医院感染控制工作流程

1、精品措制施定控制落实院感控制措施与制度考评扎旗人民医院医院感染控制工作流程医院感染管理委员会制定医院感染管理规划、制度医院感染管理科科室感染管理小组教医染医品一品一院落合制育院监院及次及次感实理定培感测感消性消性病感应科训染毒医毒医例染用室知器疗器疗报管抗控识械用械用告理生制制素措度施预预院消环抗购应感感消防防感毒境菌入用染染毒控控病灭卫药监监散暴灭制制例菌生物督督发发菌院院监效学合报报与感感测果监理告告隔知技监测应控控离识能测用制制培培训训落实控制措施控制结果分析考评结果分析考评疫情登记报告医院感染工作总结提出控制措施工作情况通报反馈核查落实情况资料登记与归档可修改编辑精品扎旗人民医院医院感

2、染控制质量检查工作流程制定重点检查内容和重点部门按规范、标准进行检查发现问题、反馈科室，提出改进措施科室整改督查整改落实情况，未改进方面继续整改汇总院感管理会议上反馈报主管院长资料归档可修改编辑精品扎旗人民医院医院感染病例监测工作流程住院病人、医院内感染按医院感染诊断标准审核病例床位医生在院内网“院感管理”的“我要上报”模块填写感染病例监测单院感漏报病例监测院感病例是否完整、正确24 小时内上报院感科，同时科内做好登记漏报病例通知科室上报院感专职人员查看数据，到临床科室对上报病例进行确认不完整通知床位医生补全病例排除病例删除报告卡对确认病例进行详细再次院内网上报登记统计感染率、漏报率、多发部位

3、、多发人群、多发科室等分析感染原因，提出改进措施对医院感染情况进行反馈将资料汇总报主管院长汇总资料归档可修改编辑精品扎旗人民医院医院感染暴发应急处理工作流程临床科室发现3 例及以上医院感染病例立即报医院感染管理科医院感染管理科立即到病房核查确认暴发立即报告院领导和上级有关部门同时隔离病人，加强消毒查找感染源查找分析引起感染的原因制定并落实控制措施分析调查资料写出调查报告总结经验制定防范措施资料归档可修改编辑精品扎旗人民医院医院一次性医疗用品、耗材管理工作流程药剂科、设备科按计划购入符合标准医疗感染管理科进行审核三证入库药房、设备科领取科室领取使用用后毁形处理分类分类收集回收医院感染管理科检查各

4、环节执行情况发现问题及时反馈科室整改汇总检查结果例会反馈资料归档可修改编辑精品扎旗人民医院医疗废物专职人员回收、处理工作流程科室按医疗废物分类要求，分类放置医疗废物并做好登记、管理医疗废物回收专职人员做好自身防护按医疗废物回收专用路线，用专用推车去各科收集医疗废物检查医疗废物包装是否完整符合要求后收取并做好记录（日期、科别、物品名称、分类等），签名医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记将医疗废物按原路线妥善运至暂存处收人员与专职焚烧人员认真做好交接，双方签名48h 内工作人员来我院运走，三联单并与暂存点人员签收。三联单保存 3 年专职人员对暂存处做好终末消毒处理工作资料归档可修改编辑精品扎

5、旗人民医院医疗废物分类、收集、回收、处理流程医疗废物一次性诊疗用品锐器桶密闭科室保洁员护士黄色胶带封口、标识医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记48h 内工作人员来我院运走，三联单并与暂存点人员签收。三联单保存3 年可修改编辑精品扎旗人民医院医院感染漏报病例监测流程医院感染管理专职人员回顾性监测中发现的未上报的日常病例监测过程中发现超过规定医院感染病例时间未上报的医院感染病例确定漏报通知所在病区的医院感染监控员告知主管医生，完善相关查找漏报原因，完善医院报表感染管理控制措施院感染科提出整改意见医院感染管理科对整改意见进行评价可修改编辑精品扎旗人民医院抗菌药物使用监测流程医院感染管理专职人

6、员前瞻性监测回顾性监测目标性监测专职人员分区管理，常规巡视各病区，监测住院病例抗菌药物使用情况。定期进入病案室，对全院的出院病例的抗菌药物使用情况进行监测。根据工作需要或者配合上级卫生行政部门的工作，对某类疾病抗菌药物使用情况进行监测抗菌药物使用的适应症、用药级别、配伍、时限等是否合理（包括日常用药和围手术期用药）合理定期汇总，计算抗菌药物使用率等各项指标，完善相关报表不合理记录不合理项查找不合理使用的原因和环节探讨措施，进行整改评价整改情况指标合格指标不合格总结、整改、追踪汇总资料、上报药剂科及院领导可修改编辑精品扎旗人民医院空气监测流程检验科取配备好的培养皿，标准防护后进行监测>30

7、 的房间 5个点（东、南、 30 的房间在一条对角线上取 3西、北、中）；点，即中心一点，两端各距墙1m处各采样高度：与地面垂直高度取一点；采样高度：与地面垂直高度80150 ，其中东、南、西、80 50cm。北点距墙 1m 。9cm 直径平皿暴露 15min 后，收集培养皿。37 恒温箱培养 2048后观察结 果。记录每个平皿上的菌落数；计算结果：菌数/m3=50000N/AT；式中： A为平皿面积（cm2）,T 为平暴露时间，N为平均菌落数。注：1.采样前，关闭门窗，在无人走动情况下，禁止10 分钟进行采样。2. 平皿暴露时间：类环境暴露15 分钟；类环境暴露5 分钟。3. 类环境：细菌总

8、数 4cfu/15min. 平皿 ； 类环境：细菌总数 4cfu/5min. 平皿4.重点科室需做空气培养，其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题引起医院感染时，才做空气培养。可修改编辑精品扎旗人民医院物体表面污染监测流程采样时间：消毒处理后 4h内进行采样采样面积：22100 cm，取 100 cm ;< 100 cm2，取全部面积将灭菌规格板放在摆放规格板被检物体表面用棉拭子在规格板内横竖往返各涂抹 5次，将拭子放入装有 10ml涂抹采样含有相应中和剂的灭菌采样液的试管中震荡 80次，取采样液送检接1ml接种平皿注入营养琼脂后 37 温箱种培养培养 48h结果计算：2细菌菌落总数（

9、cfu/ cm ）=平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数/ 采样面积2（ cm ）结果判定：2 类环境： 5 cfu/ cm2类环境： 5 cfu/ cm2 类环境： 5 cfu/ cm 类环境： 5 cfu/ cm2可修改编辑精品扎旗人民医院医务人员手监测流程采样：被检人员五指并拢将浸有无菌稀释液的棉拭子，在双手屈面从指根到指端来回涂擦各两次并转动棉拭子剪去手接触的部位，将棉拭子放入 10ml稀释液的试管内振打数次接种平板，37 恒温箱培养48h待看结果37 培养 48h后计数结果：手细菌菌落总数（ cfu/cm2)=平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数30注：各类环境医务人

10、员手细菌菌落总数卫生标准环境类别医务人员手（ cfu/cm 2）551015可修改编辑精品扎旗人民医院紫外线辐射强度监测流程打开紫外线灯，稳定 5min后监测打开紫外线灯辐射强度测试卡，将图案一面朝向灯管，照射一分钟在距离灯管垂直 1m中央处进行测定测定合格标准：新灯管辐射强度90 w/ cm 2;使用中灯管辐射强度应70 w/ cm 2；< 70w/ cm 2通知使用科室更换。注：每年监测 2 次。可修改编辑精品扎旗人民医院使用中消毒剂的监测流程用灭菌吸管吸取 1ml消毒剂，加入 9ml中和剂内混匀，立即送检。分别取 1ml放入 2个平皿内，加入已溶化的 4548 的普通琼脂 1518

11、ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固。20 培养 7 天计数菌落数并观察霉菌生长情况； 36± 1培养 3天，计数菌落数，并检测致病菌菌落总数 =菌落平均数采样时间：使用中消毒剂/ 每季度采样接种培养结果计算结果分析标准： 100cfu/ ml，不得检出致病性微生物可修改编辑精品扎旗人民医院压力蒸汽灭菌效果监测流程（参照中华人民共和国国家标准GB15981 1995）下排气式压力蒸汽灭菌器或预真空压力灭菌器将两片嗜热脂肪杆菌芽胞菌片（含菌量为5.0×105 5.0×106cfu/ 片）放入一小纸袋内，共放 3个小纸袋。放置位置如下：压力蒸汽灭菌器上、中层中央，下层排气口

12、处各放置一个菌片小纸袋（如左图）上层中层下层（排气口上方）将菌片置于 56± 1 培养箱培养 48h后观察颜色变化， 7天后观察结果。如溴甲酚紫胨水培养基不变色，判定灭菌合格。若培养基由紫色变为黄色判定为灭菌不合格可修改编辑精品扎旗人民医院内镜消毒效果监测流程采样：用无菌注射器抽取 10ml缓冲液，采内镜的内腔面由内镜活检口入口注入缓冲液由活检口出口收集缓冲液活菌计数：取0.5ml收集的缓冲液，加入直径 9cm无菌平皿，倒入溶化的4548 的营养琼脂 1518ml，待凝固37 培养 48h后计算细菌总数（标准：细菌总数 <20cfu/件）注：采样时必须注意无菌操作及手卫生。可修

13、改编辑精品扎旗人民医院特殊感染手术处理流程可修改编辑精品术前 1天通知手术室准备手术室采取标准预防措施手术后终末处理1.手术科室应于术前1 天或术前提前通知手术室做准备2.在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称1. 评估（ 1）为何种特殊感染（ 2）感染部位、程度（ 3）手术方式、预计手术历时（ 4）术中所需手术用物和器械（ 5）所需护士人数2. 用物准备手术用物、手术器械、感染手术警示牌1.安排在专用手术间实施手术2.病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室3. 病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放入该手术间4.巡回在手术间门外悬挂“感染手术，谢绝参观“的警示牌5.

14、接触病人血液和体液时需戴双层手套1. 术后器械密闭运送至供应室统一洗消2. 锐利器械直接投入锐器盒中3. 器械车、手术推车 用 0.1% 的含氯消毒剂擦洗，再用清水擦拭。4. 污染的被服及手术布类 均放入有标记的袋中封口。在其外套黄色医疗垃圾袋，外贴标签，注名感染种类后送洗衣房处理5. 手术间地面和墙壁用 0.1% 的含氯消毒剂擦拭， 再用清水擦拭。6. 手术间净化 3小时注：特殊感染手术是指霍乱、破伤风、结核、绿脓杆菌感染者的手术，艾滋病、伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、各类病毒性肝炎、耐药性金黄色葡萄球菌感染者的手术。扎旗人民医院医院感染知识培训流程可修改编辑精品新来院职工进修生在职职工岗前

15、培训接受医院感染制定每年的培相关知识培训训内容考试成绩备案全员性医院感染医院感染管理科相关知识培训，对重点人群、重（大课） 2 次 / 年点科室不定期轮训院感专职人员参加短期培训班，接受卫生部医院感染培训基地和自治区医院感染质量控制与改进中心的医院感染知识更新的培训考试取证每 季 度院 感 简报一期持证上岗定期检查考核扎旗人民医院外来器械管理流程申请可修改编辑精品临床科室设备科、院感科查验资质通知供应商供应室消毒灭菌手术室扎旗人民医院一次性无菌用品管理流程供应室提出申请院感科通知中标公司清点验收送往供应室、手术室设备科扎旗人民医院职业暴露处理流程被针头或锐器刺伤皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时

16、可修改编辑立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液精品扎旗人民医院呼吸机及附件清洗与消毒流程75%酒精擦拭： 1、外表面有明显外污物时表2、病房内有耐药菌暴发流行时3、每一位患者呼吸机使用结束A面后终末消毒 （由经过培训的专人呼负责清洗、消毒）吸保持清洁，湿润纱布每天擦拭机外每位患者使用结束后的呼吸机卸置B及气机路每周清洗两次附件内部用呼吸机管路消毒机定期消毒，并C气按照医院规定做好登记路空 气过常水干定其滤网清洗燥期它后更放换D特回殊原处部件空气 过滤器专可拆卸75%医用酒门的流量的传感器精棉球擦拭呼吸机湿化器纯净水冲维的电器护加热洗人员定期保养由消毒供应中心集中清洗、消毒穿戴好必要的防护用品拆开管道的各连接部位检查管道内有无污物碱性清洗剂或含酶液浸泡专用刷清洗常水冲洗消毒液浸泡消毒更换无菌手套