讨论一、血管性损伤的评估开放性血管损伤常伴有出血或缺血表现，体检较易发现，而闭合性损 伤病情隐匿，临床表现更为复杂，常于术中探查或因术后发生迟发性缺血 而被发现。由于漏诊和延迟治疗等问题，闭合性损伤的截肢率和病死率均 较高。既往有研究者分析了 8311例四肢动脉损伤患者的临床资料，其中 下肢动脉损伤占37%，下肢动脉损伤组的闭合性损伤率高于上肢动脉损伤 组(56.2%比37.4% , P<0.01 ),而闭合性

15、损伤患者的病死率和截肢率 均高于开放性损伤组(4.8%t匕 3.8% , P=0.03 ; 6.7%比 1.3% , P<0.05 )4e本研究中5例死亡患者均为闭合性损伤患者,提示我们及时发现 和明确血管损伤是外伤急救的重要原则5 ,对于闭合性损伤，更应关 注血管损伤的评估6 。需警惕的是,缺血症状阴性并不能排除血管损 伤，如股浅动脉或胭动脉损伤时可通过股深动脉-膝关节血管网代偿，缺血 症状并不严重，甚至远端可触及动脉搏动，极易造成漏诊，需动态观察体 征和通过影像学检查来明确诊断。DSA是诊断血管损伤的金标准，但患者穿刺点并发症发生率约为2.6% ,可发生动脉血栓形成、假性动脉瘤、动静

16、脉痿等7 o多普勒血 管超声和CT血管造影仍是血管损伤最常用的无创检查。本研究77例患者 中，8例行DSA检查明确血管损伤部位并同时进行栓塞止血;29例于术 前接受了 CT血管造影或超声评估；40例通过术中探查发现血管损伤,其 中截肢率高达7.5% ( 3/40 )。因此我们认为，夕卜伤患者术前的血管评估 和救治流程的制定具有重要临床意义。我们发现,转运至杂交手术室的患 者，虽然病情更为危重，但抢救存活率高(5/8),可行微创手术快速止 血，稳定患者生命体征，截肢率亦低于普通手术间治疗患者。二、血管损伤的处理血管结扎止血是战争年代血管损伤的主要处理方式8 ,而近现代 医疗活动中,股、胴动脉结扎

17、仅用于保肢困难患者。本组24例患者接受 了血管结扎治疗，其中23例结扎了膝下3支动脉中的1支，术后恢复良 好；1例胭动脉挫裂伤合并胭动脉血栓形成患者，因血管无法直接吻合、 大隐静脉直径不匹配、使用人工血管易出现血肿感染等因素，首次手术仅 清除血肿、结扎胭动脉，于二期仰卧位膝内侧切口重建股胭动脉，随访患 肢血流通畅。对于血管损伤患者,我们应尽量做到重建血管、恢复血流。本组28 例患者行动脉修补或端端吻合，12例取对侧大隐静脉进行血管重建，其中 有6例术后出现重建血管内血栓形成和肌肉严重坏死，保肢失败，考虑可 能与以下原因有关：（1 ）血管吻合口狭窄导致急性血栓形成；（2 ）血管 张力较高,血管痉挛，导致血流动力学改变；（3）存在其他部位活动性 出血倾向，术后抗凝、抗血小板药物给药不及时；（4）缺血时间较长, 组织出现无氧代谢导致骨筋膜室综合征。当创伤大、止血困难时，血管腔内治疗能迅速控制出血、纠正休克。 欧洲创伤管理指南建议：有明显胸、腹腔