睾丸癌的治疗PPT课件

1、概述 睾丸癌占所有肿瘤2% 1534岁男性最常见的实体瘤 近年来其发病率增加1倍 总体上，90%以上患者可治愈，70%80%晚期患者可治愈 致病危险因素 家族史 隐睾 睾丸发育不全/发育障碍 既往有睾丸肿瘤病史 克氏综合症（Klinefelters syndrome）肿瘤标记物很重要AFPAFPHCGHCG精原细胞瘤精原细胞瘤- -+ +非精原细胞瘤（常混合存在）非精原细胞瘤（常混合存在） 恶性畸胎瘤恶性畸胎瘤- - - 胚胎癌胚胎癌+ +- - 卵黄囊瘤（内胚窦瘤）卵黄囊瘤（内胚窦瘤）+ +- - 绒毛膜癌绒毛膜癌- -+ +AFP半衰期5-7天， -HCG半衰期1-3天分期是指导治疗的基础

2、T 睾丸和附睾、鞘膜、精索、阴囊；N 最大径2.0 cm、2.05.0 cm、超过5.0 cm；M区域淋巴结*以外的淋巴结转移或肺转移 *主动脉旁、腔静脉旁、同侧腹股沟睾丸癌危险因素分类危险状况危险状况NonseminomaSeminoma比例（比例（%） NS/SNS/S5y-OS5y-OS（%）低危低危原发睾丸或腹膜后原发睾丸或腹膜后无肺外转移无肺外转移AFP 1000AFP 1000HCG 5000HCG 5000LDH 1.5LDH 4cm及T2以上者JCO, 2002, 20: 4448观察的优缺点 优点：避免放疗引起的毒性80%的患者无复发，复发后几乎所有患者可达到治愈 缺点：要求

3、患者依从性好及足够的医疗资源患者的心理素质好缺乏最佳的监测标准I期Seminoma术后加辅助放疗研究者研究者病例数病例数随访（月）随访（月）复发率（复发率（% %）FossaFossa23623654543.83.8BambergBamberg48348355553.73.7KirikutaKirikuta868663634.74.7SultanamSultanam353540400 0合计合计8408403.73.7手术+放疗被看作标准治疗已60余年放疗的优缺点 优点：技术成熟、复发率低（5%）复发后以铂为基础化疗的治愈率仍可达100% 缺点：80%以上患者单独通过手术可治愈，这些患者不需要

4、放疗5%患者即使经过放疗仍复发增加继发性第二癌（RR=2.0）和不育后遗症 单药卡铂与放疗疗效相当随机III期临床研究（英国），I期Seminoma (n = 1477)RANDOM卡铂（AUC=7, x2） n= 573放疗 ，（PA or dog-leg field; n=904 ） (NS22-2) Leos SWOG slides.ppt slide 2主要终点指标：RFS（2年差异在3%以上）放疗放疗化疗化疗P P2y-RFS (%)2y-RFS (%)96.696.697.797.7nsns3y-RFS (%)3y-RFS (%)95.995.994.894.8nsns中位随访4年

5、化疗组嗜睡较少、住院日较短Lancet, 2005, 366: 293Oliver RT, et al. ASCO 2008. Abstract 1.CarboplatinRadiotherapy卡铂 vs 放疗：随访6.5年结果0255075100Relapse-Free Rate (%)Yrs From RandomizationRelapse-Free Rates: Carboplatin vs Radiotherapy0246810Relapse-Free Rate at 5 YrsRadiotherapy: 96.0% Carboplatin: 94.7%13579571533454

6、3381168551495407219499018387625291952287980069036585Carboplatin化疗的优缺点 优点：有III期研究的证据比放疗急性毒性小复发率低（70% vs (Ki67)( 70% vs 70)70)21221255554.74.7胚胎癌成分胚胎癌成分( 50% vs 50%)( 50% vs 50%)1505150585852.92.9病理分期高病理分期高(T2-4 vs T1)(T2-4 vs T1)1066106622222.72.719792002年23个研究，2587例患者，759例（29%）复发。高危、中危与低危：根据LVI和EC成分

7、 高危：LVI+EC，复发率在50%以上 中危：LVI或EC，复发率30%50% 低危：无LVI及EC，复发率 T2或有高危因素者给予RPLND， 或BEP2程化疗（IIb）RPLND (I期 NSGCT) 有19%30%的I期患者分期不足，II期患者单独手术的治愈率达66%81%。 预后良好者的局部复发率T2考虑RPLND，有高危因素者2程BEP疗效良好。IIA/IIB期Seminoma放疗价值 最重要预后因素是腹膜后淋巴结的大小(Eur Urol, 2004; 45: 754) 2cm者可先化疗，后考虑RPLND 。化疗后RPLND作用 诊断 19822004年，23个研究，2674例化疗

8、后标记物正常，RPLND结果： 坏死/纤维化：50% 畸胎瘤：35% GCT残留：15%Urol Clin N Am, 2007; 34: 199化疗后RPLND作用 治疗JCO, 1993; 11: 1294580例GCTRPLND有GCT残留一线417例二线163例43例（10%）90例（55%）完全切除死亡率：40%不完全切除死亡率：88%19751991术后再化疗2程可显著降低复发化疗后RPLND适应症 原发瘤组织学（适合于NSGCT） 标记物正常（升高者40%81%有GCT残留） 残留淋巴结大小？ 肿块在化疗期间的变化Seminoma与NSGCT残留灶差异 Seminoma残留灶往往

9、因初始肿块较大，化疗后与周围组织粘连，切除困难 不存在畸胎瘤成分 3cm以上者，30%有GCT残留；3cm以下者，多为坏死/纤维化根据残瘤大小衡量是否RPLND不可靠 问题： 异常残留的影像学标准？ 化疗后影像学CR是否需RPLND?l影像学Cutoff问题：2cm，假阴性率35%1000/LJCO, 1996, 7: 932首次复发时大剂量化疗/移植Bhatia等 65例 （JCO 2001） 中位随访39个月时，有57% 患者保持无病状态Motzer等 37例 DDP耐药者（JCO 1994） 57% CR，30个月的DFS 41 Rick等 80例DDP耐药者（JCO 2001） 3年

10、OS 30% 35例复发精原细胞瘤，均为三线患者。 HDCE（CBP 700mg/m2，etoposide 750mg/m2，均连续3天 ） 治疗相关死亡率为11%， 74%患者在中位随访4年时继续保持无病状态。 结论：HDCE化疗具有较高的治愈率，即使是三线，但三线以上补救时治疗相关死亡率较高，建议早期补救治疗。2007 ASCO #5054补救化疗的预后因素 一线化疗取得CR PFS在2年以上 原发于生殖腺 复发时AFP、HCG和LDH正常 HDCT三线治疗可使15%25%难治性GCT获得长期CR HDCT治疗相关死亡率10%20% 早期应用HDCT可提高有效率、降低死亡率 HDCT后最终

11、有15%左右为难治性Paclitaxel单药入选患者均对铂耐药，部分患者接受过入选患者均对铂耐药，部分患者接受过HDCTHDCT。有效率在有效率在25%25%左右。左右。作者作者病例数病例数HD比例比例（%）方案方案有效率（有效率（%）Motzer, 19943116250mg/m2 civ 24h, q3w26Bokemeyer, 19962450225mg/m2 iv 3h, q3w25Gemcitabine 单药对铂耐药，一半以上患者接受过对铂耐药，一半以上患者接受过HDCTHDCT。总有效率在。总有效率在20%20%以下以下。MST 6MST 6个月。个月。作者作者病例数病例数HD比例

12、比例（%）方案方案有效率（有效率（%）Einhorn, 199920551200mg/m2, d1, d8, d15, q3w15Bokemeyer, 199931711000mg/m2, d1, d8, d15, q3w19Oxaliplatin 单药 32例顺铂耐药患者， 25例 (78% ) 接受过干细胞移植HDCT； Oxaliplatin 60 mg/2, d1 d8 d15（或130 mg/2, d1 d8 ） , q4w；2组各16例 有效率13%（4例PR，无CR），130 mg/m2组有效率19%。JCO, 2002, 20: 2031Irinotecan 单药 15例，13

13、例 (86% ) 接受过干细胞移植HDCT； Irinotecan 350 mg/m2, d1, q3w； 无有效病例。Br J Cancer, 2002, 87: 729Paclitaxel + Gemcitabine（ECOG 9897 Trial） 30例，11例（36%）接受过HDCT治疗； Pac 110 mg/m2, Gem 1000 mg/m2, d1 d8 d15, q4w; 有效率21%， 3例CR，2例CR患者DFS在15月以上。JCO, 2002, 20: 1859Gemcitabine + Oxaliplatin 35例，31例(89%)为HDCT后复发者； Gem 1

14、000 mg/m2 d1 d8, Oxaliplatin 130 mg/m2 d1, q3w; 总有效率46%（ 3例CR，13例PR）； 有效者MST 13个月。JCO, 2004, 22: 108GOP方案（gemcitabine + oxaliplatin + paclitaxel ） 41例患者中， 78%患者为一线治疗后复发（39%）或二线大剂量化疗后复发（39%）。GOP方案每3周重复。 总有效率在52%（CR 5%、PR 47%），中位持续有效时间8个月，20%患者取得了延长生存的疗效。 15%患者出现3/4级白细胞降低，49%的血小板降低。2007 ASCO #5084其 他

15、Navelbine Capecitabine Etopside（oral） Nedaplatin靶向治疗 GCT基因突变 80%的NSGCT和50%的Seminoma存在12p异常，但K-ras和Cyclin D2基因突变少见。 Sorafinib？ 80%的Seminoma表达C-KIT，7%32%的NSGCT表达C-KIT，但C-KIT突变罕见。 Imatinib？ EGFR主要在畸胎瘤和绒癌上表达 HER2/neu也是畸胎瘤上表达率较高 VEGFR在GCT上过表达（正常睾丸细胞不表达）GCT的靶向治疗AuthorAuthorDrugDrugNo.No.ORORTTPTTPGold 198

16、4IsotretinoinIsotretinoin15150 0Not doneMotzer 1993SuraminSuramin14140 0Not doneMoasser 1995TretinoinTretinoin16160 0 3m 3mKollmannsberger 1999TrastuzumabTrastuzumab1 1AFPAFP10 wks10 wksEinhorn 2006ImatinibImatinib6 60 08 wks8 wksRick 2006ThalidomideThalidomide15150 03 m3 mBeer 2006Arsenic trioxideA

17、rsenic trioxide20205/15 sPR5/15 sPR1 m1 mVoigt 2006BevacizumabBevacizumab1 1PRPR5 m5 mMego 2007BevacizumabBevacizumab1 1SDSD6 m6 mPedersini 2007ImatinibImatinib1 1CRCRNot reachedNot reachedGCT的靶向治疗 90例GCT接受不同的靶点药物治疗，仅1例用Imatinib取得CR 酪氨酸激酶抑制剂报道Study groupStudy groupDrugDrugStatusStatusSWOGImatinibCompletedIndiana UniversityGefitinibCompletedGTCSGSunitinibCompletedMSKCCSunitinibCompletedIndiana UniversityOxaliplatin + BevacizumabRecruiting展 望1.标准BEP方案可治愈80%以上转移性GCT2.目前可取药物及方案尚不能有效地改善预后不良的转移性GCT预后3.结合GCT生物学特性，进行随机试验，寻找新的治疗药物是治疗难治性GCT的希望晚期复发的处理 复发发生在2年以后 占2-3