中枢神经系统影像诊断MRI

1、概概 述述中枢神经系统包括：脑和脊髓中枢神经系统包括：脑和脊髓枢神经系统影像学检查方法：枢神经系统影像学检查方法： X线线 CT MRI三、正常三、正常MRI表现表现（一）颅脑（一）颅脑黑黑-低信号低信号 长长T1短短T2白白-高信号高信号 短短T1长长T23、颅神经：、颅神经：T1WI显示为佳，呈等信号。显示为佳，呈等信号。5、颅骨与软组织：、颅骨与软组织：磁共振功能成像磁共振功能成像 磁共振波谱（磁共振波谱（MRSMRS） （1 1）原理：原子核化学位移特性。）原理：原子核化学位移特性。 （2 2）临床应用：颅内肿瘤诊断、鉴别）临床应用：颅内肿瘤诊断、鉴别 诊断及治疗效果的评估。诊断及治疗

2、效果的评估。 磁共振扩散加权成像（磁共振扩散加权成像（DWIDWI） （1 1）原理：观察水分子微观扩散运动）原理：观察水分子微观扩散运动 的一种成像方法。的一种成像方法。 ADCADC图及图及DWIDWI图。图。 （2 2）临床应用：急性期脑梗死及颅内）临床应用：急性期脑梗死及颅内 占位的鉴别诊断。占位的鉴别诊断。 弥散张量成像（弥散张量成像（DTI） 直观反映白质纤维束的走行。直观反映白质纤维束的走行。 磁共振灌注加权成像（磁共振灌注加权成像（PWI） （1）基本原理：）基本原理： （2）评价指标：）评价指标：rCBV, rCBF, MTT. （3）临床应用）临床应用: 脑梗死的早期诊断和

3、肿瘤脑梗死的早期诊断和肿瘤良恶性鉴别。良恶性鉴别。脑功能性脑功能性MRI 检查检查(fMRI) （1） 基本原理：血氧水平依赖法基本原理：血氧水平依赖法 （BOLD） （2）临床应用：脑组织功能定位。）临床应用：脑组织功能定位。 （5）混杂信号：）混杂信号： 主要见于动脉瘤出现湍流现象、动静脉主要见于动脉瘤出现湍流现象、动静脉畸形伴有血栓形成、肿瘤合并出血、坏死、畸形伴有血栓形成、肿瘤合并出血、坏死、囊变、钙化和肿瘤血管等。囊变、钙化和肿瘤血管等。2、形态结构异常：、形态结构异常： 病灶的大小、部位、边缘、数目及病灶周围病灶的大小、部位、边缘、数目及病灶周围情况。情况。MRI有软组织分辨率高、

4、多方位多参数有软组织分辨率高、多方位多参数成像优势。成像优势。3 3、脑血管改变、脑血管改变 （1）显示病灶本身及其周围脑组织情况。 （2）利用MRI流空效应显示正常血管及脑血管畸形中异常血管，巨大动脉瘤内的湍流现象以及脑肿瘤的供血和异常的新生肿瘤血管分布。（二）脊椎和脊髓（二）脊椎和脊髓 1.椎管内病变：硬膜外椎管内病变：硬膜外 硬膜下硬膜下 髓内髓内 2.脊髓脊髓第三节第三节 不同成像技术的临床应用不同成像技术的临床应用 一、一、X线的应用价值和限度线的应用价值和限度 二、二、CT的应用价值和限度的应用价值和限度 三、三、MRI的应用价值和限度的应用价值和限度四、成像技术的优选和综合应用四

5、、成像技术的优选和综合应用 （一）外伤：（一）外伤： 1、颅脑外伤：首选、颅脑外伤：首选CT，其次，其次MRI。 2、脊柱外伤：首选、脊柱外伤：首选X线，然后线，然后CT， 严重者，考虑行严重者，考虑行MRI。 （二）肿瘤：（二）肿瘤：CT、MRI （三）炎症和脱髓鞘疾病：（三）炎症和脱髓鞘疾病：CT、MRI 第四节第四节 颅内肿瘤颅内肿瘤(2)(2)幕上幕上IIIIII、IVIV级星形细胞瘤级星形细胞瘤 平扫：密度不均，高低等混杂密度，平扫：密度不均，高低等混杂密度， 瘤周水肿常见，占位效应明显。瘤周水肿常见，占位效应明显。 增强：均有强化，不规则环状或花环状增强：均有强化，不规则环状或花环

6、状 强化。强化。(3)(3)小脑星形细胞瘤：小脑星形细胞瘤： 部位：多位于小脑半球，少数在小脑蚓部。部位：多位于小脑半球，少数在小脑蚓部。 平扫：囊性低密度或实性混杂密度，多有水平扫：囊性低密度或实性混杂密度，多有水 肿及占位效应。肿及占位效应。 增强：不强化或壁结节强化增强：不强化或壁结节强化I级星形细胞瘤级星形细胞瘤II级星形级星形细胞瘤细胞瘤III级星形细胞瘤级星形细胞瘤左额叶深部脑实质室管膜瘤左额叶深部脑实质室管膜瘤男，男，35岁，岁，右顶枕凸右顶枕凸面脑膜瘤面脑膜瘤女，女，65岁，岁，左大脑凸左大脑凸面脑膜瘤面脑膜瘤 垂体大腺瘤垂体大腺瘤女，女，61岁。垂体岁。垂体窝占位。窝占位。男

7、，男，23岁，左侧岁，左侧丘脑生殖细胞瘤丘脑生殖细胞瘤脑肿瘤的鉴别诊断脑肿瘤的鉴别诊断一、脑内肿瘤一、脑内肿瘤 （一）幕上：（一）幕上： 1 1、星形细胞瘤（、星形细胞瘤（I-IVI-IV级）级） 2 2、少突胶质细胞瘤、少突胶质细胞瘤 3 3、室管膜瘤、室管膜瘤 4 4、松果体区肿瘤、松果体区肿瘤（二）幕下（二）幕下 1 1、小脑半球、小脑半球 （1 1）星形细胞瘤）星形细胞瘤 （2 2）髓母细胞瘤）髓母细胞瘤 2 2、小脑中线部位、小脑中线部位 （1 1）室管膜瘤）室管膜瘤 （2 2）髓母细胞瘤）髓母细胞瘤 二、脑外肿瘤二、脑外肿瘤 （一）脑膜瘤（一）脑膜瘤 （二）垂体瘤（二）垂体瘤 （三

8、）颅咽管瘤（三）颅咽管瘤 （四）听神经瘤（四）听神经瘤三、转移瘤三、转移瘤 脑血管病的MR诊断n脑实质血流减少，低灌注持续存在脑实质血流减少，低灌注持续存在n原因：动脉硬化（原因：动脉硬化（75%）、心脏栓子、血液病、）、心脏栓子、血液病、血管炎等血管炎等n细胞毒性水肿（细胞毒性水肿（灰白质均可发生灰白质均可发生）、半暗带）、半暗带n超急性期的诊断手段（超急性期的诊断手段（DWI） ；急性期出现血；急性期出现血管及脑膜强化，出现占位效应；亚急性期出现管及脑膜强化，出现占位效应；亚急性期出现脑实质增强，脑回样强化达最明显，而脑膜及脑实质增强，脑回样强化达最明显，而脑膜及血管强化消失；慢性期，血管

9、强化消失；慢性期，BBB恢复恢复脑梗死（脑梗死（infarction）急性期脑梗塞,出现乳酸峰脑出血病理改变脑出血病理改变n1.超急性期（6小时）：血肿内红细胞完整，主要含氧合血红蛋白，3小时后出现灶周水肿。n2.急性期（急性期（7-72小时）小时）：血凝块形成，红细胞明显脱水，萎缩，棘突红细胞形成，氧合血红蛋白逐渐变为脱氧血红蛋白，灶周水肿，占位效应明显。n3.亚急性期（亚急性期（3天天-2周）周）：亚急性早期（3-6天）从血肿的外周向中心发展，红细胞内的脱氧血红蛋白转变为正铁血红蛋白，亚急性晚期（1-2周）红细胞皱缩、溶解，正铁血红蛋白被释放到细胞外，血肿周围出现炎症反应，有巨噬细胞沉积，

10、灶周水肿、占位效应减轻。n4.慢性期（慢性期（2周后）周后）:血块周围水肿消失，反应性星形细胞增生，巨噬细胞内含有铁蛋白和含铁血黄素；坏死组织被清除，缺损部分由胶质细胞和胶原纤维形成瘢痕；血肿小可填充，血肿大则遗留囊腔，成为囊变期。血红蛋白产物可长久残留于瘢痕组织中，使该组织呈棕黄色。CT诊断脑出血原理诊断脑出血原理nCT诊断疾病主要根据不同组织成分对X线吸收系数的不同而产生不同的密度对比。n血液中形成密度影像的主要成分为血红蛋白。血红蛋白对X线的吸收系数高于正常脑组织，因而在CT图像上密度较脑组织高。CT表现n急性期（包括超急性期）急性期（包括超急性期）脑内圆形、类圆形、不规则形高密度灶，

11、CT值约50-80Hu，血肿周围可见低密度带环绕，为水肿带，血肿及水肿有占位效应，造成脑室沟池受压及中线结构移位，可并发脑疝。占位效应一般在出血后3-7天达高峰，此时为脑水肿的高峰期。n亚急性期亚急性期: :血肿密度逐渐减低，灶周水肿又明显到逐步减轻；水肿周边吸收，中央仍呈高密度，出现融冰征融冰征，增强扫描呈环形强化，呈现靶征。n慢性期慢性期: :病灶呈圆形、类圆形或裂隙状低密度影，病灶较大者呈囊性低密度区。MRI诊断脑出血原理诊断脑出血原理nMRI成像主要取决于组织内质子质量及其在磁场中运动情况。n脑出血时，影响MRI成像的基础不仅仅是血红蛋白本身，更主要的是其内所含铁的性状。n脑出血后其血

12、肿内血红蛋白及其所含铁的性状随时间延长而发生一系列变化，其过程大致为：氧合血红蛋氧合血红蛋白白脱氧血红蛋白脱氧血红蛋白正铁血红蛋白正铁血红蛋白含铁血黄素含铁血黄素。n血肿血肿在不同时期，信号强度不一。可分为：超急性期、急性期、亚急性期、慢性期。MRI表现n超急性期超急性期：含氧合血红蛋白氧合血红蛋白，在高场强MR成像时，T1WI呈等、T2WI呈高信号；在低场强MR成像时，T1可能为高信号，可能与低场强设别对蛋白质的作用较敏感有关。MRI表现n急性期：急性期：红细胞内氧合血红蛋白氧合血红蛋白变为脱氧血红蛋白脱氧血红蛋白，为顺磁性，造成局部磁场不均匀，由于磁敏感效应加快了质子失相位，能显著缩短T2

13、值；血肿在血肿在T1WIT1WI为等为等或略低信号，或略低信号，T2WIT2WI为低信号。为低信号。MRI表现n亚急性期：早期细胞内的脱氧血红蛋白渐变为正铁血红蛋正铁血红蛋白白，为顺磁性，T1WI、T2WI均为周边环形高信号、病灶中心低信号或等信号；随着红细胞溶解，出现游离正铁血红蛋白，脑血肿在T1WI及T2WI均为高信号。MRI表现n慢性期慢性期：正铁血红蛋白正铁血红蛋白演变为含铁血黄素含铁血黄素，为顺磁性物质，产生T1和T2缩短效应，血肿有游离稀释的正铁血红蛋白和周边的含铁血黄素构成，信号表现为信号表现为T1WI和和T2WI表现为高信号血肿周围包绕一圈低信号环；血肿表现为高信号血肿周围包绕

14、一圈低信号环；血肿充分吸收，充分吸收，T1WI和和T2WI均表现为斑点样不均匀略低或均表现为斑点样不均匀略低或低信号影；软化灶形成，低信号影；软化灶形成，T1WI低信号，低信号，T2WI高信号高信号，周边为低信号影环绕。，周边为低信号影环绕。注：HBO2（含氧血红蛋白），DHB（脱氧血红蛋白），MHB（正铁血红蛋白）n见于任何年龄，以儿童及青少年为多见于任何年龄，以儿童及青少年为多n确诊的条件：确诊的条件：ICA末端或末端或MCA、ACA近近端狭窄端狭窄/闭塞；丘脑及基底节区出现烟雾闭塞；丘脑及基底节区出现烟雾状状(moyamoya )血管血管n青少年以缺血为主，成人以出血为主青少年以缺血为主

15、，成人以出血为主nMRI检查以检查以3D-TOF为最佳方法，可以发为最佳方法，可以发现血管的狭窄程度及脑基底异常网的情现血管的狭窄程度及脑基底异常网的情况况烟雾病（烟雾病（moyamoyas disease）男性，47岁，头昏乏力10天36岁，女性，岁，女性，1个月前因脑出血行引流术，来医院查原因个月前因脑出血行引流术，来医院查原因T1WIT2WIT2FlairDWIADC图eADC图MRA-MIPMRA-MPVRn分分五期：五期：超急性期、急性期、亚急性早超急性期、急性期、亚急性早期、亚急性晚期和慢性期期、亚急性晚期和慢性期n超急性期的低信号主要是由于血肿内部超急性期的低信号主要是由于血肿内

16、部的结构不一致导致的的结构不一致导致的去相位去相位（GR序列敏序列敏感感)；n亚急性期血肿周边由于脱氧血红蛋白而亚急性期血肿周边由于脱氧血红蛋白而成高信号，逐渐向中心移动成高信号，逐渐向中心移动nT2WI上的信号以上的信号以红细胞的破裂与否红细胞的破裂与否及及含含铁血红蛋白铁血红蛋白的形成发生信号改变的形成发生信号改变脑内出血脑内出血（intracerebral hemorrhage）n分三类：分三类：囊状囊状(果酱果酱)、梭形梭形、夹层夹层动脉瘤动脉瘤n多见于多见于4060岁的患者，儿童少见岁的患者，儿童少见n发育、感染、外伤、发育、感染、外伤、AVM、AVF等导致血流动力学改变，等导致血流

17、动力学改变，瘤体仅有内、外膜瘤体仅有内、外膜n绝大多数在绝大多数在willis环及环及MCA分叉部分叉部n瘤内可有血栓形成；单发多见（瘤内可有血栓形成；单发多见（8085%）n常规常规MRI为低信号，如有为低信号，如有血栓血栓T1可呈等高信号可呈等高信号nMRA是无伤性检查方法是无伤性检查方法n多发动脉瘤以女性多见、梭形动脉瘤以老年人有动脉硬化基多发动脉瘤以女性多见、梭形动脉瘤以老年人有动脉硬化基础者多见础者多见颅内动脉瘤颅内动脉瘤（intracranial aneurysm）n由由供血动脉供血动脉、动脉分支动脉分支、畸形血管团畸形血管团、粗大的粗大的引流静脉引流静脉组成组成n先天性先天性,2

18、040岁发病多见岁发病多见;多位幕上多位幕上(85%)n单发多见，单发多见，2%多发；典型为扇形；病灶可以多发；典型为扇形；病灶可以反复出血反复出血nMRI信号混杂，可见流空血管、出血信号混杂，可见流空血管、出血nMRA / MRV可发现供血动脉及引流静脉可发现供血动脉及引流静脉动静脉畸形动静脉畸形（arteriovenous malformation）n以以2040岁多见，无性别差异岁多见，无性别差异n瘤内血流速不快，缺乏明显的供血及引流血管瘤内血流速不快，缺乏明显的供血及引流血管（区（区别别AVM）n瘤内不含正常组织，周围脑实质有陈旧性出血瘤内不含正常组织，周围脑实质有陈旧性出血n幕上额、颞及基底节，幕下脑干多见，幕上额、颞及基底节，幕下脑干多见，2/3多发多发nDSA可不显影，可不显影，MR