危急值项目的应用评估

1、危急值项目的应用评估危急值项目的应用评估 陈陈 瑜瑜浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院危急值的定义危急值的定义v危急值危急值(critical value ,panic value)：极度异常的：极度异常的检验结果，如果不给予及时有效治疗，病人将处于检验结果，如果不给予及时有效治疗，病人将处于危险的状态危险的状态v危急值报告制度最早由危急值报告制度最早由Lundberg(1972)提出，已提出，已经被世界各地所采用经被世界各地所采用 Lundberg GD. When to panic over abnormal values. Med Lab Observer.1972;4

2、:47-54影响：其概念被广影响：其概念被广泛认可并使用泛认可并使用lundberg钾：低值（钾：低值（2.8），），高值（高值（6.2）Kost39个儿科医院个儿科医院Lum GYour TextEmancipator1972199019971998危急值概念危急值概念首次提出首次提出危急值临危急值临界表界表危急值需根据危急值需根据临床需要调整临床需要调整危急值的危急值的比较研究比较研究危急值的危急值的实践参数实践参数政策和程序政策和程序近几年近几年危急值的定义危急值的定义v最常见危急值项目最常见危急值项目包括包括pH、pCO2、pO2、Glu、K、Na、Ca、PT、APTT、WBC、PLT

3、等等v其它危急值项目其它危急值项目肌酐、尿素氮、细菌培养阳性标本、肌酐、尿素氮、细菌培养阳性标本、HIV阳性、阳性、心肌损伤标志物、药物浓度及特别异常其它检心肌损伤标志物、药物浓度及特别异常其它检验结果验结果v其它部门的危急值报告其它部门的危急值报告如心电图、如心电图、B超、放射超、放射 危急值报告制度的现状危急值报告制度的现状v国内学者国内学者对危急值的概念、危急值项目设置、作用和意义对危急值的概念、危急值项目设置、作用和意义等有所认识等有所认识 v中国医院协会中国医院协会2007年患者安全目标年患者安全目标第第4点明确要求建立危点明确要求建立危急值报告制度急值报告制度v管理体系要求管理体系

4、要求ISO 15189、美国病理家学会（、美国病理家学会（CAP），），JCAHO等管理体系的有明确要求等管理体系的有明确要求危急值报告制度的现状危急值报告制度的现状v危急值应用的复杂性危急值应用的复杂性危急值报告涉及实验室、护理部、临床医生，直接关系危急值报告涉及实验室、护理部、临床医生，直接关系到患者的安全问题，越来越受到社会关注到患者的安全问题，越来越受到社会关注v危急值报告制度危急值报告制度一般通过电话报告，实验室和医护人员进行沟通、解释，一般通过电话报告，实验室和医护人员进行沟通、解释，要求接听者把结果重复一篇，并作相应记录确认危急值要求接听者把结果重复一篇，并作相应记录确认危急值结

5、果结果实验室一旦出现危急值，检验者在确认检测系统正常情实验室一旦出现危急值，检验者在确认检测系统正常情况下，立即复检，确认是危急值况下，立即复检，确认是危急值过多的危急值报告会影响到实验室和临床的工作效率，过多的危急值报告会影响到实验室和临床的工作效率，增加成本增加成本 如何制定危急值报告制度如何制定危急值报告制度v标准指南标准指南CAP关于危急值项目及危急值范围标准指南和调查报告关于危急值项目及危急值范围标准指南和调查报告 可作为临床实验室设置和调整危急值项目的参考依据可作为临床实验室设置和调整危急值项目的参考依据v医院实际情况医院实际情况根据医院规模、专科特色、标本量等实际情况，制定符根据

6、医院规模、专科特色、标本量等实际情况，制定符合实验室和临床要求的危急值项目和范围合实验室和临床要求的危急值项目和范围如县级医院，可以把危急值的高低限设得宽一点如县级医院，可以把危急值的高低限设得宽一点一些非危急值项目的特别异常结果也可作为危急一些非危急值项目的特别异常结果也可作为危急值报告值报告It is time to extend the laboratory critical (panic) value system to Include vital value.Lundberg GD. MedGenMed,2007;9:20浙江大学医学院附属第一医院检验科危急值项目列表浙江大学医学院附

7、属第一医院检验科危急值项目列表 v参照美国临床病理协会调查报告，并征求相关科室专家意见参照美国临床病理协会调查报告，并征求相关科室专家意见 试验项目试验项目单位单位危急值危急值低低限限危急值危急值高高限限标本标本血液酸碱度血液酸碱度(pH)(pH)- -7.107.107.597.59动脉动脉血血二氧化碳分压二氧化碳分压(pCO(pCO2 2) )mm mm H Hg g20207575动脉动脉血血氧分压氧分压(pO(pO2 2) )mm mm H Hg g4040- -动脉动脉血血血糖血糖(Glu)(Glu)mmolmmol/ /L L2.52.527.827.8血清血清血钾血钾(K)(K)

8、mmolmmol/ /L L3.03.06.06.0血清血清血钠血钠(Na)(Na)mmolmmol/ /L L115115160160血清血清危急值危急值记录记录如何设置危急值？如何设置危急值？如何调整危急值？如何调整危急值？如何评估危急值？如何评估危急值？危急值的数据挖掘过程危急值的数据挖掘过程v数据来源数据来源用用Powerbuilder7.0软件开发工具从实验室信息系统中获软件开发工具从实验室信息系统中获取取2006年所有的危急值项目原始数据年所有的危急值项目原始数据以试验项目为单位保存为以试验项目为单位保存为VFP的的DBF数据库，内容包括标数据库，内容包括标本号、申请科室、试验结果

9、、接收时间、报告时间等本号、申请科室、试验结果、接收时间、报告时间等v数据预处理数据预处理对不符合规范的数据进行处理对不符合规范的数据进行处理,如试验结果中包含如试验结果中包含“两两次次”、“二次二次”、“已复已复”等中文字符等中文字符用用VFP软件把这些字符删除，使用所有数据符合规范要求软件把这些字符删除，使用所有数据符合规范要求v数据分析数据分析用用VFP6.0的的SQL查询语句对原始数据进行汇总查询语句对原始数据进行汇总用用EXCEL和和SPSS软件进行后期数据处理分析软件进行后期数据处理分析0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%35.0%40.0%45.0%

10、50.0%55.0%60.0%(2-2.2)2.2-2.4)2.4-2.6)2.6-2.8)2.8-3.0)3.0-3.2)精神症状乏力腹胀纳差呕吐恶心尿多胸闷心率快气急睡眠差肌力下降v图图 表现出各症表现出各症状在状在K8.0病人数症状数有症状的病人数危急值应用评估内容危急值应用评估内容v危急值发生率危急值发生率v危急值发生频度天内分布危急值发生频度天内分布v危急值发生频度周内分布危急值发生频度周内分布v危急值发生频度部门分布危急值发生频度部门分布v危急值范围调整危急值范围调整v危急值项目周转时间危急值项目周转时间危急值发生率危急值发生率危急值发生率危急值发生率危急值发生率危急值发生率检测项

11、目检测项目危急值危急值数数占所有危急值的构占所有危急值的构成比成比20062006年的项年的项目数目数危急值数占该项目的危急值数占该项目的构成比构成比血液酸碱度血液酸碱度(pH)(pH)4494492.012.0120309203092.212.21二氧化碳分压二氧化碳分压(pCO(pCO2 2) )9119114.084.0820311203114.494.49氧分压氧分压(pO(pO2 2) )178917898.008.0020309203098.818.81血糖血糖(Glu)(Glu)5675672.542.541653401653400.340.34血钾血钾(K)(K)4305430

12、519.2619.261671311671312.582.58血钠血钠(Na)(Na)5405402.422.421666331666330.320.32血钙血钙(Ca)(Ca)105010504.704.701579081579080.660.66凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)150115016.726.7250430504302.982.98APTAPT6956953.113.1116270162704.274.27WBCWBC4903490321.9421.942763922763921.771.77PLTPLT5642564225.2425.242755602755602.0

13、52.05合计合计2235222352100.00100.00133659313365931.671.67危急值发生率危急值发生率v2006年数据显示年数据显示危急值占危急值项目的危急值占危急值项目的1.67%，危急值数量尚可，危急值数量尚可接受接受其中其中pO2的危急值数占该项目的的危急值数占该项目的8.81%，主要与，主要与标本有关，部分动脉血其实是静脉血，如肾病中标本有关，部分动脉血其实是静脉血，如肾病中心的部分患者就是采集静脉血做血气分析心的部分患者就是采集静脉血做血气分析危急值发生频度天内分布危急值发生频度天内分布门诊、住院患者危急值数和时间段的关系门诊、住院患者危急值数和时间段的关

14、系注：01时间段是指从0点整开始到小于1点，其它类推。柱形上的数字是该时段危急值数的构成比(%)。危急值发生频度部门分布危急值发生频度部门分布危急值发生频度周内分布危急值发生频度周内分布危急值分布特点分析危急值分布特点分析v特点特点主要集中在上午，以急诊中心、血液病和移植病主要集中在上午，以急诊中心、血液病和移植病房为主，这些和医院的工作习惯、临床医疗特色房为主，这些和医院的工作习惯、临床医疗特色等有关等有关v周分布周分布危急值数在周一、四出现高峰，可能与医院周末危急值数在周一、四出现高峰，可能与医院周末关闭门诊、实验室休息，较多病人集中在周一做关闭门诊、实验室休息，较多病人集中在周一做检验检

15、验周四是手术高峰，同时部分病房医生习惯在周一周四是手术高峰，同时部分病房医生习惯在周一周四两天复查住院患者的检查有关周四两天复查住院患者的检查有关u危急值的来源危急值的来源危急值主要来自住院患者，约占危急值主要来自住院患者，约占80%住院患者的危急值报告一般通知护士住院患者的危急值报告一般通知护士门诊患者的危急值报告是个难点，因为门诊门诊患者的危急值报告是个难点，因为门诊患者流动性强，通常等实验室结果出来，报告患者流动性强，通常等实验室结果出来，报告给医生或护士时，往往很难找到患者，也可能给医生或护士时，往往很难找到患者，也可能会遇到门诊已经关闭等情况会遇到门诊已经关闭等情况具备条件的实验室可

16、通过信息系统查询门诊具备条件的实验室可通过信息系统查询门诊患者联系方式，通知患者及时复诊，以保证患患者联系方式，通知患者及时复诊，以保证患者的安全者的安全危急值范围调整依据危急值范围调整依据v三大依据三大依据危急值项目的高低值结果分布图危急值项目的高低值结果分布图结合文献报道结合文献报道咨询临床专家咨询临床专家 v为什么要调整为什么要调整太少不安全，太多不当回事太少不安全，太多不当回事在不影响患者安全的前提下，保证实验室、临床在不影响患者安全的前提下，保证实验室、临床工作效率，减少电话报告数量工作效率，减少电话报告数量危急值项目危急值范围调整（例危急值项目危急值范围调整（例1）血钾危急值范围的

17、结果分布图血钾危急值范围的结果分布图血钾危急值低限的调整血钾危急值低限的调整v血钾的危急值主要集中在血钾的危急值主要集中在2.93.0mmol/L v咨询各相关科室专家后，认为此时患者可能会有一咨询各相关科室专家后，认为此时患者可能会有一些临床症状，但极少引起生命危险些临床症状，但极少引起生命危险 v多篇文献报道多篇文献报道K的危急值低限是的危急值低限是2.8mmol/L，包括，包括全国临床检验操作规程全国临床检验操作规程(第三版第三版) v根据医院的医疗条件，尝试将根据医院的医疗条件，尝试将K的危急值低限从的危急值低限从3.0mmol/L调整为调整为2.8mmol/L。 血钾危急值的调整过程

18、血钾危急值的调整过程v在正式调整之前二个月在正式调整之前二个月K在在2.83.0mmol/L报告给临床时，询问患者情况，报告给临床时，询问患者情况，观察患者的临床症状，探讨其安全性观察患者的临床症状，探讨其安全性v症状评估症状评估重点回顾了近重点回顾了近500份低钾患者的病历资料，结果显示份低钾患者的病历资料，结果显示患者是安全的患者是安全的v正式调整正式调整以后资料表明，可以把以后资料表明，可以把K的危急值低限正式调整为的危急值低限正式调整为2.8mmol/L危急值范围调整（例危急值范围调整（例2）白细胞计数危急值范围的结果分布图白细胞计数危急值范围的结果分布图血液病患者其他患者危急值范围调

19、整（例危急值范围调整（例3）血小板计数危急值范围的结果分布图血液病患者其他患者WBC/PLT危急值低限的调整危急值低限的调整v血液病病房占了近血液病病房占了近60%的的PLT危急值数，占危急值数，占80%的的WBC危急值数危急值数v原因是血液病属重点专科，共有原因是血液病属重点专科，共有3个病区和个病区和1个骨髓个骨髓移植病区，近移植病区，近100张床位，住院患者严格按疾病类张床位，住院患者严格按疾病类别入住相关病区别入住相关病区v对骨髓移植患者来说，要摧毁受者体内原有的造血对骨髓移植患者来说，要摧毁受者体内原有的造血细胞，再新植入骨髓到外周血象恢复正常，一般需细胞，再新植入骨髓到外周血象恢复

20、正常，一般需36个月个月v白血病患者的血常规检测频率非常高，且许多危急白血病患者的血常规检测频率非常高，且许多危急值不是值不是“危急值危急值”，过多的危急值报告反而会干扰，过多的危急值报告反而会干扰临床工作临床工作WBC/PLT危急值低限的调整危急值低限的调整vPLTPLT血小板计数的低值分布比较均匀，将血液病病房低限调血小板计数的低值分布比较均匀，将血液病病房低限调整为整为101010109 9/L/L，可以减少一半以上的危急值数量，而，可以减少一半以上的危急值数量，而普通病区的普通病区的PLTPLT可以上调为可以上调为252510109 9/L/LvWBCWBC将血液病病房的白细胞计数低限

21、调整为将血液病病房的白细胞计数低限调整为1.01.010109 9/L/L，而，而普通病区的普通病区的WBCWBC可以上调为可以上调为2.02.010109 9/L/Lv专科专科按病房专科的实际情况来调整危急值报告范围，可以提按病房专科的实际情况来调整危急值报告范围，可以提高实验室和临床的工作效率，满足患者的安全要求高实验室和临床的工作效率，满足患者的安全要求v另外另外在差值校验在差值校验(delta check)(delta check)时，如果时，如果WBCWBC和和PLTPLT前后两次的前后两次的结果在短时间内相差结果在短时间内相差50%50%，也按危急值报告处理，也按危急值报告处理危急

22、值调整的原则危急值调整的原则v慎重慎重每一次危急值范围的调整均应慎重，是实验室每一次危急值范围的调整均应慎重，是实验室与临床协作的一个严谨、持续不断的过程与临床协作的一个严谨、持续不断的过程v危急危急目的是让真正的危急值危急起来，并尽可能地目的是让真正的危急值危急起来，并尽可能地减少不必要的危急值减少不必要的危急值v观察观察调整后在一定期限内进行临床随访，以提高工调整后在一定期限内进行临床随访，以提高工作效率，促进患者安全作效率，促进患者安全危急值项目周转时间危急值项目周转时间w bcw bcptptpo2po2pl tpl tphphpcopconanaK Kgl ugl ucacaaptt

23、aptttesttest4004003003002002001001000 0m i nm i n386698236713510405660项目周 转时间v标本周转时间标本周转时间缩短周转时间是一项复杂的工作，涉及教育培训、仪器缩短周转时间是一项复杂的工作，涉及教育培训、仪器设备、工作流程等，从申请到报告每一个步骤都可能影设备、工作流程等，从申请到报告每一个步骤都可能影响周转时间响周转时间v危急值项目周转时间危急值项目周转时间普通、急诊标本，白天或晚上，绝大部分危急值项目的普通、急诊标本，白天或晚上，绝大部分危急值项目的实验室周转时间在实验室周转时间在1小时以内，符合临床和患者的需要小时以内，符合临床和患者的需要v血糖周转时间血糖周转时间血糖的周转时间较长，需血糖的周转时间较长，需4 h左右，主要是因为实验室的左右，主要是因为实验室的血糖检测是按平诊来处理，急诊血糖基本上是用床边快血糖检测是按平诊来处理，急诊血糖基本上是用床边快速检测速