心率-慢性心衰的危险因素

1、 静息心率加快：心血管事件预示因子(Marker)? 危险因素(Risk factor)? 降低静息心率-If通道抑制剂伊伐布雷定在心衰治疗中的新进展近年来冠心病死亡率降低近年来冠心病死亡率降低但心衰发病率却逐年增加但心衰发病率却逐年增加男女550500450400350死亡人数（/1000人）79808590950006心衰人数（/1000人）年份798085909500066005003004000700200100冠心病患者死亡率出院后心力衰竭发生率United States: 1979-2006Circulation. 2010 Feb 23;121(7):e46-e215心衰患者心衰

2、患者5 5年生存预后差于肿瘤年生存预后差于肿瘤Eur J Heart Fail.2001; 3: 31522随访时间（月）0.20.01.00612 18 24 30 36 42 48 54 60累积生存率随访时间（月）女性男性乳腺癌心梗肠癌卵巢癌心衰心衰肠癌膀胱癌心梗前列腺癌0.20.01.00612 18 24 30 36 42 48 54 60心衰心衰回顾性分析，在苏格兰医院初诊16224例男性+14842例女性入院患者，随访5年英国国家心血管预后研究所 (NICOR)心衰审计报告2011：www.ucl.ac.uk/nicor/nicor/hfann

3、ualreport10-112010年3月至2011年4月间入选的36,504例心衰患者随访调查06012018024030036010090807060RASI+受体阻滞剂RAS抑制剂（RASI）未经药物治疗心力衰竭出院后1年总体死亡率高达即使经常规治疗即使经常规治疗, ,心衰残余死亡率风险接近心衰残余死亡率风险接近30%30%心衰患者生活质量心衰患者生活质量差，差，与透析患者类似与透析患者类似Heart 2002;87:235241n=205,充血性心力衰竭患者,应用SF-36问卷（36项简化健康调查问卷，最常用的心衰生活质量问卷之一，评分越低生活质量越差）进行生活质量评估充血性心力衰竭重

4、度抑郁透析肝炎正常人群充血性心力衰竭患者运动功能及体力活动限制显著下降，甚至低于透析、病毒性肝炎、重度抑郁患者SF-36量表评估内容：PF：躯体活动 RP：躯体活动受限导致的角色限制 BP：身体疼痛GH：一般情况 VT：活力 SF：社交活动 RE：情感问题导致的角色限制 MH：心理健康PFRPBPGHVTSFREMHSF-36分数(%)1009080706050403020100 受体受体阻滞剂疗效确切阻滞剂疗效确切但临床使用仍存障碍但临床使用仍存障碍多数患者不能达到受体阻滞剂的目标剂量：真实世界近80%患者未能达到目标剂量(RECO RECO I, I, RECO RECO II, ESC

5、HF II, ESC HF PilotPilot)，原因包括绝对相对禁忌症、病情反复、药物副作用等加量过程反复且出现不良反应处理相对棘手（HFSA指南2010）：如果在增加剂量的过程中出现不耐受的情况，需要调整血管扩张剂及利尿剂用量。有的患者需要延长加量时长，有的甚至需要减少受体用量甚至停用目录目录 静息心率加快：心血管事件预示因子(Marker)? 危险因素(Risk factor)? 降低静息心率-If通道抑制剂伊伐布雷定在心衰治疗中的新进展数脉，去来促急。（即一呼一吸间脉搏次数加快）脉经中医认为脉搏加快（数脉）可见于发热性疾病、各种贫血、急性心肌梗塞、甲状腺机能亢进等。在各种心脏病心功能

6、受损情况下，长期持续的数脉，可发生心力衰竭春秋战国时期记载的脉诊Adapted from Aboyans V, et al. J Clin Epidemiol. 2006;59:547-558.上述文献发表时间跨越25年，总共超过155 000例患者，随访836年 Chicago Gas Company 80 1 233 M15 年 94 vs. 60 bpm 2.3 Chicago Heart Ass.Project 8033 781 M&W 22 年 90 vs. 100 vs. 90 vs. 90 bpm 缺血性心脏病死亡 3.3 Spandau 974 756 M&W12 年 猝死 5

7、.2 per 20 bpm Benetos 9919 386 M&W18.2 年 100 vs. 60 bpm M: 2.2 W: 1.1 (ns) Castel 991 938 M&W 12 年 5th vs. 3rd quintile M: 1.6 W: 1.1 Cordis 003 257 M8 年 90 vs. 84 vs. 94 vs.80 vs. 80 bpm 55y:1.3 Matiss 012 533 M9 年 per 20 bpm: 1.5 90 vs. 75 bpm)研究名称研究名称人群人群随访时间随访时间心血管死亡相对风险（心血管死亡相对风险（RR）法国队列研究（The

8、French cohort study ，n=19386)Benetos A, et al. Hypertension. 1999;33:44-52.男性: 全因死亡(n=12123)女性: 全因死亡(n=7263)1.000.950.900.850.800.750.70生存概率生存概率随访随访 (年年)135791113 1517 19 21P (Cox)=0.00011.000.950.900.850.800.750.70生存概率生存概率随访随访 (年年)135791113 1517 19 21P (Cox)=0.0001HR6060HR8080100 bpm1.000.990.980.9

9、7Okamura T, et al. Am Heart J. 2004;147:1024-1032. Benetos A, et al. Hypertension. 1999;33:44-52.HR6060HR8080100 bpm法国男性心血管死亡法国男性心血管死亡生存曲线生存曲线 (n=12 123)7101521随访随访 (年年)1.000.950.850.80117 19131313530.90P (Cox)=0.0001生存概率生存概率日本男性累积心血管事件日本男性累积心血管事件发生率发生率 (n=3856)Q1Q2Q3Q4 6 个月 6595例 4.9 年21 050例 1 年 1

10、022 1 个月 703例 1 年3059例急性心肌梗死后 6 个月 2151例急性心肌梗死后 1 年22 618例 6-58 个月485例+ 20 个月761例 1个月523例 23 个月HR 和 心率降低 = 全因死亡的危险因素HR = 预测主要终点事件HR = 微量蛋白尿的预测因素HR = CABG、MI和脑卒中的预示因素HR = 死亡的危险因素HR =死亡的危险因素; 受体阻滞剂作用= 心率降低介导HR =死亡的危险因素心率降低 = 降低死亡率HR = 心源性猝死的危险因素HR =死亡的危险因素HR =死亡的危险因素总共涉及330 000 例患者; 随访 5 年504030201000

11、612182430月P0.0001安慰剂组心血管死亡/心衰住院的患者比例心率每加快1 bpm，风险增加3%心率每加快5 bpm，风险增加16%Lancet. 2010;376:886-894.(%)SHIFT研究，n=3264，慢性心力衰竭，HR70 bpm，窦性心律，EF35%，中位数随访22.9个月，主要终点事件为心血管死亡及心衰入院J Am Coll Cardiol. 2007;50:823-830.心血管疾病患者的静息心率心血管疾病患者的静息心率Kim Fox, Jeffrey S. Borer, A. John Camm, Nicolas Danchin, Roberto Ferra

12、ri, Jos L. Lopez Sendon, Philippe Gabriel Steg, Jean-Claude Tardif, Luigi Tavazzi, Michal Tendera, for the Heart Rate Working Group“目前数据表明，心率是心血管死亡的危险因素，独立于目前已经公认的危险因素，提示优化心率管理有潜在获益”“这些数据表明，未来心血管指南应重视心率的预后价值及心率调控” 静息心率加快：心血管事件预示因子(Marker)? 危险因素(Risk factor)? 降低静息心率：If通道抑制剂伊伐布雷定在心衰治疗中的新进展HRJ Am Coll

13、Cardiol 2012;59:178595n=7599,心衰患者,NYHA IIIV级,随机分为ARB或安慰剂两组,随访38个月CHARM研究事后分析（ 2012 ）全因死亡心血管死亡/心衰恶化入院0.400.3000.400.3000612182430364206121824303642月月576470758091事件概率事件概率log-rankp=0.001log-rankp0.001J Gen Physiol. 2002;120:1-13.关闭开放抑制Na+K+I If f通道通道0 mV-40 mV-70 mV伊伐布雷定降低窦房结4期动作电

14、位自发除极曲线的斜率Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.伊伐布雷定单纯减单纯减慢慢心率心率细胞外细胞内窦房结细胞Colin P, et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2003;284:H676-H682.动物试验(n=8)，通过运动使受试动物心率达250bpm，随机注射生理盐水、阿替洛尔或可兰特，并进行血流动力学参数测量。舒张期时间是冠状动脉灌注的主要决定因素改善冠脉灌注水平伊伐布雷定的额外获益 受体阻滞剂受体阻滞剂减少心减少心脏做功脏做功 冠脉血流冠脉血流延长心脏延长心脏舒张间期舒张间期降低氧耗降低氧耗 增加

15、氧供增加氧供降低氧耗降低氧耗使氧供最大化使氧供最大化伊伐布雷定伊伐布雷定冠脉血流冠脉血流心室充盈及心室充盈及心脏对负荷的适应性更佳心脏对负荷的适应性更佳无负性肌力作用无负性肌力作用冠脉扩张冠脉扩张减少减少心脏做功心脏做功延长心脏延长心脏舒张间期舒张间期0612182430随访时间（月）40302010018%安慰剂伊伐布雷定HR=0.82, 95%CI:0.750.90p0.00010 第2周 148121620242832908070605067757564随访时间（月）主要终点：心源性死亡/心衰入院伊伐布雷定安慰剂Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):886-94.n

16、=6505，慢性心力衰竭，HR70 bpm，窦性心律，EF35%，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组，中位数随访22.9个月u 全因死亡u 心衰死亡u 全因入院u 心血管入院u 心血管死亡、心衰入院或非致死性心梗入院Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):875-85.1.00主要终点主要终点心血管死亡心血管死亡因心衰恶化住院因心衰恶化住院心衰死亡心衰死亡全因死亡全因死亡全因住院全因住院所有心血管原因住院所有心血管原因住院0.76 0.68-0.850.83 0.71-0.970.70 0.61-0.800.61 0.46-0.810.83 0.72-0.96

17、0.82 0.75-0.900.79 0.71-0.880.200.00010.01660.00010.00060.01090.00010.0001PHazard ratio 1.200.400.600.80全因死亡、心血管死亡全因死亡、心血管死亡均均显著降低显著降低17%17%基础心率基础心率HRHR 75 75 bpmbpm组组Favors ivabradineFavors placebo95% CIBhm M, et al. Clin Res Cardiol. Online 11 May 2012.伊伐布雷定0-2-4-6-8p0.0001LVESVImL/m2-7.9-1.9p=0.0

18、02LVEDVI安慰剂European Heart Journal. 2011;8月29日在线版超声亚组Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):875-85.n=6505，慢性心衰患者，窦性心率70bpm，在标准治疗基础上随机予伊伐布雷定或安慰剂治疗3.5年024685.0CSSOSS伊伐布雷定伊伐布雷定安慰剂安慰剂KCCQ评分较基线变化p=0.018p0.001n=1944，使用KCCQ(堪萨斯城心肌病问卷)在基线、4个月、12个月及24个月时评估生活质量Eur Heart J. 2011 Oct;32(19):2395-404.生活质量亚组分析*OSS

19、:overall summary score临床合计评分+生活质量和社交状况*CSS:clinical summary score评价体力活动受限和心衰症状5040302010075 bpm70-75 bpm60-65 bpm65-70 bpm60 bpm发生主要复合终点事件的患者比例(%)月0612182430第28天60 bpm患者（n=1192）预后最佳事件率为174%，95%CI：153196伊伐布雷定组不同基线心率分层终点事件发生率比较*数据不包括入组28天前出现主要复合终点事件的患者300n=121，心衰患者，随机给予卡维地洛单药25 mg bid ,伊伐布雷定单药7.5mg bi

20、d 或卡维地洛12.5mg bid 与伊伐布雷定7.5mg bid 联合治疗Int J Cardiol. 2011 ;151(2):218-24. CARVIVA研究NYHA分级至少改善1级的患者数302010伊伐布雷定7.5 mg+卡维地洛12.5 mg卡维地洛25 mg伊伐布雷定7.5 mgp0.001p3个月后6分钟步行走试验结果与基线相比变化率（%）2010p0.02p0.0140随访人群心衰死亡率(%/人年)012345SOLVD1 1991CIBIS II21999SHIFT2010ACEI+BB+BBACEIs+ACEIs安慰剂组+伊伐布雷定1. N Engl J Med. 19

21、91 Aug 1;325(5):293-302.2. Lancet 1999; 353: 913治疗1年减少1例心血管死亡或入院的伊伐布雷对各种心绞痛人群均具有确切的疗效伊伐布雷对各种心绞痛人群均具有确切的疗效50%50%心衰患者病因为冠心病心衰患者病因为冠心病Cardiology 2009;114:116-1250-10-20-30-40-50-60-70-80-90-100总体年龄65年龄75女性CCS I级CCS II级CCS III级心肌梗死病史脑血管疾病已行PTCA已行CABG糖尿病糖尿病哮喘哮喘/COPD周围血管疾病周围血管疾病5项伊伐布雷定随机研究汇总分析，n=2425，稳定性心

22、绞痛患者，伊伐布雷定治疗34个月心绞痛发作降低比例（%）推荐推荐内容内容推荐推荐等级等级 对于对于窦性心律、射血分数（窦性心律、射血分数（EFEF） 35%35%、心率持续、心率持续 70 70 bpmbpm且症状迁且症状迁延（延（NYHA IIIVNYHA IIIV级）的患者，即使已应用循证剂量（或低于循证剂量级）的患者，即使已应用循证剂量（或低于循证剂量的最大耐受剂量）的的最大耐受剂量）的 受体阻滞剂受体阻滞剂 ACEACE抑制剂抑制剂( (或或ARB)ARB)和和MRA(MRA(或或ARB)ARB)，仍应考虑使用伊伐布雷定降低心衰住院风险，仍应考虑使用伊伐布雷定降低心衰住院风险IIa 对

23、于对于窦性心律、窦性心律、EFEF 35%35%、心率、心率 70 70 bpmbpm且不耐受且不耐受 受体阻滞剂的患者受体阻滞剂的患者可考虑使用伊伐布雷定降低心衰住院风险，该患者也应接受可考虑使用伊伐布雷定降低心衰住院风险，该患者也应接受ACEACE抑制抑制剂剂( (或或ARB)ARB)和和MRA(MRA(或或ARB)ARB)治疗治疗IIb 对于对于窦性心律且不能耐受窦性心律且不能耐受 受体阻滞剂的患者，应考虑使用伊伐布雷受体阻滞剂的患者，应考虑使用伊伐布雷定缓解心绞痛（抗心绞痛治疗有效且对心衰患者安全性良好）定缓解心绞痛（抗心绞痛治疗有效且对心衰患者安全性良好）IIa 即使即使经经 受体阻滞剂（或替代药物）治疗但仍有心绞痛持续发作时，受体阻滞剂（或替代药物）治疗但仍有心绞痛持续发作时，推荐联合伊伐布雷定缓解心绞痛症状（抗心绞痛治疗有效且对心衰患推荐联合伊伐布雷定缓解心绞痛症状（抗心绞痛治疗有效且对心衰患者安全性