诊断学课件：心电图

1、 心心 电电 图图 (Electrocardiography)学习内容学习内容基础知识基础知识正常心电图正常心电图心房心室肥大心房心室肥大心肌缺血心肌缺血心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常电解质及药物影响电解质及药物影响 心心房房和和心心室室激激动动所所产产生生的的电电流流传传到到体体表表，用用心心电电图图机机从从体体表表记记录录心心脏脏每每一一心心动动周周期期所所产产生生电电活活动动变变化化的的连连续续曲曲线线图图形形。心电图的临床价值心电图的临床价值 （一）心律失常（一）心律失常（二）心肌缺血及（二）心肌缺血及心肌梗死心肌梗死（三）心房及心室肥大（三）心房及心室肥大（四）药物对心脏的影响（四

2、）药物对心脏的影响（五）电解质代谢紊乱（五）电解质代谢紊乱 心脏传导系统由窦房结、结间束心脏传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束（分为前、中、后结间束）、房间束（起自前结间束）、房室结、束支（起自前结间束）、房室结、束支（分为左、右束支，左束支又分前分（分为左、右束支，左束支又分前分支和后分支）以及普肯耶纤维构成。支和后分支）以及普肯耶纤维构成。一一 极化阶段极化阶段二二 除极阶段除极阶段 三三 复极阶段复极阶段心电图产生机制心电图产生机制静息状态静息状态 静息心肌细胞保持在极化状态，膜外静息心肌细胞保持在极化状态，膜外排列阳离子带正电荷，膜内排列同等数排列阳离子带正电荷，

3、膜内排列同等数量的阴离子带负电荷，膜内外两侧保持量的阴离子带负电荷，膜内外两侧保持电荷平衡，不会产生电位的变化。电荷平衡，不会产生电位的变化。除极除极 当心肌细胞一端在阈刺激作用下，使当心肌细胞一端在阈刺激作用下，使细胞膜内外正、负离子的分布发生逆转，细胞膜内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜发生除极化。除极受刺激部位的细胞膜发生除极化。除极化细胞膜外正电荷消失，而前面尚未除化细胞膜外正电荷消失，而前面尚未除极的细胞膜外仍带正电荷，从而形成一极的细胞膜外仍带正电荷，从而形成一对电偶，对电偶，正电荷正电荷在前，在前，负电荷负电荷在后，产在后，产生除极电流。生除极电流。 电流从正电荷流

4、向负电荷，继续电流从正电荷流向负电荷，继续向前推进，直至整个心肌细胞除极完向前推进，直至整个心肌细胞除极完毕。毕。心肌细胞膜内为正电荷，膜外为心肌细胞膜内为正电荷，膜外为负电荷，称为除极状态。负电荷，称为除极状态。复极复极 心肌细胞完成除极之后，由于细胞的代谢心肌细胞完成除极之后，由于细胞的代谢作用，使细胞膜逐渐复原到静息时的极化状态。作用，使细胞膜逐渐复原到静息时的极化状态。此时，负电荷在前，正电荷在后，缓慢向前推此时，负电荷在前，正电荷在后，缓慢向前推进。进。 复极与除极先后次序是相同的的，先除极复极与除极先后次序是相同的的，先除极的部位先复极。的部位先复极。 与与心肌细胞数量即心肌厚度呈

5、正比心肌细胞数量即心肌厚度呈正比关系关系与探查电极位置和心肌细胞之间的与探查电极位置和心肌细胞之间的距离和角度呈反比关系距离和角度呈反比关系双极肢体导联反映其中两个肢体之间电位双极肢体导联反映其中两个肢体之间电位差变化。差变化。加压单极肢体导联属单极导联，反映检测加压单极肢体导联属单极导联，反映检测部位电位变化。部位电位变化。肢体导联主要放置于右臂（肢体导联主要放置于右臂（RA）、左臂）、左臂（LA）、左腿（）、左腿（LL），连接此三点即成），连接此三点即成为所谓为所谓Einthoven三角。三角。请看下页2 胸导联胸导联 属单极导联，包括属单极导联，包括V V1 1-V-V6 6导联。正电极

6、导联。正电极置于胸壁固定的部位，将肢体导联置于胸壁固定的部位，将肢体导联3 3个电极个电极各串一电阻，然后将三者连接起来。各串一电阻，然后将三者连接起来。请看下页左腋后线左腋后线V4水平处水平处左肩胛骨线左肩胛骨线V4水平水平左脊线左脊线V4水平处水平处V3R-V5R导联导联 右胸部与右胸部与V3-V5对称对称处处心电图导线连接心电图导线连接红线红线 右上肢右上肢黑线黑线 右下肢右下肢绿线绿线 左下肢左下肢黄线黄线 左上肢左上肢吸球吸球 胸前区导联胸前区导联一般情况，做一般情况，做12导联心电图导联心电图特殊情况（怀疑心梗），加做特殊情况（怀疑心梗），加做心电图测量：心电图测量： 心电图的描记

7、心电图的描记 心电图通常描记在专用的心电图心电图通常描记在专用的心电图记录纸上。记录纸上。 心电图纸构成心电图纸构成 由纵线和横线交织成由纵线和横线交织成1mm2的小方的小方格。格。 纵向距离代表电压，测量波段振幅高低，一般标纵向距离代表电压，测量波段振幅高低，一般标准电压准电压1mV=10mm，故，故1小格（小格（1mm）相当于）相当于0.1mV。 横向距离代表时间，计算各波及间期的时间，一横向距离代表时间，计算各波及间期的时间，一般走纸速度般走纸速度25mm/s，小格（，小格（1mm）代表）代表0.04s。P P波的测量以起始部作为测量点，其余波段以波的测量以起始部作为测量点，其余波段以Q

8、RQR波起始部作为测量点。波起始部作为测量点。向上的波以基线上缘垂直到波形顶端的距离。向上的波以基线上缘垂直到波形顶端的距离。向下的波应以基线下缘量到波形最低处的距离。向下的波应以基线下缘量到波形最低处的距离。波幅大小以波幅大小以mVmV表示。表示。一般选择波形清楚的导联测量。一般选择波形清楚的导联测量。 时间测量从波形起点内缘到波形终点内缘。时间测量从波形起点内缘到波形终点内缘。时间的长短以时间的长短以s s表示。表示。正常心电图的波形特点正常心电图的波形特点P P波波P-RP-R间期间期QRSQRS波群波群 J J点点STST段及段及T T波波 QTQT间期间期U U波波P波波 时限：时限

9、：0.12s振幅：肢导联振幅：肢导联0.25mV 胸导联胸导联0.2mV正常：窦性正常：窦性P波波 P、avF、V4-V6直立，直立， avR导联导联 倒置倒置 其它导联变化多端，可为直立、倒置、或双其它导联变化多端，可为直立、倒置、或双相相P-R间期间期 心房除极开始至心室除极心房除极开始至心室除极开始开始P波起点至波起点至QRS波起点，正常值波起点，正常值0.120.20s年龄越大，心率越慢，年龄越大，心率越慢，P-R间期越长间期越长年龄越小，心率越快，年龄越小，心率越快，P-R间期越短间期越短老年人心动过缓者可稍长，但一般不超过老年人心动过缓者可稍长，但一般不超过0.22s。QRS波波

10、时限：时限： 0.06-0.10s，0.12s波形：波形：I、II、V4-V6主波向上，主波向上，avR、V1主波向下主波向下V1不应有不应有Q波，可呈波，可呈QS，avR、avL导联可有导联可有Q波或波或q波波-R波逐渐增高，波逐渐增高，S波逐渐减低波逐渐减低-QRS主波向下，多呈主波向下，多呈rS型型-QRS主波向上，多呈主波向上，多呈qR,qRS、R型型-多呈多呈RS型，称移行导联型，称移行导联电压：电压：至少一个肢导联至少一个肢导联QRS波群振幅波群振幅0.5mV至少一个胸导联至少一个胸导联QRS波群振幅波群振幅0.8mV Rv52.5mv，RavL1.2mV，RavF2.0mV RI

11、1.5mV，Rv5+Sv13.5 mV （女）（女） Rv5+Sv14.0mV（男）（男） Rv11.0mV，Rv1+Sv51.2mV RavR0.5mV振幅振幅同导联同导联R波的波的1/4，时间，时间0.04s。QRS波波R峰时间：室壁激动时间峰时间：室壁激动时间概念：指概念：指QRS起点至起点至R波顶端垂直线的间距。波顶端垂直线的间距。如有如有R波或波或R峰有切迹，自峰有切迹，自QRS波起点波起点 测量至第二峰测量至第二峰时限：时限： V1、V2 0.04s， V5、V60.05sQRS波波等电位线第一个向下的波。等电位线第一个向下的波。第一个向上的正向波。第一个向上的正向波。随随R波后第

12、一个向下的负向波。波后第一个向下的负向波。S波后又一个向上的波。波后又一个向上的波。R波后又一个向下的负向波。波后又一个向下的负向波。只有向下的负向波。只有向下的负向波。J点点QRS波群的终末与波群的终末与ST段的交接点，大多数在等段的交接点，大多数在等电位线上电位线上某些生理因素可致某些生理因素可致J点移位，临床意义不大点移位，临床意义不大早期复极时，早期复极时，J点上移点上移心动过速时，心动过速时，J点下移点下移ST段：段：自自QRS波终点至波终点至T波起点间波起点间线段，为缓慢复极期线段，为缓慢复极期ST段一般位于等电线上，无明显偏移段一般位于等电线上，无明显偏移正常范围：正常范围：任一

13、导联任一导联ST段下移段下移0.05mVV1、V2导联导联ST段抬高段抬高0.3mVV3导联导联ST段抬高段抬高0.5mV其余导联其余导联ST段抬高段抬高0.1mV T波：波：形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡方向：与同导联方向：与同导联R波方向一致。波方向一致。 I、II、V4-V6导联直立，导联直立，avR倒置，其余可直立、平倒置，其余可直立、平坦、倒置、双相坦、倒置、双相振幅：振幅：QRS波群直立的导联，波群直立的导联，T波电压不应波电压不应低低 于同一导联于同一导联R波的波的1/10，其余除外。，其余除外。 T波在胸导联有时可高达波在胸导联有时

14、可高达1.2-1.5mV。 Q-T间期：间期：QRS波起点至波起点至T波终点的波终点的间距间距,代表心室除极和复极的时间总和代表心室除极和复极的时间总和正常范围：约正常范围：约0.32-0.44s，与心率快慢相关。，与心率快慢相关。校正校正Q-T间期（间期（QTc）：为避免受心率的）：为避免受心率的影响，常测量影响，常测量Q-Tc计算公式：计算公式：Q-Tc=Q-T/R-R。正常正常Q-Tc应应0.44s。 U波：波：T波后的小平波波后的小平波心室除极后电位，心室后继电位。心室除极后电位，心室后继电位。异常异常U波为心室复极异常。波为心室复极异常。T波后波后0.02-0.04s出现，正常人可无

15、出现，正常人可无U波波.一般一般 V3V4导联较明显导联较明显电压、时间应显著小于电压、时间应显著小于T波波U波必须直立波必须直立 0.3mV，如果明显增高，见于低血钾。，如果明显增高，见于低血钾。 小儿心电图的特点小儿心电图的特点心率较快，在心率较快，在1010岁以后等于成人心率。岁以后等于成人心率。P P波时限较短（儿童波时限较短（儿童0.09s0.09s）。）。QRSQRS呈右室优势。随着年龄增大，呈右室优势。随着年龄增大，逐渐转变为逐渐转变为以左室电压占优势。以左室电压占优势。T T波变异较大。波变异较大。指投影在前额面上的心电轴。指投影在前额面上的心电轴。采用采用和和导联导联QRS波

16、群电压或面积波群电压或面积测量平均心电轴。测量平均心电轴。 也可用同样方法测量也可用同样方法测量P波和波和T波电轴。波电轴。根据根据、导联导联 QRS主波方向，估计主波方向，估计心电轴大致方位。心电轴大致方位。、 QRS主波均向上。主波均向上。 QRS主波向下。主波向下。 QRS主波向下。主波向下。计算出计算出、导联导联QRS波幅正向负向波幅正向负向代数和后，再作图或查表求出准确度数。代数和后，再作图或查表求出准确度数。正常偏移：与心脏位置、体型、年龄有关正常偏移：与心脏位置、体型、年龄有关心电轴左偏，见于左室肥大，左前分支阻心电轴左偏，见于左室肥大，左前分支阻滞等滞等心电轴右偏，见于右室肥大

17、，左后分支阻心电轴右偏，见于右室肥大，左后分支阻滞等滞等自心尖方向进行观察，判断心脏沿长轴顺钟自心尖方向进行观察，判断心脏沿长轴顺钟向或逆钟向转位。向或逆钟向转位。正常应在正常应在V V3 3、V V4 4导联见到的移导联见到的移行波形，转向左室方向在行波形，转向左室方向在V V5 5、V V6 6导联出现导联出现RSRS图图形。形。正常应在正常应在V V3 3、V V4 4导联见到的移导联见到的移行波形，转向右室方向在行波形，转向右室方向在V V1 1、V V2 2导联出现导联出现RSRS图图形。形。见于右心室肥大。见于右心室肥大。 见于左心室肥大。见于左心室肥大。 心电图上这种转位只提示心

18、电位的心电图上这种转位只提示心电位的转位变化，不完全代表心脏解剖转位。转位变化，不完全代表心脏解剖转位。心房扩大心房扩大 右房扩大右房扩大 左房扩大左房扩大 双房扩大双房扩大心室肥大心室肥大 左室肥大左室肥大 右室肥大右室肥大 双室肥大双室肥大 心房及心室肥大心房及心室肥大心房肥大：心房肥大： 多表现为心房扩大，少有心房肥厚。多表现为心房扩大，少有心房肥厚。 心房扩大引起心房纤维增长、变粗以及功心房扩大引起心房纤维增长、变粗以及功能改变，从而引起心房除极向量振幅和方向能改变，从而引起心房除极向量振幅和方向改变，导致改变，导致P波振幅、时间和形态改变。波振幅、时间和形态改变。 心电图主要表现心电

19、图主要表现P P波高尖、振幅增高。波高尖、振幅增高。 右房除极右房除极在在先，虽然右房除极时间延长，由先，虽然右房除极时间延长，由于和左房除极时间重叠，故于和左房除极时间重叠，故P P波时间正常。波时间正常。 常见于慢性肺心病，故常称常见于慢性肺心病，故常称“肺型肺型P P波波”，也可见于某些先心病患者。也可见于某些先心病患者。、aVF导联中导联中P波高尖，波高尖，基底狭窄基底狭窄电压电压0.25mV, “肺型肺型P波波”V1导联导联P波多高尖耸立波多高尖耸立少数低平或倒置少数低平或倒置P波直立时，电压波直立时，电压0.15mVP波双向波双向时时，电压算术和，电压算术和0.20mVP波时间正常

20、波时间正常0.120.12秒秒 左房最后除极，左房肥大时，左房除极时间延左房最后除极，左房肥大时，左房除极时间延长，表现长，表现P波时限增宽。波时限增宽。常见于风心病二尖瓣狭窄患者，故称常见于风心病二尖瓣狭窄患者，故称 “二尖瓣二尖瓣型型 P 波波”。左房肥大左房肥大、aVR、aVL导联导联P波增宽，波增宽，0.12秒秒P波多呈双峰型，峰间距波多呈双峰型，峰间距0.04秒，称秒，称“二尖瓣型二尖瓣型P波波”V1导联中导联中P波呈先正后负的双向波波呈先正后负的双向波终末负向部分明显增宽终末负向部分明显增宽V1导联中导联中P波终末电势波终末电势(Ptfv1),-0.04mm*s 双房扩大双房扩大兼

21、有左心房及右心房双房肥大的特点兼有左心房及右心房双房肥大的特点P波振幅波振幅0.25mV （右房肥大）（右房肥大） ，增宽，增宽0.12秒（左秒（左房肥大）。房肥大）。V1导联导联P波高大双相，上下振幅均超过正常波高大双相，上下振幅均超过正常上述上述“肺型肺型P”及及“二尖瓣型二尖瓣型P 并非肺心病和二尖瓣并非肺心病和二尖瓣病特有，能引起心房肥大的其他心脏病变均可病特有，能引起心房肥大的其他心脏病变均可引起类似的心电图改变，故没有特异性病因学引起类似的心电图改变，故没有特异性病因学意义。意义。 心室扩大和心室扩大和( (或或) )肥厚系由心室负荷过重肥厚系由心室负荷过重所引起，是器质性心脏病的

22、常见后果，当达所引起，是器质性心脏病的常见后果，当达到一定程度时，可引起心电图变化。到一定程度时，可引起心电图变化。 其心电图改变与下列因素有关：其心电图改变与下列因素有关：心肌纤维增粗，截面积增大，致心肌除极产生心肌纤维增粗，截面积增大，致心肌除极产生电压增高。电压增高。心室壁增厚，心室腔扩张以及心肌细胞变性所心室壁增厚，心室腔扩张以及心肌细胞变性所致传导功能低下，使心肌激动的总时间延致传导功能低下，使心肌激动的总时间延长，长，QRSQRS波时限增宽。波时限增宽。心室壁增厚，劳损以及相对性供血不足，使心心室壁增厚，劳损以及相对性供血不足，使心肌复极顺序发生改变，出现肌复极顺序发生改变，出现S

23、T-TST-T改变。改变。上述心电图改变可作为诊断心室肥大的上述心电图改变可作为诊断心室肥大的重要依据，但存在一定局限性，不能仅凭某重要依据，但存在一定局限性，不能仅凭某一项指标作出肯定或否定的结论。一项指标作出肯定或否定的结论。应将心电图检查与临床资料及其他检查应将心电图检查与临床资料及其他检查结果综合分析，才能得出正确的结论。结果综合分析，才能得出正确的结论。左心室肥大左心室肥大QRS波电压改变波电压改变:RV5或或RV62.5mV RV5+SV14.0mV（男）（男）(女女3.5mV)R1.5mVR+S2.5mVRaVL1.2mV或或RaVF2.0mVQRS间期变化间期变化:QRS间期间期0.10秒，一般仍秒，一般仍0.12秒秒左心室肥大左心室肥大ST-T改变：左室肥大伴劳损改变：左室肥大伴劳损 R波为主导联，波为主导联，ST段下斜型下移段下斜型下移0.05mVT波低平、双向或倒置波低平、双向或倒置TV5或或TV6低于同导联中低于同导联中R波电压的波电压的1/10V1导联导联ST段上移，段上移，T波多高耸或直立波多高耸或直立电轴偏转电轴偏