糖尿病低血糖征

1、糖尿病糖尿病低血糖低血糖症症低血糖n在糖尿病治疗过程中，血糖控制越好，低血糖发生率越高，一次严重低血糖能抵消糖尿病患者一生中血糖良好控制，如何预防低血糖发生及低血糖发生时及时认识及处理是我们每个临床医生应该重视的问题。低血糖诊断标准n对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步。n当血糖小于2.8mmol/L，可诊断为低血糖症。 糖尿病患者血糖低于3.9mmol/l即可诊断低血糖症。n一般患者发生低血糖时出现低血糖（Whipple）三联征，即：1 、低血糖症状；2、发作时血糖浓度低于2.8mmol/l；3、供糖后低血糖症状迅速缓解。n胰岛素使用不当或过量n口服降糖药使

2、用不当或过量n食物摄入不足n过量运动(时间过长、突然)n肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低n糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时n饮酒过量 n肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭糖尿病患者发生低血糖的常见原因胰岛素水平过高胰岛素敏感性增强食物摄入量过少其它原因药物剂量过高胰岛素生物利用度升高患者、医生、药剂师错误与患者的需要或者生活方式不相匹配蓄意的用药过量(虚假低血糖)加速吸收 运动 胰岛素注射到腹部 动物胰岛素转换为 人胰岛素(如果人胰岛素剂量未减少)胰岛素抗体(释放结合的胰岛素23)肾功能衰竭(降低胰岛素清除)蜜月期(细胞功能部分恢复)拮抗激素不足 阿狄森病 垂体功能低下甲状腺功能

3、低下体重下降体育运动产后月经期变异忘记进餐、延误进餐或者进食量过少节食神经性厌食呕吐，包括胃轻瘫哺乳饮食量不能满足运动的需要(运动时，较早发生低血糖，或者运动结束后，延缓发生的低血糖)运动 即刻：加速吸收 晚期：消耗肌肉糖原酒精(抑制肝糖产生)药物 加强磺脲类药物作用(水杨酸、磺胺类药物) 阻断拮抗激素分泌(非选择性 阻滞剂)药源性低血糖事件急性低血糖时的生理反应n增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖n使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运n产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖血糖水平及生理应答反应(1)n血糖水平降低至4.6 mmol/l时，胰岛素分

4、泌受抑制n血糖水平在3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放n血糖水平在3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状n血糖水平低于2.8mmol/l时，患者出现进行性认知能力下降n血糖低于1.0mmol/l时，患者出现昏迷血糖水平及生理应答反应(2)5.04.03.0 2.01.00静脉血糖水平(mmol/L)抑制内源性胰岛素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素肾上腺素3.8mmo/L开始出现低血糖症状自主神经症状3.2-2.8mmol/L神经生理功能异常唤醒障碍3.0-2.4mmol/L认知功能异常:不能完成复杂任务2.8mmol/L脑电图开始发生变化2.0mmol/L严重的低血

5、糖严重的低血糖患者发生意识障碍、患者发生意识障碍、惊厥及昏迷惊厥及昏迷1.5mmol/L低血糖时拮抗激素和交感神经反应低血糖A细胞下丘脑垂体+胰高血糖素血管加压素生长激素糖皮质激素 ACTH ACTH交感神经神经递质产生增多+ + 葡萄糖异生葡萄糖异生 糖原分解糖原分解肾上腺素+交感神经活性抑制胰岛素分泌心输出量(1)肌肉血管舒张(2)皮肤及内脏血管收缩(1)升高血糖水平升高血糖水平血液分流到大脑、肌肉及肝脏胰腺胰腺低血糖的临床表现低血糖的临床表现低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括n神经源性（自主神经）症状 肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等n神经组织糖缺乏症状 神志改变、性

6、格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等n夜间发生的低血糖：夜间血糖监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者。夜间低血糖可以导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0 mmol/L, 则表明患者有可能在睡前需要加餐。低血糖及一些需要注意的问题(1)nSomogyi效应：患者在夜间发生低血糖后，可以在第二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低血糖后拮抗激素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生，从而使得患者出现了“反弹”性高血糖。n“黎明现象”：患者血糖水平于早晨5：00- 8：00 之间显著上升。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素导

7、致胰岛素抵抗，继而血糖升高。低血糖及一些需要注意的问题(2)低血糖及一些需要注意的问题(3)n早期糖尿病性反应性低血糖多见于2型糖尿病患者早期，B细胞早期分泌反应迟钝，引起高血糖，高血糖又刺激B细胞，引起高胰岛素血症，在进食45小时出现低血糖反应。患者多超重或肥胖治疗上一般为限制热量。肥胖者减轻体重。n无意识性低血糖：1型糖尿病患者病程超过20年后，有50%的患者可以出现无意识性低血糖。严格的血糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期间以及饮酒，均可以诱发无意识性低血糖的发生。当糖尿病患者合并自主神经病变时，也容易发生反复的低血糖。低血糖及一些需要注意的问题(4)低血糖的治疗口服葡萄糖(20-30g)

8、口服蔗糖进食物患者有意识静脉输注葡萄糖(60-100ml 50%葡萄糖)1mg 胰高糖素肌注或者皮 下注射患者意识障碍每15-20分钟检查一次血糖水平确定低血糖恢复情况静脉注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮质激素未见恢复了解发生低血糖的原因对患者实施糖尿病教育建议患者注意经常进行血糖监测，以避免低血糖再次发生低血糖恢复胶质的口服葡萄糖通常对缓解低血糖无效如果短期重复使用胰高糖素有可能使之失效磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长注意低血糖在治疗过程中注意点1、对于有糖尿病病史患者出现精神异常及昏迷患者立即做快速血糖测定。2、立即给予静脉注射50%葡萄糖60-100ml3、意识恢复者也应观察数小时及数天，直至病情完全稳定为止，对于降糖药物引起低血糖症，可继续静脉滴注5%-10%葡萄糖溶液，根据血糖情况调整治疗速度及治疗时间。4、经静脉注射葡萄糖血糖仍没有升高或神志不清，可用氢化泼尼松100mg或胰高血糖素。5、如果血糖恢复正常患者意识仍未恢复超过30