病理科医疗质量评价标准

1、项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（20）41、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性1（2）缺科室质量管理小组及制度0.5（3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动0.5（4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进1（5）缺完善的实验室信息系统142、每月召开1次科

2、室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议2（2）缺改进工作措施及督办记录1（3）未体现全面、全过程质量管理123、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法（1）缺全员培训计划1（2）员工对质量管理要求不熟悉1104、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料。（1）无专业人员的知识更新继续教育内容1.5（2）无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制

3、度1（3）无开展特殊检验项目的审批报告1（4）无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程2（5）无开展新技术、新业务的批准文件1（6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程1.5（7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目1（8）缺本科工作统计数据资料0.5（9）无与外院先进水平比较的诊治项目0.55、满足医院功能任务（石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断）； 不能开展的项目有外包服务协议，保证质量6、从事病理诊断工作和技术工作人员资质符合要求、诊断与制片符合规定：（1）有各级各类人员岗位职责，病理科医师：床位=1:100，医师：技术人员=1:1

4、（2）出具病理报告医师资质：初级职称以上，专业培训或进修13年（3）有医师培养计划，完善定期考核制度（4）制片质量：·病理技术人员有资质，并获得授权和再授权管理制度和程序，并执行·制片有质量和时限要求·继续教育与技能培训人员90%7、病理报告规范、有审核流程和制度（1）病理诊断规范，有复核，及会诊诊断前：核对申请单和切片符合阅片全面不遗漏上级医师会诊制度及记录迟发报告有原因说明疑难病例有上级医师复核并签字，有讨论制度常规诊断报告准确率99%报告准确率监管分析并持续改进（2）病理诊断报告书:及时、规范、准确、清楚，有补充、更改或迟发管理制度及程序诊断报告内容与格式全

5、面诊断与临床诊断、重新审核有记录取材不符合规定（挤压、过小、代表性不够）报告中有说明并有记录报告在5个工作日内发出95%病理报告迟发或补充有原因说明和记录病理报告单签字与授权文件符合率100%（3）细胞学诊断有保证质量的制度标本采集人员有资质、执行规范有细胞学筛查与细胞学诊断的制度与流程诊断报告一般在2个工作日发出报告签发医师有资质和授权有资料证实制度执行(4）院际病理切片会诊有管理制度和流程会诊医师资质为高级职称并授权诊断时间较久的病例有解释需要补做（免疫组化、特殊染色、分子病理）检查才能明确，对收费标志，检查所需时间，有向患者说明并签字电话咨询不告知病理内容上述内容有资料，符合率95%8、

6、有与临床医师随时沟通制度、流程及记录每季度召开一次临床病理讨论会接受下级医院病理医师及技术人员进修9、 有不合格标本处理制度与程序不能接受的申请单和标本需立即退回申请医师，并定期分析、总结有记录有标本完整交接登记资料二、工作规范（50）121、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要（1）缺检查服务项目清单1（2）不能提

7、供24h急诊服务2（3）不能满足临床工作需要2（4）开展的检验项目未经批准、准入程序2（5）开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序2（6）缺实验项目应用指南或手册1（7）缺未开展检验项目的完善的外送运行机制1（8）工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分182、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确（1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求2（2）缺医院感染控制制度1（3）缺废弃物处理程序1（4）未落实医院感染控制制度2（

8、5）未落实废弃物处理程序2153、有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序，有工作记录，检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行（1）缺室内质控制度1.5（2）缺室内质评制度1（3）缺室内质控失控处理程序2.5（4）缺对EQA回报不及格结果的处理程序2.5（5）缺实施室内质控记录1.5（6）缺实施室间质评记录1.5（7）缺实施室内质控失控处理记录1.5（8）缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录1.5（9）检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定1.574、有设备与试剂的国家许可证明文件资料，有设

9、备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料，及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料，应有二级以上生物安全柜配置，应有个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）（1）缺设备与试剂的国家许可证明文件资料1（2）缺设备操作规范2（3）缺设备定期校准和保养记录2（4）缺主要检验设备（10万元以上）的相关资料1（5）缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料185、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料，应定期或不定期向

10、临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检24h，免疫48h（1）未对检查结果报告实行归口管理1.5（2）缺报告管理与签发制度和复核规定2（3）缺为临床工作提供咨询服务的制度1.5（4）缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料2（5）缺服务承诺或未落实相应措施1三、医疗安全（30）121、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道，对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度，医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事

11、故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人员进行督查，并有记录文件，制定科室“差错及事故登记本”，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件（1）缺应急预案或员工对预案、条例内容不了解1（2）缺科室组织学习应急预案、条例计划及记录，或安全制度、措施不到位2（3）未制定“差错及事故报告处理制度”1（4）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序1（5）未建立差错及事故登记本1（6）差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分1.5（7）未登记、讨论发生的差错或事故2（8）缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管

12、使用制度1（9）腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力1.542、应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性（1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解1（2）异常医疗信息发生后科室难以处置1（3）缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度和程序1（4）不能及时提供检查结果143、履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容（1）对告知内容不了解，每人次扣0.5分1（2）未落实告知程序，每例次扣0.5分1（3）科室未落实告知项目目录1（4）未维护尊重患者的权益164、建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检30min，生化60m