肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择-黄课件

1、肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择-黄黄英姿黄英姿(yngz)(yngz) 邱海波邱海波 刘玲刘玲 东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院ICUICU东南大学急诊与危重病医学研究所东南大学急诊与危重病医学研究所第一页，共二十八页。肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择-黄 Lung volume decreased markedlyCompliance reduced significantlyVentilation/perfusion mismatch第二页，共二十八页。肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择-黄小潮气量小潮气量最佳

2、(zu ji)PEEPSighSI自主呼吸第三页，共二十八页。肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择-黄肺泡塌陷、肺不张肺泡塌陷、肺不张肺容积减少肺容积减少肺内分流肺内分流(fn li)增加增加通气血流比例失调通气血流比例失调分泌物引流不畅分泌物引流不畅第四页，共二十八页。肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择-黄Prone Positionl改善胸腔内压力梯度的变化改善胸腔内压力梯度的变化(binhu)l减少肺内分流，改善减少肺内分流，改善V/Ql增加功能残气量增加功能残气量l促进分泌物引流促进分泌物引流俯卧位一定俯卧位一定(ydng)时间后时间后新的重力

3、依赖新的重力依赖(yli)区形成区形成氧合改善氧合改善第五页，共二十八页。肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择-黄Source year patients PP 患者患者(hunzh)对对PPV的反应的反应 no （h） (PPV后氧合改善后氧合改善20%) Pappert 1994 12 2 67%Stocker 1997 25 0.75-42 100%Ullrich 1999 75 12 Curley 2000 25 20 84%Gattinoni 2001 152 71.8 70%From Monica S, Chest, 2003, 124, 269-274 最佳(

4、zu ji)时间？第六页，共二十八页。肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择-黄l根据根据ARDSARDS的病因的病因(bngyn)(bngyn)将其分成两类将其分成两类肺内原因导致的肺内原因导致的ARDSARDS( (ARDSp) )肺外原因导致的肺外原因导致的ARDSARDS( (ARDSexp) )损伤类型损伤类型直接损伤直接损伤( (误吸、肺部感染、误吸、肺部感染、肺挫伤、溺水肺挫伤、溺水) )间接损伤间接损伤( (非肺部感染或非肺部感染或感染性休克、胰腺炎感染性休克、胰腺炎) )病理生理特征病理生理特征肺泡上皮细胞损伤及炎性渗肺泡上皮细胞损伤及炎性渗出为主出为主肺泡

5、或间质水肿及压迫肺泡或间质水肿及压迫性肺不张为主性肺不张为主 增加增加PEEPPEEP对呼吸对呼吸力学的影响力学的影响肺顺应性降低肺顺应性降低肺肺/ /胸廓顺应性增加胸廓顺应性增加PEEPPEEP对肺泡影响对肺泡影响 开放肺泡过度膨胀开放肺泡过度膨胀塌陷肺泡复张塌陷肺泡复张PPV？From Rouby JJ. Intensive Care Med, 2000, 26: 1046 Puybasset L. Intensive Care Med, 2000. 26: 1215 Gattinoni L. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 158: 3第七页，共二十八页

6、。肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择-黄2002年年6月月- -2002年年10月收住月收住(shu zh)(shu zh)东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院ICU的的2121例需机械通气的例需机械通气的ARDS患者患者符合符合1992年欧美联席会议提出的年欧美联席会议提出的ARDS诊断标准。诊断标准。按按ARDS的病因分成的病因分成ARDSp组和组和ARDSexp组组 ARDSp 9例例(男男6女女3)， 7例例ARDSexp (男男5女女2) 5例例因混合原因所致的因混合原因所致的ARDS未纳入本研究。未纳入本研究。ARDS发病时间发病时间 72 h 材料材料(

7、cilio)与与方法方法第八页，共二十八页。肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择-黄ARDSpARDSpARDSexpARDSexp重症肺炎重症肺炎5 5例例重症胰腺炎重症胰腺炎2 2例例误吸误吸2 2例例药物中毒药物中毒1 1例例肺挫伤肺挫伤1 1例例严重低蛋白血症严重低蛋白血症2 2例例溺水溺水1 1例例腹部外伤腹部外伤1 1肠梗阻、肠切除术后肠梗阻、肠切除术后1 1例例第九页，共二十八页。肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择-黄基础通气基础通气(tng q)模式模式：容量控制通气，潮气量容量控制通气，潮气量8 ml/kg，吸气时间吸气时间1.2 1

8、.4秒，秒，吸气流吸气流速速40 L/min，呼吸频率呼吸频率20 次次/min，PEEP（9.8 2.5）cmH2O，吸入氧浓度吸入氧浓度(FiO2)（0.61 0.15）俯卧位通气的实施：俯卧位通气的实施：4 6名医护人员协作，将患者置于俯卧位，持续名医护人员协作，将患者置于俯卧位，持续2h。患者头偏患者头偏向一侧，避免压迫气管插管。额部、双肩、下腹部及膝部垫入软向一侧，避免压迫气管插管。额部、双肩、下腹部及膝部垫入软垫，避免胸廓受压。垫，避免胸廓受压。 材料材料(cilio)与与方法方法第十页，共二十八页。肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择-黄第十一页，共二十八页。

9、肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择-黄l1、血流动力学：血流动力学：HRHR、MAPMAP、CVPCVPl2 2、血气监测：血气监测：PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2。计算计算PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2。l3 3、肺力学监测：、肺力学监测：PIPPIP，P Pplatplat，RawRaw，计算计算Cst,rsCst,rs，Cst,rs =VTCst,rs =VT/ (/ (P Pplat plat PEEP) PEEP) l4 4、胸部、胸部CTCT：两组患者各选取：两组患者各选取3 3例拍摄胸部例拍摄胸部CTCT。仰卧位拍仰卧位拍摄胸部摄胸部C

10、TCT后立即实施后立即实施(shsh)(shsh)俯卧位，俯卧位，10 10 minmin后再拍后再拍摄胸部摄胸部CTCT，观察观察CTCT影像变化。影像变化。l5 5、监测时间：分别在、监测时间：分别在俯卧位前、俯卧位后俯卧位前、俯卧位后30 30 minmin和和2 2 h h监测并记录上述各项监测并记录上述各项指标。指标。l6.6.观察条件观察条件：观察期间，观察期间，维持维持CVPCVP稳定，输液速度和呼吸机条件保持恒定，稳定，输液速度和呼吸机条件保持恒定，不不使用利尿剂。使用利尿剂。材料材料(cilio)与与方法方法第十二页，共二十八页。肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气

11、的时间选择-黄数据以均值数据以均值 标准差标准差(x s)表示，统计学处理采用表示，统计学处理采用SPSS 11.5软件。两组间数据比较软件。两组间数据比较采用采用t检验。检验。组内不同时组内不同时间点间点参数比较先进行方差参数比较先进行方差(fn ch)(fn ch)齐性检验，若方差齐性检验，若方差( f n c h )( f n c h )齐采用随机区组齐采用随机区组F检验，方差不齐采用检验，方差不齐采用Wilcoxon法非参数检验。法非参数检验。俯卧位通气氧合反应率比俯卧位通气氧合反应率比较采用较采用2检验，检验，P 0.05 结果结果(ji gu)与与讨论讨论第十四页，共二十八页。肺内

12、外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择-黄HR(HR(次次/ /分分) ) MAP(mmHg) MAP(mmHg) CVP(mmHg) CVP(mmHg) 俯卧位前俯卧位前 113.6113.6 12.212.2105.6105.6 11.311.380.780.7 7.47.486.386.3 7.77.78.18.1 2.42.46.16.1 4.24.2俯卧位俯卧位0.50.5h h 110.9110.9 10.910.9105.4105.4 13.713.785.485.4 10.710.792.792.7 6.16.19.19.1 2.82.87.97.9 2.12.1

13、俯卧位俯卧位2 2h h 113.3113.3 9.49.4116.7116.7 10.410.489.089.0 14.014.094.894.8 12.012.09.29.2 2.52.57.37.3 1.11.1p0.05ARDSpARDSp组和组和ARDSexpARDSexp组组俯卧位前、俯卧位后俯卧位前、俯卧位后0.5 0.5 h h、2 2 h h的的HRHR、MAPMAP、CVPCVP、均无明显均无明显(mngxin)(mngxin)变化变化 结果结果(ji gu)与与讨论讨论第十五页，共二十八页。肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择-黄10010015015

14、0200200sup sup ppv 0.5hppv 0.5hppv 2h ppv 2h P/FP/FARDSpARDSpARDSexpARDSexpPPVPPV对氧合指数对氧合指数(zhsh)(zhsh)的影的影响响*qARDSpARDSp组俯卧位通气后组俯卧位通气后0.50.5h h P/F P/F无明显上升，但在俯卧位通气后无明显上升，但在俯卧位通气后2 2 h h明显明显升高升高qARDSexpARDSexp组在俯卧位通气组在俯卧位通气 0.5 0.5 h h后后P/FP/F即即明显上升俯卧位通气后明显上升俯卧位通气后2 2 h h仍仍保持继续升高趋势保持继续升高趋势(qsh)(qsh

15、)，但，但与俯卧位通气后与俯卧位通气后0.5 0.5 h h比差异不显著比差异不显著。 与与PPV前比较前比较(bjio)，* P0.05；与与PPV0.5h 比较，比较，#P0.05结果结果*结果与讨论结果与讨论第十六页，共二十八页。肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择-黄11.10%11.10%100%100%66.70%66.70%85.70%85.70%0.00%0.00%20.00%20.00%40.00%40.00%60.00%60.00%80.00%80.00%100.00%100.00%PPV 0.5hPPV 0.5hPPV 2hPPV 2hARDSpARD

16、SpARDSexpARDSexp与ARDSp比较(bjio)，* P0.05*结果结果(ji gu)PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2比俯卧位前上升超过比俯卧位前上升超过20%20%，则认为患，则认为患者对俯卧位通气氧合反应性良好者对俯卧位通气氧合反应性良好 结果与讨论结果与讨论第十七页，共二十八页。肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择-黄本研究本研究ARDSexpARDSexp患者俯卧位通气后患者俯卧位通气后0.5 0.5 h h氧合即明显改氧合即明显改善，而善，而ARDSpARDSp患者氧合的显著患者氧合的显著(xinzh)(xinzh)改善在俯卧位通气改善在俯卧

17、位通气后后2 2 h h。结果结果(ji gu)与与讨论讨论PPVPPV时间时间(shjin)(shjin)选选择择1Pappert D, Chest, 1994, 106: 1511-1516.Pelosi P, Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157: 387-393. . ARDSpARDSp患者俯卧位通气时间可能需要较长患者俯卧位通气时间可能需要较长( (不少于不少于2 2 h )h )，而而ARDSexpARDSexp患者俯卧位通气时间相对较短，提示需要增加改变患者俯卧位通气时间相对较短，提示需要增加改变体位的频率。体位的频率。q俯卧位通气后俯卧位通

18、气后ARDSexpARDSexp和和ARDSpARDSp患者氧合明显改善的时患者氧合明显改善的时间点不同间点不同-二者俯卧位通气最佳时间选择不同二者俯卧位通气最佳时间选择不同第十八页，共二十八页。肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择-黄结果结果(ji gu)与与讨论讨论ARDSexpARDSexp早期以肺泡或间质水肿及压迫性肺不张为主，俯卧早期以肺泡或间质水肿及压迫性肺不张为主，俯卧位后，胸腔内压力梯度迅速下降使重力依赖区跨肺压增加位后，胸腔内压力梯度迅速下降使重力依赖区跨肺压增加(zngji)(zngji)，使压迫性肺不张立即复张，改善通气，使压迫性肺不张立即复张，改善通

19、气/ /血流比例血流比例俯卧位后大部分肺组织位于心脏之上，有利于肺泡及间质俯卧位后大部分肺组织位于心脏之上，有利于肺泡及间质水肿的回吸收。因此水肿的回吸收。因此，氧合改善迅速氧合改善迅速但随着时间延长，新的重力依赖区形成，使通气但随着时间延长，新的重力依赖区形成，使通气/ /血流比例恶化，血流比例恶化，影响氧合进一步改善影响氧合进一步改善ARDSexpARDSexp患者俯卧位的时间不宜过长，一旦氧合有患者俯卧位的时间不宜过长，一旦氧合有下降趋势应立即变换体位。下降趋势应立即变换体位。第十九页，共二十八页。肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择-黄结果结果(ji gu)与与讨论

20、讨论俯卧俯卧(f w)(f w)位并不能立即促进引流、消除早期位并不能立即促进引流、消除早期ARDSpARDSp肺的炎性渗出，因此俯卧位通气短期内氧合改善可能不肺的炎性渗出，因此俯卧位通气短期内氧合改善可能不明显，随着时间延长，俯卧位充分促进气道分泌物引流，明显，随着时间延长，俯卧位充分促进气道分泌物引流，氧合逐渐改善。氧合逐渐改善。ARDSpARDSp患者应适当延长俯卧位的时间，不能因其短时间内患者应适当延长俯卧位的时间，不能因其短时间内氧合改善不理想而认为俯卧位无效。氧合改善不理想而认为俯卧位无效。第二十页，共二十八页。肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择-黄ARDSe

21、xp俯卧俯卧(f w)(f w)位前位前两肺近脊柱侧片状实两肺近脊柱侧片状实变阴影变阴影 ARDSexp俯卧位俯卧位10min后后两肺近胸骨两肺近胸骨(xingg)(xingg)侧片侧片状实变阴影迅速形成状实变阴影迅速形成 PPVPPV后后CTCT影像影像(yn xin)(yn xin)变化变化结果与讨论结果与讨论第二十一页，共二十八页。肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择-黄结果结果(ji gu)与与讨论讨论qARDSexpARDSexp患者由仰卧位转为俯卧位后原重力依赖区跨患者由仰卧位转为俯卧位后原重力依赖区跨肺压增加，利于塌陷肺泡复张，改善通气肺压增加，利于塌陷肺泡复

22、张，改善通气/ /血流比例失血流比例失调和静脉血分流调和静脉血分流 ，同时肺水在重力作用下移动至低垂部，同时肺水在重力作用下移动至低垂部位。原重力依赖区实变影迅速消失，同时近胸骨侧新重力位。原重力依赖区实变影迅速消失，同时近胸骨侧新重力依赖区形成。依赖区形成。qCTCT影像的变化在俯卧位影像的变化在俯卧位10 10 minmin后即出现，可推测俯卧位后即出现，可推测俯卧位后肺泡复张及肺水移动是非常迅速的。从影像学角度证实后肺泡复张及肺水移动是非常迅速的。从影像学角度证实(zhngsh)(zhngsh)了了ARDSexpARDSexp患者俯卧位后氧合改善迅速的机制。患者俯卧位后氧合改善迅速的机制

23、。PPVPPV后后CTCT影像影像(yn xin)(yn xin)变化变化第二十二页，共二十八页。肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择-黄ARDSp患者俯卧位患者俯卧位10min后后两肺近脊柱两肺近脊柱(jzh)侧片状侧片状实变阴影未消失实变阴影未消失ARDSp患者俯卧患者俯卧(f w)位位前前两下肺片状实变阴影两下肺片状实变阴影结果结果(ji gu)结果与讨论结果与讨论第二十三页，共二十八页。肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择-黄PPVPPV后后CTCT影像影像(yn xin)(yn xin)变化变化qARDSpARDSp患者俯卧位患者俯卧位10 10 minmin后，后，CTCT显示肺的显示肺的炎性渗出及实变影依然存在，推测可能是因为炎性渗出及实变影依然存在，推测可能是因为俯卧位在短期内不能显著改善肺的炎性渗出、俯卧位在短期内不能显著改善肺的炎