诊断PE的几个要点-补

1、急性肺栓塞的诊断要点急性肺栓塞的诊断要点及及APE与与AMI溶栓的异同溶栓的异同 在美国静脉血栓栓塞症（在美国静脉血栓栓塞症（VTEVTE）是仅次于心肌）是仅次于心肌梗死和卒中第三位最常见的心血管病，急性肺栓塞梗死和卒中第三位最常见的心血管病，急性肺栓塞3 3个月内的病死率超过个月内的病死率超过15%15%，并超过心肌梗死，是一，并超过心肌梗死，是一重要的医疗保健问题重要的医疗保健问题 （Circulation 2010Circulation 2010；122:1124-29122:1124-29） 当前，我国肺栓塞面临的最大问题是高误漏诊当前，我国肺栓塞面临的最大问题是高误漏诊率（率（80%

2、80%左右）左右） 对肺栓塞（指南）我们不是办不到，对肺栓塞（指南）我们不是办不到，而是想而是想不到不到，与肺动脉高压形成鲜明的对照。，与肺动脉高压形成鲜明的对照。想不到的想不到的最最主要的原因之一是心电图作祟主要的原因之一是心电图作祟( (陷阱）陷阱） 一把双刃一把双刃剑，脱离临床解释的错误剑，脱离临床解释的错误 一、定义、分类的变迁：一、定义、分类的变迁：危险度分层：高危、非高危（中危、低危）危险度分层：高危、非高危（中危、低危） （Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Europea

3、n Heart Journal 2008,29:2276-2315）大块、次大块、非大块肺栓塞大块、次大块、非大块肺栓塞 （Methodology for antithrombotic and thrombolytic therapy Guideline development: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (8th edition) .Chest 2008,133:113-122）相结合的分类：大块肺栓塞；次大块肺栓塞；相结合的分类：大块肺栓塞；次大块肺栓塞；低危肺栓塞低危肺栓塞 （A scientific stateme

4、nt from the American Heart Association. Circulation published online Mar 21,2011） 中危患者溶栓疗法中危患者溶栓疗法阜外医院肺栓塞患者住院趋势图阜外医院肺栓塞患者住院趋势图1977-81 82-86 87-91 92-96 97-2001 2002 2009 （年年）2.87.67.41648.8103108例例部分协作组医院部分协作组医院19971997年年-2008-2008年肺栓塞诊断例数年肺栓塞诊断例数 1995-20101995-2010年华西医院确诊肺栓塞病例数年华西医院确诊肺栓塞病例数 估计我国多数医

5、院，包括三级甲等大估计我国多数医院，包括三级甲等大医院肺栓塞的误诊率仍在医院肺栓塞的误诊率仍在80%80%以上，国内以上，国内外报道，其中约半数被误诊为冠心病！外报道，其中约半数被误诊为冠心病！ 识别几个症状；识别几个症状； 心电图是把双刃剑；心电图是把双刃剑； 重视诱因，特别是重视诱因，特别是DVT的病史与检查；的病史与检查； 疑高危患者超声心动图检查的重要性；疑高危患者超声心动图检查的重要性； 疑非高危患者疑非高危患者D-二聚体检查的重要性；二聚体检查的重要性； 必须重视危险度的分层，以决定治疗策略；必须重视危险度的分层，以决定治疗策略； 临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝临床怀疑

6、的中高危患者在检查过程中，如无抗凝 禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告 识别几个症状；识别几个症状； 心电图是把双刃剑；心电图是把双刃剑； 重视诱因，特别是重视诱因，特别是DVTDVT的病史与检查；的病史与检查； 疑高危患者超声心动图检查的重要性；疑高危患者超声心动图检查的重要性； 疑非高危患者疑非高危患者D-D-二聚体检查的重要性；二聚体检查的重要性； 必须重视危险度的分层，以决定治疗策略；必须重视危险度的分层，以决定治疗策略； 临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝 禁忌，需及时启动抗凝治疗，不

7、要等待检查报告禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告 呼吸困难（气短）：呼吸困难（气短）： 是否是呼吸困难？什么原因与性质？是否是呼吸困难？什么原因与性质？ （见下图）（见下图）图图1 呼吸困难诊断流程与评估呼吸困难诊断流程与评估 器质性器质性非器质性非器质性 不能平卧不能平卧 可平卧可平卧 心源性心源性 肺源性（包肺源性（包括肺血管病）括肺血管病） LVEF 45% 45%瓣膜性瓣膜性收缩性心衰收缩性心衰 舒张性心衰舒张性心衰呼吸困难呼吸困难非劳力性非劳力性劳力性劳力性通气通气功能功能不全不全换气换气功能功能不全不全弥散弥散功能功能不全不全阻塞性阻塞性 限制型限制型 死腔死腔/ /分流分

8、流精神心理性精神心理性复合性复合性 胸闷或憋气是气短（呼吸困难）还是心绞痛？胸闷或憋气是气短（呼吸困难）还是心绞痛？ 胸痛是心绞痛还是胸膜痛？胸痛是心绞痛还是胸膜痛？ 晕厥是梗阻性还是心律失常引起？晕厥是梗阻性还是心律失常引起？ 识别几个症状；识别几个症状； 心电图是把双刃剑；心电图是把双刃剑； 重视诱因，特别是重视诱因，特别是DVTDVT的病史与检查；的病史与检查； 疑高危患者超声心动图检查的重要性；疑高危患者超声心动图检查的重要性； 疑非高危患者疑非高危患者D-D-二聚体检查的重要性；二聚体检查的重要性； 必须重视危险度的分层，以决定治疗策略；必须重视危险度的分层，以决定治疗策略； 临床怀

9、疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝 禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告溶栓前溶栓前溶栓后溶栓后图图2 APE2 APE心电图心电图 肺栓塞和冠心病都是中老年人常见的心血管疾病，他们二者肺栓塞和冠心病都是中老年人常见的心血管疾病，他们二者在症状、生物标记物及心电图改变上有许多相似之处，故国内外在症状、生物标记物及心电图改变上有许多相似之处，故国内外肺栓塞误诊最多的是冠心病（半数以上），包括冠状动脉供血不肺栓塞误诊最多的是冠心病（半数以上），包括冠状动脉供血不全、心肌梗死，猝死等。在急诊最常见、最重要的误

10、诊是急性冠全、心肌梗死，猝死等。在急诊最常见、最重要的误诊是急性冠脉综合征。有时做了冠状动脉造影阴性后才想到肺栓塞，延误了脉综合征。有时做了冠状动脉造影阴性后才想到肺栓塞，延误了诊断，影响了治疗；诊断，影响了治疗；甚者不进一步诊治令患者出院有之甚者不进一步诊治令患者出院有之 温伟等报道，该院从温伟等报道，该院从20032003年年3 3月至月至20052005年年9 9月间将急性肺栓塞月间将急性肺栓塞误诊为急性冠脉综合征者误诊为急性冠脉综合征者1414例，其中例，其中5 5例曾做冠状动脉造影术；例曾做冠状动脉造影术；陈声等报道，该院从陈声等报道，该院从19971997年年1010月到月到200

11、52005年年1010月误诊为急性冠脉综月误诊为急性冠脉综合征者合征者1818例，其中例，其中8 8例做了冠脉造影术。从此可见一斑例做了冠脉造影术。从此可见一斑 例如：例如： 患者患者 男性男性7171岁。因静息典型胸痛和岁。因静息典型胸痛和呼吸困难住院。缘于呼吸困难住院。缘于1 1月前行髋关节置换月前行髋关节置换术，本次症状发生前术，本次症状发生前3 3天停用低分子肝素。天停用低分子肝素。ECGECG示窦速伴示窦速伴RBBB,VRBBB,V1-5 1-5 STST下降，下降，T T深倒深倒置，提示前间壁严重心肌缺血（置，提示前间壁严重心肌缺血（A A），），cTnIcTnI升高升高, ,诊断

12、：诊断：ACSACS。SBP 70mm Hg,SBP 70mm Hg,冠造冠造正常，正常，RHC: SPAP=SBPRHC: SPAP=SBP（B B）,PA,PA造影：造影：RPARPA大而活动血栓完全阻塞（大而活动血栓完全阻塞（C C） 识别几个症状；识别几个症状； 心电图是把双刃剑；心电图是把双刃剑； 重视诱因，特别是重视诱因，特别是DVTDVT的病史与检查；的病史与检查； 疑高危患者超声心动图检查的重要性；疑高危患者超声心动图检查的重要性； 疑非高危患者疑非高危患者D-D-二聚体检查的重要性；二聚体检查的重要性； 必须重视危险度的分层，以决定治疗策略；必须重视危险度的分层，以决定治疗策

13、略； 临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝 禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告5 下肢静脉：下肢静脉：75%75%90%90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），系统（包括股髂静脉），50%50%左右的下肢深静脉血栓形成左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，特别是急性血栓性静脉炎患者，因的患者可并发肺栓塞，特别是急性血栓性静脉炎患者，因此，此，下肢深静脉血栓形成（下肢深静脉血栓形成（DVTDVT）是肺栓塞的标记物）是肺栓塞的标记物（markermarke

14、r）。腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静。腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。水肿可出现在一侧，或为双下肢非对素沉着，甚至溃烂。水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，称性水肿，两下肢周径相差两下肢周径相差1.0 -3.0 cm 1.0 -3.0 cm 即有诊断意义即有诊断意义。但。但约约50%50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常下肢静脉血栓形成患者物理检查正常股髂静脉

15、的意义：股髂静脉的意义： 识别几个症状；识别几个症状； 心电图是把双刃剑；心电图是把双刃剑； 重视诱因，特别是重视诱因，特别是DVTDVT的病史与检查；的病史与检查； 疑高危患者超声心动图检查的重要性；疑高危患者超声心动图检查的重要性； 疑非高危患者疑非高危患者D-D-二聚体检查的重要性；二聚体检查的重要性； 必须重视危险度的分层，以决定治疗策略；必须重视危险度的分层，以决定治疗策略； 临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝 禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告 疑高危疑高危PEPE 即刻即刻CTCT

16、检查检查* *不可以不可以 可以可以超声心动图超声心动图右室超负荷右室超负荷无无 有有 寻找其他原因寻找其他原因不适合溶栓不适合溶栓/ /血血 栓切除栓切除可用可用CTCT检查检查并患者稳定并患者稳定 CT无其他检查可用无其他检查可用或患者不稳定或患者不稳定阳性阳性 阴阴性性适合适合PEPE特异特异 治疗治疗考虑溶栓或考虑溶栓或 血栓切除血栓切除寻找其他原因寻找其他原因不适合溶栓不适合溶栓/ /血血 栓切除栓切除图图3 3 疑高危疑高危PEPE的诊断流程的诊断流程 识别几个症状；识别几个症状； 心电图是把双刃剑；心电图是把双刃剑； 重视诱因，特别是重视诱因，特别是DVTDVT的病史与检查；的病

17、史与检查； 疑高危患者超声心动图检查的重要性；疑高危患者超声心动图检查的重要性； 疑非高危患者疑非高危患者D-D-二聚体检查的重要性；二聚体检查的重要性； 必须重视危险度的分层，以决定治疗策略；必须重视危险度的分层，以决定治疗策略； 临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝 禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告疑非高危疑非高危PEPE 评估评估PEPE临床可能性临床可能性 提示的或预测规则提示的或预测规则PEPE临床低临床低/ /中度中度 或或PE“PE“不可能不可能” D-D-二聚体二聚体PEPE临床

18、高度可能临床高度可能 或或“PEPE可能可能” 阴性阴性 阳性阳性 多排多排CTCT 不治疗不治疗* * 多排多排CTCT 非非PEPE不治疗不治疗* * PEPE 治疗治疗* * 非非PEPE 不治疗不治疗* *或或 进一步检进一步检 PEPE治疗治疗* *图图4 4 疑非高危疑非高危PEPE患者诊断流程患者诊断流程 识别几个症状；识别几个症状； 心电图是把双刃剑；心电图是把双刃剑； 重视诱因，特别是重视诱因，特别是DVTDVT的病史与检查；的病史与检查； 疑高危患者超声心动图检查的重要性；疑高危患者超声心动图检查的重要性； 疑非高危患者疑非高危患者D-D-二聚体检查的重要性；二聚体检查的重

19、要性； 必须重视危险度的分层，以决定治疗策略；必须重视危险度的分层，以决定治疗策略； 临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝 禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告 表表1 1 根据急性肺栓塞相关早期死亡风险的危险分层根据急性肺栓塞相关早期死亡风险的危险分层 早期死亡风险早期死亡风险 危险分层指标危险分层指标 推荐治疗推荐治疗临床表现临床表现 右心室功能不全右心室功能不全 心肌损伤心肌损伤 （休克或低血压）（休克或低血压） 高危高危 + + （+ +）a a （+ +）a a 溶栓或栓子切除术溶栓或栓子切除术 (15%)(15%) 非高危非高危 中危中危 ) ) + + + + （3 3-15%-15%） + + 住院治疗住院治疗 住院治疗住院治疗 + + 低危低危(1%) (1%) 早期出院或院外治疗早期出院或院外治疗 a: a: 当出现低血压后休克时就不需要评估