附录员工HSE自我评估模板示例

1、员工HSE自我评估姓名： 部门： 岗位： 日期： 国核核电以实现全体员工零伤害、零职业病和零环境事件为目标，倡导全员参与的安全文化。每位员工通过开展每月HSE表现自评估，有助于实现：1.保护个人和同事，避免受到伤害和事故威胁。2.履行岗位安全职责，实现安全生产。3.提升安全意识，掌握工程安全知识，提高工程管理能力。4.遵守安全法规和程序要求。5.发挥安全示范作用。6.提升工作外的安全水平。A. 工作危害与个人防护我的工作环境中有如下安全危害：适用的PPE 垂直交叉 落物可能 无 安全帽 N/A 飞溅作业 无 防护眼镜 防护眼罩 防护面罩 N/A 粉尘 烟尘 无 防尘口罩 焊接口罩 防尘面罩 N

2、/A 噪声 震动 无 耳塞 耳罩 N/A 高处/临边 脚手架 无 安全带 防坠器 锚点 N/A 夜间 照明不足 无 手电 对讲机 N/A 带电设备 无 绝缘手套 绝缘靴 绝缘服 N/A 强酸 强碱 无 防护眼镜 防护面罩 防护服 N/A 受限空间 特殊气体 无 气体检测仪 N/A 高温 低温 无 隔热手套 隔热鞋 隔热服 N/A其他防护装备： 可拆卸眼镜盾（适于戴眼镜人士） 皮手套 线手套 棉手套 N/A各部门须统计本部门员工个人安全防护装备需求，及时报PPE发放部门统一配备。B. HSE培训与授权我的工作涉及或可能受其影响应参加专项培训完成状态 2m以上坠落高度工作登高作业 完成 获取帽贴

3、未完成 起重吊装相关工作起重吊装 完成 获取帽贴 未完成 射线工作射线作业 完成 获取帽贴 未完成 义务急救员急救 完成 获取帽贴 未完成 电气相关工作用电安全 完成 获取帽贴 未完成 切割、打磨、焊接、气加热相关工作动火作业 完成 获取帽贴 未完成 进入受限空间工作受限空间 完成 获取帽贴 未完成 脚手架相关工作脚手架 完成 获取帽贴 未完成 调试相关工作LOTO 完成 获取帽贴 未完成 危化品相关工作危化品 完成 获取帽贴 未完成 承包商方案审核工作JHA 完成 获取帽贴 未完成急救培训邀请红十字会专业人士授课，为义务急救员提供有偿取证培训，课程内容包括：心肺复苏、心脏起搏、外伤急救等，每

4、年一次，建议全员参加；其他十项专项培训，强烈建议有进入现场需要的人员全部参加。C. 安全参与HELP卡4领先指标卡4安全会议4施工交底4安全检查4安全培训4333333222222111111000000D. 岗位安全本月主要岗位任务潜在安全风险关键控制措施1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. E. 工作外安全交通 超过限制速度驾驶体力操作 地板水渍、油污 饮酒后驾驶 地面或通道有杂物 驾驶中打电话，疲劳，精力分散 超出体力搬运 驾车逆行、开斗气车 操作遮挡视线 驾车强行掉头、违规停车 无防护擦窗 搭顺风车 阳台外有易坠重物 带三品上车 用椅子高处取物 上、下车未注意头上、脚下安全

5、弯腰取物 私自允许非本单位人员乘坐本单位车辆 其它： 非停靠站点拦截车辆其他 机场闹事 骑车未佩戴安全头盔 乘坐电梯（滚梯）注意力不集中 行走、驾驶抢道、闯红灯 非游泳区游泳 其它： 宿舍存放危险品用电 不合规的家电设备 宿舍私自容留外人住宿 破损的家电设备 宿舍占用防火空间、堵塞防火通道 电气设备安全装置缺失 因声音过大影响他人而产生矛盾、纠纷 人离开未切断电源 遭遇诈骗 其它： 违反当地法规、风俗防火 电气超载过热 与社会人员发生纠纷 气瓶、管道老化 喝酒误事、酒后闹事 错误使用微波炉/烤箱/电饭煲/电熨斗 聚众好奇，聚众赌博、吸毒 消防器材失效或缺失 破坏草坪、花卉、树木 堆积大量的可燃易燃材料未处理 陷入拥挤、踩踏危险境地 其它： 其它： 安全是员工最大的福祉，工作