早产儿的医学问题与社会问题

1、早产儿的生长发育及预后早产儿的生长发育及预后-早产儿的医学问题与社会问题早产儿的医学问题与社会问题陈陈 超超复旦大学儿科医院新生儿科复旦大学儿科医院新生儿科卫生部新生儿疾病重点实验室卫生部新生儿疾病重点实验室早产儿概况早产儿概况1、早产儿数量明显上升、早产儿数量明显上升我国早产儿发生率由我国早产儿发生率由5%上升至上升至8.3%每年每年180万万早产儿出生早产儿出生在在3亿儿童中，早产儿累计数达亿儿童中，早产儿累计数达3000万万早产儿已成为新生儿领域最重要的问题早产儿已成为新生儿领域最重要的问题在在III级医院级医院NICU，早产儿占早产儿占70-80%2、小早产儿数量明显增加、小早产儿数量

2、明显增加极低出生体重儿（极低出生体重儿（VLBW）1500g超低出生体重儿（超低出生体重儿（ELBW）1000gVLBW早产儿为早产儿为2%，每年，每年40万万儿童期儿童期VLBW累计达累计达600万万3、早产儿存活率增加、早产儿存活率增加在发达国家在发达国家III级医院，级医院，500-1000克克小于小于1000克克早产儿存活率已早产儿存活率已80-90%体重最轻存活的早产儿是体重最轻存活的早产儿是243克克早产儿的生存质量及预后早产儿的生存质量及预后日益受到关注！日益受到关注！如何做出更合理的决策？如何做出更合理的决策？家长要求了解早产儿的结局家长要求了解早产儿的结局家长检索文献来问医生

3、，问得非常具体详细家长检索文献来问医生，问得非常具体详细开家庭会议做出慎重决定开家庭会议做出慎重决定我们应该提供参考数据我们应该提供参考数据尽管只是参考的，但对家长很重要尽管只是参考的，但对家长很重要产科和新生儿医生都需要了解产科和新生儿医生都需要了解早产儿的预后早产儿的预后1、不同胎龄、出生体重的存活率、不同胎龄、出生体重的存活率2、影响存活率的各种因素、影响存活率的各种因素3、不同胎龄和出生体重的后遗症发生率、不同胎龄和出生体重的后遗症发生率4、不同时期的后遗症、不同时期的后遗症 婴儿幼儿、学龄期、青少年期、成年期婴儿幼儿、学龄期、青少年期、成年期5、影响预后的因素、影响预后的因素一、出生

4、时问题一、出生时问题（出生第（出生第1天）天）产房复苏产房复苏早产儿缺氧的危害早产儿缺氧的危害导致死亡、后遗症的重要原因导致死亡、后遗症的重要原因窒息及合并导致的死亡占早产儿死亡的窒息及合并导致的死亡占早产儿死亡的20%及时复苏及时复苏二、早期问题二、早期问题（生后（生后1-7天左右）天左右）（一一）呼吸问题呼吸问题1、呼吸窘迫综合征、呼吸窘迫综合征2、呼吸暂停呼吸暂停3、感染性肺炎、感染性肺炎4、吸入性肺炎、吸入性肺炎5、湿肺、湿肺6、气漏、气漏7、肺出血、肺出血呼吸问题呼吸问题导致死亡：占早产儿死亡的导致死亡：占早产儿死亡的40-50% 在基层医院占在基层医院占60-70%发生脑损伤：反复

5、缺氧，导致脑损伤发生脑损伤：反复缺氧，导致脑损伤（二）早期感染（二）早期感染产前产时感染：产前产时感染：生后生后1-3天起病，起病隐匿，临床表现不典型天起病，起病隐匿，临床表现不典型病情进展快，病死率高病情进展快，病死率高GBS感染感染（三）心血管问题（三）心血管问题 1、动脉导管开放（、动脉导管开放（PDA） 2、肺动脉高压（、肺动脉高压（PPHN） 3、心功能不全、心功能不全 4、休克、休克心血管问题心血管问题1、动脉导管动脉导管开放开放（PDA） 生后生后1-3天：右天：右 左分流，左分流，PPHN，青紫，青紫 4-7天：左天：左 右分流，肺水肿，心功能不全右分流，肺水肿，心功能不全 消

6、炎痛消炎痛治疗治疗不良反应较多，不良反应较多，肾功能损害、尿量减少、肾功能损害、尿量减少、出血倾向出血倾向（四）脑损伤问题（四）脑损伤问题1、颅内出血：生后、颅内出血：生后1-7天天2、脑白质损伤（、脑白质损伤（PVL）3、脑梗塞脑梗塞早产儿脑损伤发生率早产儿脑损伤发生率早产儿脑损伤脑瘫发生率早产儿脑损伤脑瘫发生率早产儿脑损伤已逐渐超过早产儿脑损伤已逐渐超过HIE成为新生儿脑损伤及后遗症的主要问题！成为新生儿脑损伤及后遗症的主要问题！早产儿脑瘫的纠纷已明显增多！早产儿脑瘫的纠纷已明显增多！早产儿脑损伤早产儿脑损伤1 1、脑血流的波动，脑血流增加、脑血流的波动，脑血流增加 振动、移动，疼痛、挣扎

7、，不正确的气管内吸引振动、移动，疼痛、挣扎，不正确的气管内吸引快速扩容，高碳酸血症，惊厥，低血糖快速扩容，高碳酸血症，惊厥，低血糖动脉导管开放（动脉导管开放（PDA）：）：机械通气：机械通气：参数变动多，幅度大，过度通气参数变动多，幅度大，过度通气机械通气早产儿，机械通气早产儿，PVLPVL发生率发生率38-60%38-60%早产儿脑损伤早产儿脑损伤2、缺氧、缺氧宫内缺氧、出生时窒息宫内缺氧、出生时窒息反复呼吸暂停、各种呼吸疾病反复呼吸暂停、各种呼吸疾病3 3、缺血、缺血心力衰竭、休克、脑血管收缩、心动过缓心力衰竭、休克、脑血管收缩、心动过缓心脏骤停心脏骤停早产儿脑损伤早产儿脑损伤4 4、产前

8、感染、产前感染1/31/3的早产原因是产前感染的早产原因是产前感染且这些患儿都伴随脑白质损伤且这些患儿都伴随脑白质损伤宫内感染患儿脑脊液及脐血可检测到宫内感染患儿脑脊液及脐血可检测到IL-6IL-6、IL-8IL-8败血症患儿血浆检测到败血症患儿血浆检测到TNF-TNF-受体显著升高受体显著升高（五）血糖问题（五）血糖问题1、低血糖症低血糖症 早产儿易发生低血糖，常反复发生早产儿易发生低血糖，常反复发生 易导致脑损伤，发生脑瘫、智能障碍易导致脑损伤，发生脑瘫、智能障碍 血糖监测：血糖监测：每天每天4-6次，直到血糖稳定次，直到血糖稳定血糖问题血糖问题2、高血糖症高血糖症主要主要病因病因：静脉给

9、葡萄糖浓度过高、速度过快静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快； 应激性高血糖症应激性高血糖症；药物性高血糖症病药物性高血糖症病临床临床问题问题：尿糖和渗透性利尿，甚至脱水，烦躁尿糖和渗透性利尿，甚至脱水，烦躁 严重高渗血症导致颅内出血，引起呼吸暂停严重高渗血症导致颅内出血，引起呼吸暂停（六）胆红素脑病（六）胆红素脑病 早产儿易发生胆红素脑病早产儿易发生胆红素脑病 临床表现不典型临床表现不典型 应根据不同应根据不同胎龄和胎龄和出生体重出生体重、不同日龄、不同日龄 所达到的总胆红素值所达到的总胆红素值，决定治疗方法决定治疗方法 积极积极光疗或换血疗法光疗或换血疗法三、稳定期问题三、稳定期问题（生后第（生

10、后第2-3周左右，并贯穿其中）周左右，并贯穿其中）（一）胃肠功能（一）胃肠功能1、胃肠动力较差、胃肠动力较差 喂养不耐受、喂养困难喂养不耐受、喂养困难胃肠功能胃肠功能2、NEC发生率较高发生率较高病因：早产、感染、缺氧、喂养、药物病因：早产、感染、缺氧、喂养、药物诊断：临床表现不典型，喂养困难、呼吸暂停、诊断：临床表现不典型，喂养困难、呼吸暂停、 反应差、肠鸣音减弱、反应差、肠鸣音减弱、 腹胀，腹胀， 肠穿孔发生率高，随访腹部平片肠穿孔发生率高，随访腹部平片治疗：禁食、抗感染、维持内环境稳定治疗：禁食、抗感染、维持内环境稳定预后：预后：NEC不良预后，脑损伤不良预后，脑损伤（二）营养问题（二）

11、营养问题需求量大，供给困难需求量大，供给困难1、蛋白质不够、蛋白质不够营养不良，生长缓慢，影响神经发育营养不良，生长缓慢，影响神经发育2、微量营养素缺乏、微量营养素缺乏代谢性骨病代谢性骨病要关注微量营养素的补给要关注微量营养素的补给营养问题营养问题3、宫外生长不良（、宫外生长不良（EUGR）发生率高）发生率高 EUGR影响生长发育不良影响生长发育不良 代谢综合征代谢综合征（三）免疫发育与感染问题（三）免疫发育与感染问题免疫系统发育未成熟、免疫功能不完善免疫系统发育未成熟、免疫功能不完善 处于易感染环境处于易感染环境容易发生各种感染、很难避免容易发生各种感染、很难避免是早产儿死亡的主要原因之一，

12、占到是早产儿死亡的主要原因之一，占到20-30%早产儿存活率越高，院内感染率越高早产儿存活率越高，院内感染率越高免疫发育与免疫发育与感染感染问题问题临床特点：临床特点：院内感染，耐药细菌感染院内感染，耐药细菌感染反复肺炎、败血症、化脑、尿路感染反复肺炎、败血症、化脑、尿路感染1、临床表现不典型，病情进展很快临床表现不典型，病情进展很快 常因常因感染性休克感染性休克、肺出血、肺出血、DIC而死亡而死亡3、辅助检查：怀疑感染应做血常规、辅助检查：怀疑感染应做血常规、C反应蛋白、反应蛋白、 血气分析、血培养、尿培养、胸片等血气分析、血培养、尿培养、胸片等四四、新生儿后期问题新生儿后期问题 （生后第（

13、生后第3-43-4周及以后）周及以后）（一）（一）支气管肺发育不良症支气管肺发育不良症支气管肺发育不良症（支气管肺发育不良症（BPD）慢性肺疾病（慢性肺疾病（CLD）生后生后28天或纠正胎龄天或纠正胎龄36周，周， 仍依赖吸氧或机械通气仍依赖吸氧或机械通气（二）（二）早产儿贫血早产儿贫血极低出生体重儿贫血发生率较高极低出生体重儿贫血发生率较高严重贫血可导致：严重贫血可导致：进食疲劳、喂养困难、体重增长缓慢（进食疲劳、喂养困难、体重增长缓慢（25克克/天）天）呼吸呼吸、心率心率增快，增快，影响影响生长生长发育发育在生后在生后3-4周，常规查血常规周，常规查血常规及时发现，及时纠正及时发现，及时纠

14、正（三）胆汁瘀滞综合征（三）胆汁瘀滞综合征病因：静脉营养、感染、药物病因：静脉营养、感染、药物表现：表现：阻塞性黄疸、肝硬化，肝功能障碍阻塞性黄疸、肝硬化，肝功能障碍 消化不良、营养不良消化不良、营养不良治疗：尽早开始肠内喂养治疗：尽早开始肠内喂养 减少肠外营养时间和量减少肠外营养时间和量 保肝、中药利胆保肝、中药利胆（四）内分泌问题（四）内分泌问题1、甲状腺功能：暂时性甲状腺功能低下、甲状腺功能：暂时性甲状腺功能低下2、肾上腺皮质功能：监测皮质功能、肾上腺皮质功能：监测皮质功能 影响生长发育、发生脑损伤影响生长发育、发生脑损伤（五）（五）早产儿视网膜病（早产儿视网膜病（ROP）胎龄越小发生率

15、越高胎龄越小发生率越高小于小于2000克早产儿克早产儿ROP发生率发生率10%VLBWROP 15%，ELBWROP 20-30%儿童儿童致盲的主要原因，占致盲的主要原因，占15-20%远期不良后果远期不良后果 视力减退视力减退 视野缺损视野缺损 青光眼青光眼 白内障白内障 黄斑变性黄斑变性 视网膜脱离视网膜脱离 失明失明 增加社会负担增加社会负担 增加家庭负担增加家庭负担 影响患儿正常发育影响患儿正常发育运动运动语言语言社会社会接受教育接受教育ROP的防治的防治三个关键环节三个关键环节1、积极预防：合理用氧、积极预防：合理用氧2、早期诊断：建立筛查制度、早期诊断：建立筛查制度3、及时治疗：早

16、期治疗，开展治疗方法、及时治疗：早期治疗，开展治疗方法（六）（六）听力听力问题问题1、早产儿、早产儿易发生许多并发症，如易发生许多并发症，如缺氧缺氧、黄疸、黄疸、 酸中毒、感染等，需机械通气、长时间酸中毒、感染等，需机械通气、长时间 在在NICU监护治疗，可导致听力监护治疗，可导致听力损害，损害，5%2、对、对早产儿应早产儿应常规常规用耳声发射用耳声发射听力筛查听力筛查 生后生后3天查天查1次，未通过者次，未通过者30天再查天再查1次次3、如筛查未通过，需做、如筛查未通过，需做脑干诱发电位脑干诱发电位 五、新生儿期病死率五、新生儿期病死率新生儿死亡原因新生儿死亡原因落后地区：窒息、感染、呼吸、

17、先天畸形、早产儿落后地区：窒息、感染、呼吸、先天畸形、早产儿目前阶段：呼吸、感染、早产儿、窒息、先天畸形目前阶段：呼吸、感染、早产儿、窒息、先天畸形上海地区：早产儿、先天畸形、呼吸、感染、窒息上海地区：早产儿、先天畸形、呼吸、感染、窒息发达国家：先天畸形、早产儿、呼吸、感染、窒息发达国家：先天畸形、早产儿、呼吸、感染、窒息新生儿死亡率新生儿死亡率中国新生儿死亡率：中国新生儿死亡率： 90年代：年代：22.5，每年，每年45万万 2009年年: 9.5，每年，每年20万万 发达国家：发达国家：3-4早产儿死亡占新生儿死亡的早产儿死亡占新生儿死亡的60-75%要进一步降低新生儿死亡率要进一步降低新

18、生儿死亡率只能进一步降低早产儿死亡率只能进一步降低早产儿死亡率早产儿存活率明显提高早产儿存活率明显提高发达国家早产儿存活率发达国家早产儿存活率VLBW：90-95%ELBW：80-90%美国美国1,000 克早产儿存活到克早产儿存活到1岁数量岁数量: 1960-2004发达国家发达国家VLBW和和ELBW存活率存活率早产儿存活率早产儿存活率孕周孕周 存活率（存活率（%） 21 0 22 0-10 23 10-35 24 40-70 25 50-89 26 80-90 27 90 英国英国 & 爱尔兰爱尔兰1995: 20 25 周周 10月龄月龄276 个医院个医院，811例例 入院入

19、院，314例例存活存活（38.7%）2006：22 26 周周1岁时岁时182 个医院个医院，1687 入院入院，1041 例例存活存活（61.7%）Johnson S et al. Pediatrics 2009;124:e24926周的主要死亡原因周的主要死亡原因: 1995 v 20061995N = 4002006N = 523差异差异% (95% CI)p 值值先天性畸形先天性畸形6 (1.5)4 (0.8)-0.7 (-2.1 to 0.7).29肺发育不成熟肺发育不成熟119 (29.8)86 (16.4)-13.3 (-18.8 to -7.8).001肺透明膜病（肺透明膜病（

20、HMD）50 (12.5)69 (13.2)0.7 (-3.7 to 5.0).756脑室内出血（脑室内出血（IVH）17 (4.25)33 (6.3)2.1 (-0.8 to 4.9).171HMD + IVH69 (17.3)77 (14.7)-2.5 (-7.3 to 2.3).297HMD + 感染感染6 (1.5)28 (5.4)3.9 (1.6 to 6.1).002感染感染32 (8.0)84 (16.1)8.1 (3.9 to 12.2).001NEC12 (3.0)63 (12.1)9.1 (5.8 to 12.3)24w，体重体重500g必须治疗必须治疗22-24w，400

21、-500g，可以治疗可以治疗七、婴幼儿期问题七、婴幼儿期问题(1-3(1-3岁岁) )一、反复呼吸道感染一、反复呼吸道感染肺功能差、反复发生支气管炎、喘息、肺炎肺功能差、反复发生支气管炎、喘息、肺炎严重者导致死亡严重者导致死亡呼吸问题呼吸问题01020304050Wheeze Wheeze on exercise Noct. CoughAsthmaInhaler UseHarrisons sulcusEP + BPDEP no BPDComparisonPercent Fawke J et al. 2010二、体格生长问题，营养问题二、体格生长问题，营养问题营养不良：生长发育缓慢营养不良：生长

22、发育缓慢营养过乘：追赶生长，营养过度，肥胖营养过乘：追赶生长，营养过度，肥胖6岁时的体重和头围比较岁时的体重和头围比较(Mean SD)-4-3-2-1012Birth EDD 2.5y 6yBirth EDD 2.5y 6yWeight (n=214)OFC (n=146)Standard Deviation ScoreBracewell M et al. Arch Dis Child. 2008三、智能障碍三、智能障碍胎龄胎龄26周周的早产儿，随访到的早产儿，随访到30个月时个月时严重残疾严重残疾23%，其他残疾其他残疾25%，死亡死亡2%无残疾无残疾49%ELBW早产儿智能障碍发生率（早

23、产儿智能障碍发生率（%） 不同出生体重儿的神经发育不同出生体重儿的神经发育 出生体重（出生体重（g） 2000神经系统异常（神经系统异常（%） 20 15 8 5智力平均智力平均IQ 88 96 96 103 IQ 70（%） 13 5 5 0.3行为问题（行为问题（%） 29 28 29 21 ELBW早产儿在早产儿在52个月时生活能力个月时生活能力 技能技能正常正常脑瘫脑瘫发育迟缓发育迟缓 N118715走路走路100 ft100%71%100%讲话能力讲话能力100%100%93%自己上卫生间自己上卫生间100%71%93%能使用双手能使用双手100%71%100%能直接理解能直接理解1

24、00%100%100%ELBW早产儿在早产儿在8岁时结果岁时结果 Hack M et al JAMA 2005 ELBW NBW生活能力受限产生活能力受限产 64% 20%存在依赖存在依赖 48% 23%需要特别服务需要特别服务 65% 27%脑瘫脑瘫 14%视力视力 20/200 10% 3%哮喘哮喘 21% 9%四、运动发育障碍四、运动发育障碍脑瘫发生率脑瘫发生率我国我国1997年年7省市的省市的16岁岁30,000余名儿童调查余名儿童调查足月儿：足月儿：0.2%，早产儿：，早产儿：2. 91 %胎胎龄龄3232周周早产儿：早产儿：6%早产儿是足月儿的早产儿是足月儿的25.2倍倍ELBW早

25、产儿脑瘫发生率早产儿脑瘫发生率美国美国新泽西州新泽西州加拿大加拿大渥太华渥太华德国德国巴伐利亚巴伐利亚荷兰荷兰 % 19 13 16 8胎龄胎龄脑瘫的发生率脑瘫的发生率（14% 中度中度 & 4% 重度重度） 性别性别女孩女孩: 34%男孩男孩 66%中度伤残中度伤残 28.8%严重伤残严重伤残 16.4%轻度伤残轻度伤残 38.8%正常正常 16.4%26周早产儿周早产儿11岁时的伤残岁时的伤残中重度中重度联合联合45%Johnson S et al. Pediatrics 2009;124:e249ELBW早产儿神经运动发育结果早产儿神经运动发育结果25-40% 发生神经运动异常发

26、生神经运动异常 肌张力增高最常见肌张力增高最常见,下肢高于上肢下肢高于上肢10-15% 发生脑瘫发生脑瘫（其中严重者占（其中严重者占 ） 痉挛性下肢瘫痪最常见（占痉挛性下肢瘫痪最常见（占48-54%） 其次是痉挛性四肢瘫（占其次是痉挛性四肢瘫（占24-38%）80-90% 到到2-3岁会走路岁会走路8-13% 有多部位残疾有多部位残疾 不同出生体重儿的神经发育不同出生体重儿的神经发育后遗症后遗症 出生体重出生体重(g) 2000神经系统异常（神经系统异常（%） 20 15 8 5 4 2 0.4体重体重1500克早产儿脑瘫发生率为克早产儿脑瘫发生率为7-8%五、视听功能障碍五、视听功能障碍在在

27、ELBW早产儿，早产儿，9%发生视觉障碍发生视觉障碍 11%听力障碍听力障碍在在750克克早产儿，早产儿，31%发生视力损害发生视力损害六、后期死亡六、后期死亡早产儿出院后仍有较高比例的死亡早产儿出院后仍有较高比例的死亡后期死亡原因：后期死亡原因：反复感染，营养不良，猝死反复感染，营养不良，猝死意外窒息，脑瘫意外窒息，脑瘫八、学龄期问题八、学龄期问题学习问题学习问题相当部分早产儿发生学习困难，需要特殊教育相当部分早产儿发生学习困难，需要特殊教育大样本调查显示，在大样本调查显示，在 2 SD 低于正常值低于正常值21.39041.1任何严重或中度伤残任何严重或中度伤残21.39945.211岁时

28、的轻度伤残情况岁时的轻度伤残情况同班同学同班同学N = 153极早早产儿极早早产儿N = 219N%N%轻微的运动障碍轻微的运动障碍323114.2佩戴助听器佩戴助听器 / 轻微的听力障碍轻微的听力障碍10.773.2屈光不正屈光不正 /斜视斜视2717.69744.3语言或手势语交流语言或手势语交流0031.4IQ 1 to 2 SD 低于正常值低于正常值2214.46328.8 任何轻度异常任何轻度异常4630.18438.4 26周早产儿周早产儿11岁时诊断有心理障碍明显升高岁时诊断有心理障碍明显升高同班同学同班同学EPICure 存存活者活者OR (95% CI)p value(una

29、djusted)调整调整* p 值值任何任何DSM-IV 诊断诊断8.6%23.3%3.2 (1.7 6.2)p= .000NS任何任何 ADHD2.9%11.5%4.3 (1.5 13.0)p= .005NS任何情绪障碍任何情绪障碍2.1%9.0%4.6 (1.3-15.9)p= .011NS任何孤独症谱任何孤独症谱系障碍系障碍孤独症孤独症008.0%6.5%p .001p .001p=.037p=.037*Adjusted for neurosensory and cognitive impairmentJohnson S et al. 2010 J Am Acad Childh Adol Psych. 49:453 高中毕业率高中毕业率ELBW NBW Ontario #完成高中毕业完成高中毕业 n = 149n = 133 n = 146,000 % % % Yes 82 87 90P = NSWithin ELBW group, fewer boys completed HS, P =.03 (data not shown)# Youth in Transition Survey (YITS