子宫破裂手术首次病程记录及手术记录-

1、2012年09月21日18：30 首次病程录 患者李树芳，女，32岁，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”于2012年09月21日18：10收住我科。病史自述，可靠。 一、病例特点； 1、患者女性，32岁； 2、因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院 3、现病史：患者平素月经规律，末次月经时间:2012年06月20日（欠准确），停经2+月无明显诱因出现恶心、厌食，未引起重视，未就诊于任何医疗机构。 10+天前未明确停经原因，就诊于福建三化医院，作B超确诊宫内早孕，未作任何处理。为终止妊娠，3+天前就诊于当地诊所，给予口服药物流产（具体药物及用药方式不详），1+

2、天前出现下腹剧烈疼痛，伴恶性、呕吐，为进一步明确诊治，于今日就诊于我院，作B超检查提示子宫破裂（报告单已遗失），遂以子宫破裂收入院。 4、既往史：既往体健，否认“高血压，心脏病，糖尿病”等慢性病史。否认“肝炎，结核，伤寒”等传染病史。1+年前在福建三化医院行剖宫产术，无外伤史，否认输血及血液制品史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 5、入院查体：T37.4、P116次/分、R26次/分、BP117/63mmHg，一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，心率116次/分，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，下腹膨隆，下腹正中见一长约 10cm横行手术疤痕，全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。

3、妇科检查：外阴发育正常，血染，阴道通畅，宫口未开，子宫增大，子宫轮廓不清，未扪及胎肢体，未闻及胎心。 6、辅助检查：作B超检查提示子宫破裂（报告单已遗失），血常规：WBC：17.92×109/L、RBC：2.14×1012/L、HGB：64g/L，PLT：180×109/L,N：88.44%。血生化示：GLU：10.24mmol/L，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。 二、诊断及鉴别诊断： 诊断及依据： 1.子宫破裂并感染：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，今日在我院作B超示：子宫破裂（报告单已遗失），妇查：外阴发育正常，

4、血染，阴道通畅，宫口未开，子宫增大，子宫轮廓不清，未扪及胎肢体，未闻及胎心，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。血常规：WBC：17.92×109/L、N：88.44%。结合临床及辅查，故诊断。 2.失血性贫血(中度：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，查体：一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，血常规示：HGB：64g/L，结合临床，故诊断。 3.失血性休克代偿期：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，入院查体：T3 7.4 、P116次/分、R26次/分、BP117/63mmHg，一般情况差，面色、口唇

5、及甲床苍白，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。血常规：RBC：2.14×1012/L、HGB：64g/L，结合临床及辅查，故考虑该诊断。 鉴别诊断：异位妊娠破裂：有停经史，腹痛及阴道流血，B超提示附件区包块及盆腔积液，但患者于10+天前已明确为宫内早孕，今日于我院作B超提示子宫破裂，故不考虑该诊断。 三、诊疗计划： 1、完善检查；血常规、肝、肾功能、凝血四项、甲乙丙肝、艾滋、梅毒、不规则抗体筛查等； 2、向家属交待病情，告知病情危重，入院后积极给予上氧、心电及血氧饱和度监测，建立静脉双通道，交叉配血，拟输血抗休克、纠正贫血，患者血生化示：GLU明显升高，考虑失血性应激性升高，故暂不处理。因

6、腹腔穿刺抽出不凝血约5ml，剖腹探查指征明确，积极术前准备，拟急诊行剖腹探查术。 3、张前副主任医师指导以上诊治。 饶大刚 2012年09月21日18：40 腹腔穿刺术记录 嘱患者排空膀胱，取仰卧位，穿刺点取脐与左髂前上棘连线中外1/3交界处，常规消毒铺巾，拇指、食指固定穿刺点皮肤，予10ml空针自选定点垂直进针，阻力消失，感落空感后回抽，抽出不凝血约5ml，拔出穿刺针，术毕，再次予术区消毒，无菌纱布覆盖。术中及术后患者未诉特殊不适。术后积极完善术前准备，拟行剖腹探查术。 饶大刚 2012年09月21日18:50 抢救记录 患者，女，32岁，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”

7、入院，入院查体：T37.4、P116次/分、R26次/分、BP117/63mmHg，一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，妇查：外阴发育正常，血染，阴道通畅，宫口未开，子宫增大，子宫轮廓不清，未扪及胎肢体，未闻及胎心，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。B超提示：子宫破裂（报告单已遗失），诊断考虑：1.子宫破裂并感染，2.失血性贫血(中度 3.失血性休克代偿期，患者病情危重，入院后积极给予上氧、心电监测，建立静脉双通道，交叉配血，拟输血抗休克、纠正贫血，目前患者贫血情况稍改善，查体：T37.0、P106次/分、R23次/分、BP110/65mmHg，病情危重，拟立刻行剖腹探查术。 参加抢救人员：张前副主任

8、医师、杨洲主治医师、饶大刚住院医师、李键坤护士等。 抢救时间：2012年09月21日18：102012年09月21日18：40 饶大刚 2012年09月21日18：50 杨洲主 治医师查房记录 杨洲主治医师查房,患者腹痛剧烈 ，无头昏、头痛等不适,杨洲主治医师分析病例特点如下: 患者李树芳，女，32岁，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院,病史无新补充。入院查体：T37.4、P116次/分、R26次/分、BP117/63mmHg，一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，心率116次/分，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，下腹膨隆，下腹正中见一长约10cm横行手术疤痕，全腹压痛，无反

9、跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。妇科检查：外阴发育正常，血染，阴道通畅，宫口未开，子宫增大，子宫轮廓不清，未扪及胎肢体，未闻及胎心。辅查：作B超检查提示子宫破裂（报告单已遗失），血常规：WBC：17.92×109/L、RBC：2.14×1012/L、HGB：64g/L，PLT：180×109/L,N：88.44%。血生化示：GLU：10.24mmol/L，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。诊断及依据：1.子宫破裂并感染：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，今日在我院作B超示：子宫破裂（报告单已遗失），妇查：外阴发育正常，血染，

10、阴道通畅，宫口未开，子宫增大，子宫轮廓不清，未扪及胎肢体，未闻及胎心，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。血常规：WBC：17.92×109/L、N：88.44%。结合临床及辅查，故诊断。2.失血性贫血(中度：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，查体：一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，血常规示：HGB：64g/L，结合临床，故诊断。 3.失血性休克代偿期：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，入院查体：T37.4、P116次/分、R26次/分、BP117/63mmHg，一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，

11、腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。血常规：RBC：2.14×1012/L、HGB：64g/L，结合临床及辅查，故考虑该诊断。诊疗计划：患者B超示：子宫破裂（报告单已遗失），因腹腔穿刺抽出不凝血约5ml，剖腹探查指征明确，向家属交待病情，积极术前准备，拟急诊行剖腹探查术，遵执。 饶大刚 2012年09月21日19：00 张前副主任医师查房记录 张前副主任医师查房,患者腹痛剧烈，无头昏、头痛等不适,张前副主任医师分析病例特点如下: 患者李树芳，女，32岁，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院,病史无新补充。入院查体：T37.4、P116次/分、R26次/分、BP117/63

12、mmHg，一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，心率116次/分，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，下腹膨隆，下腹正中见一长约10cm横行手术疤痕， 全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。妇科检查：外阴发育正常， 血染，阴道通畅，宫口未开，子宫增大，子宫轮廓不清，未扪及胎肢体，未闻及胎心。辅查：作B超检查提示子宫破裂（报告单已遗失），血常规：WBC：17.92×109/L、RBC：2.14×1012/L、HGB：64g/L，PLT：180×109/L,N：88.44%。血生化示：GLU：10.24mmol/L，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。凝血四项无明显异常，诊断及

13、依据：1.子宫破裂并感染：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，今日在我院作B超示：子宫破裂（报告单已遗失），妇查：宫口未开，子宫增大，子宫轮廓不清，未扪及胎肢体，未闻及胎心，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。血常规：WBC：17.92×109/L、N：88.44%。结合临床及辅查，故诊断。2.失血性贫血(中度：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，查体：一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，血常规示：HGB：64g/L，结合临床，故诊断。 3.失血性休克代偿期：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服

14、流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，入院查体：T37.4、P116次/分、R26次/分、BP117/63mmHg，一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。血常规：RBC：2.14×1012/L、HGB：64g/L，结合临床及辅查，故考虑该诊断。诊疗计划：患者B超示：子宫破裂（报告单已遗失），腹腔穿刺抽出不凝血约5ml，剖腹探查指征明确，目前血常规及凝血四项检查结果已回，无手术禁忌症，术前准备已完善，送入手术室，拟急诊行剖腹探查术，血糖偏高，患者无多饮、多食、多尿等糖尿病表现，考虑急性失血血糖应激性升高，暂不作特殊处理，择日再次查空腹血糖，除外糖尿病情况，遵执。

15、 饶大刚 2012年09月21日19：10 术前小结 患者，李树芳女，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院。 简要病史：患者因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院。院查体：T37.4、P116次/分、R26次/分、BP117/63mmHg，一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，心肺未闻及异常，下腹膨隆，下腹正中见一长约10cm横行手术疤痕， 腹平软，全腹无压痛，反跳痛及肌紧张。妇科检查：外阴发育正常，血染，阴道通畅，宫口未开，子宫增大，子宫轮廓不清，未扪及胎肢体，未闻及胎心。作B超检查提示子宫破裂（报告单已遗失），血常规：WBC：17.92×109/L、RBC：2.14×1012/L、HGB：64g/L，PLT：180×109/L,N：88.44%。血生化示 ：GLU：10.24mmol/L，凝血四项无明显异常，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。 术前诊断： 1.子宫破裂并感染，2. 失血性贫血(中度，3.失血性休克代偿期 手术指征：诊断子宫破裂，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。 拟施手术：剖腹探查术 手术时间：2012年09月21日 拟施麻醉：全麻插管 参加手术人员：张前副主任医师，饶大刚住院医师 术前准备：备皮、保留导尿、术前镇静