冠心病心绞痛证候要素和冠脉病变的Logistic回归分析

1、冠心病心绞痛证候要素和冠脉病变的Logistic回归分析王阶1 ,李军1 ,姚魁武2 ,衷敬柏2(1. 中国中医科学院广安门医院,北京100053; 2. 中国中医科学院西苑医院,北京100091)摘 要:目的:探讨冠心病心绞痛证候要素与冠脉病变程度及病变范围的关系,确定冠心病心绞痛的危险证候要素,总结冠心病心绞痛的病机变化规律。方法:通过临床流行病学调查收集了424例经冠脉造影诊断的住院病例,其中冠心病心绞痛324例,非冠心病100例。应用SPSS11. 5统计软件进行频数统计、卡方检验和二值Logistic 回归分析。结果:提取冠心病心绞痛8个主要证候要素:气滞、血瘀、寒凝、痰浊、热蕴、气

2、虚、阳虚、阴虚,其中气滞、血瘀、痰浊、气虚、阳虚是冠心病发病的危险证候要素; 冠心病心绞痛随着冠脉病变程度的加重,其病机变化规律是:阳虚血瘀痰浊热蕴阴虚血瘀气虚血瘀寒凝痰浊寒凝血瘀气、阴、阳俱虚;其本虚的变化依次是:阳虚阴虚气虚气、阴、阳均虚;而其标实则呈现出“先热后寒、瘀痰交替”的特点。冠心病心绞痛病机随冠脉病变范围的扩大而变化,其过程是:寒热错杂气虚血瘀和阳虚血瘀痰浊壅塞寒凝心脉和气阴两虚。结论: 冠心病心绞痛的基本病机是阳微阴弦; 冠心病心绞痛病机随冠脉病变而呈现规律性变化。关键词:冠心病心绞痛;证候要素;中医证候中图分类号: R259. 414 文献标识码:A 文章编号: 1000 -

3、 1719 (2007) 09 - 1209 - 03收稿日期: 2007 - 04 - 11基金项目:国家重点基础研究发展计划项目(2003CB517103) ;国家自然科学基金项目(90209011)作者简介:王阶(1956 - ) ,男,广西云南人,主任医师,博士生导师,博士,研究方向:中西医结合防治心血管病。 辨证论治是中医认识和治疗疾病的特色,证候是中医辨证的对象和论治的依据。因此,对冠心病中医证候的深入研究有助于提高中医药防治冠心病的临床疗效。本研究以证候要素理论 1 为指导,通过对冠状动脉造影确诊的冠心病和非冠心病病例的二值Logis2tic回归分析,探讨冠心病心绞痛的危险证候要

4、素,总结冠心病心绞痛的病机变化规律,从而为冠心病心绞痛的防治提供理论依据。1 资料和方法1. 1 一般资料通过临床流行病学调查,入选424例,均为2004年7月2006年1月在首都医科大学附属安贞医院和中国中医科学院西苑医院经冠脉造影的住院病例。其中,冠心病心绞痛324 例,其中男250例,占77. 2% ,女74例,占22. 8%;平均年龄( 59. 3 ±10. 6)岁;合并高血压病203例、糖尿病86例、高脂血证192例。非冠心病心绞痛100例,均有胸部不适等症状而怀疑冠心病入院行冠造检查者,其中男72例,占72% ,女28例,占28%;平均年龄(58. 6 ±9.

5、4)岁;其中,高血压病60例、糖尿病25例、高脂血症57例。两组病例性别、年龄、合并病构成比较无显著性差异( P均> 0. 05) 。1. 2 诊断标准 所有入选病例,冠心病心绞痛诊断均参照“慢性稳定型心绞痛诊疗指南”2 和“不稳定性心绞痛诊断和治疗建议”3 ,均经冠状动脉造影确诊和排除。高血压病诊断参照WHO / ISH制定的高血压分类和诊断标准(1999年) 4 、糖尿病诊断参考WHO于1999年公布的诊断标准5 、高脂血症参考WHO高血脂分类建议(1970年) 6 。证候要素诊断参照1980年全国冠心病辨证论治研究座谈会冠心病中医辨证试行标准7 。1. 3 纳入和排除病例标准 根据

6、上述诊断标准者均纳入。排除下列病例: ST段抬高的急性心肌梗死、充血性心力衰竭、重度心律失常、重度肺功能不全;未控制的高血压(1周内静息偶测血压160 /95mmHg) ;糖尿病未达到一般控制标准者等。1. 4 冠脉病变程度评定标准采用Gensini积分系统,对每支血管病变程度进行定量评定: 狭窄小于25%定为1 分; 25% 50%为2 分; 50% 75%为4分; 75%90%为8分; 90% 99%为16分; 100%为32分。以患者的各支冠状动脉粥样硬化的积分之和评价冠脉病变程度。1. 5 统计学方法应用SPSS 11. 5统计分析软件。应用二值Logistic回归分析,方法选用向前逐

7、步法( For2ward:Wald)。自变量赋值方法:否= 0,是= 1。变量进入回归模型的检验水准为0. 05,剔除水准为0. 10。2 结果2. 1 冠心病心绞痛的主要证候要素及其相对危险度分析根据证候要素的分类依据和提取原则 1 ,并按证候要素频数和所占比例统计结果,从324例冠心病心绞痛病例中共提取8个主要证候要素,分别是气滞、血瘀、寒凝、痰浊、热蕴、气虚、阳虚、阴虚,其中血瘀和气虚所占比例最多;用同样的方法,从100例非冠心病心绞痛病例中提取证候要素,其中包涵了上述8个证候要素。冠心病心绞痛及非冠心病主要证候要素的统计结果,见表1。以气滞、血瘀、寒凝、痰浊、热蕴、气虚、阳虚、阴虚8个

8、证候要素为自变量,以冠心病为因变量,进行二值Logistic回归分析,探讨冠心病心绞痛证候要素对冠心病发病的相对危险度。样本量为424例,包括324例冠心病心绞痛和100例非冠心病心绞痛。当全部变量进入方程时,寒凝、热蕴、阴虚的显著性检验概率值(Sig)分别为0. 305、0. 451、0. 288,均> 0. 1,故删除上述3个证候要素进入方程;其余5 个证候要素的Sig值均小于0. 01,有统计学意义,故选中上述5个证候 辽宁中医杂志2007年第34卷第9期 ·1209·要素变量进入方程。删除非显著变量后的逐步回归分析结果,见表2。结果显示,进入方程的5个证候要素

9、与冠心病均呈正相关,其中,血瘀的回归系数B值最大,说明血瘀是冠心病发病的最重要危险证候要素;其相对危险度Exp (B)为6. 342,提示有血瘀者患冠心病的危险是无血瘀者的6. 342倍。其他证候要素按相关程度大小排列依次是气虚、痰浊、气滞、阳虚,相对危险度分别是:5. 464、4. 413、3. 620、2. 873。可以认为,同非冠心病心绞痛相比,上述5个证候要素是冠心病的相对特异性证候要素;而寒凝、热蕴、阴虚是冠心病心绞痛非特异性证候要素。表1 冠心病心绞痛与非冠心病主要证候要素统计表例(%) n 气滞血瘀寒凝痰浊热蕴气虚阴虚阳虚冠心病324 80 (24. 7) 278 (85. 8)

10、 36 (11. 1) 127 (39. 2) 134 (41. 1) 258 (79. 6) 59 (18. 2) 60 (18. 5)非冠心病100 15 (15. 0) 63 (63. 0) 1 (1. 0) 24 (24. 0) 47 (47. 0) 52 (52. 0) 22 (22. 0) 13 (13. 0)表2 冠心病与非冠心病的逐步Logistic回归结果自变量B S. E. Wald df Sig. Exp (B)气滞1. 287 0. 370 12. 072 1 0. 001 3. 620血瘀1. 847 0. 333 30. 688 1 0. 0001 6. 342痰浊

11、1. 485 0. 331 20. 146 1 0. 0001 4. 413气虚1. 698 0. 293 33. 556 1 0. 0001 5. 464阳虚1. 055 0. 390 7. 317 1 0. 007 2. 873Constant - 2. 237 0. 427 27. 442 1 0. 0001 0. 107表3 冠心病心绞痛积分与证候要素统计病变程度n 气滞血瘀寒凝痰浊热蕴气虚阴虚阳虚10分54 16 48 2 21 26 44 10 141020分74 20 63 2 31 34 55 11 112030分43 10 38 0 17 15 34 10 83040分50

12、9 43 11 21 23 41 8 114050分28 8 24 8 13 10 23 4 35060分20 5 17 8 7 7 14 3 46070分16 3 15 5 4 8 14 4 2大于70分39 9 30 0 13 11 33 9 72. 2 证候要素与冠脉病变程度的Logistic回归分析根据各病例冠脉造影积分情况,以10 分为单位,将324例冠心病心绞痛病例划分为8个积分层次,分别是: 10分、1020分、2030分、3040分、4050分、5060分、6070分、70分以上。各分值层次的证候要素频数统计,见表4。以气滞、血瘀、寒凝、痰浊、热蕴、气虚、阳虚、阴虚8个证候要素

13、为自变量,分别以冠脉病变积分层次为因变量,进行二值Logistic回归分析,探讨冠心病心绞痛不同冠脉病变积分层次的证候要素特征,总结冠心病心绞痛不同冠脉病变程度的病机变化规律。样本量324例。经逐步回归分析,最后进入方程的各冠脉病变层次的证候要素结果,见表4。结果显示,进入方程的证候要素Sig值均< 0. 05,提示均有统计学意义;所有回归系数B 值均为“正”值,提示各证候要素与相应病变积分呈正相关。其中,冠脉病变积分10分者有阳虚和血瘀进入方程,提示阳虚和血瘀是冠脉病变积分10分者最重要的证候要素;同样根据结果可以看出, 1020分者最重要的证候要素是痰浊和热蕴, 2030分者为:阴虚

14、和血瘀,3040分者为:血瘀和气虚, 4050分者为:寒凝和痰浊, 5060分者为:寒凝, 6070分者为:寒凝和血瘀,70分以上者为:气虚、阳虚和阴虚。上述结果提示,冠心病心绞痛随着冠脉病变程度的加重,其证候要素(病机)变化规律是“阳虚血瘀痰浊热蕴阴虚血瘀气虚血瘀寒凝痰浊寒凝血瘀气、阴、阳均虚”。分言之,其本虚的变化过程依次是“阳虚阴虚气虚气、阴、阳均虚”;而其标实则呈现出“先热后寒、瘀痰交替”的特点。表4 冠心病心绞痛冠脉病变程度与证候要素的Logistic回归结果因变量自变量B S. E. Wald df Sig. Exp (B)10分血瘀1. 506 0. 501 21. 021 1

15、0. 031 3. 659阳虚1. 777 0. 394 33. 887 1 0. 049 4. 174Constant - 2. 884 0. 721 16. 017 1 0. 000 1. 0561020分痰浊1. 050 0. 296 10. 02 1 0. 028 4. 051热蕴1. 216 0. 274 15. 62 1 0. 043 4. 241Constant - 0. 738 0. 576 11. 64 1 0. 200 0. 4782030分血瘀2. 354 0. 539 15. 431 1 0. 001 5. 425阴虚3. 356 0. 402 22. 784 1 0.

16、 007 6. 427Constant - 2. 073 0. 742 17. 808 1 0. 005 0. 1263040分血瘀2. 961 0. 695 21. 913 1 0. 016 4. 615气虚1. 279 0. 442 14. 398 1 0. 028 3. 321Constant - 2. 061 0. 704 8. 566 1 0. 003 1. 1274050分寒凝2. 442 0. 966 22. 228 1 0. 001 5. 229痰浊1. 393 0. 440 15. 796 1 0. 003 3. 481Constant - 2. 506 0. 892 17.

17、 900 1 0. 005 1. 0825060分寒凝3. 173 0. 961 21. 492 1 0. 022 3. 233Constant - 1. 657 0. 973 2. 897 1 0. 018 0. 1916070分血瘀2. 713 1. 091 25. 427 1 0. 004 2. 040寒凝3. 110 1. 236 20. 807 1 0. 007 3. 035Constant - 4. 013 1. 435 7. 818 1 0. 005 0. 01870分以上气虚2. 306 0. 500 15. 375 1 0. 004 2. 358阴虚1. 179 0. 424

18、 12. 178 1 0. 006 2. 196阳虚1. 260 0. 478 11. 296 1 0. 008 2. 297Constant - 0. 909 0. 741 1. 502 1 0. 020 0. 4032. 3 证候要素与冠脉病变范围的Logistic回归分析根据冠脉造影结果,按病变范围将324例冠心病心绞痛病例分为单支病变、双支病变、三支病变、三支+主干病变4类。各类病例的证候要素频数统计,见表5。表5 冠心病心绞痛病变支数与证候要素统计表病变支n 气滞血瘀寒凝痰浊热蕴气虚阴虚阳虚单支79 21 67 7 28 37 58 11 16双支94 21 87 9 37 37 8

19、1 22 20三支116 30 93 9 51 46 89 16 19三支+主干35 8 31 11 11 14 30 10 5 以气滞、血瘀、寒凝、痰浊、热蕴、气虚、阳虚、阴虚8个证候要素为自变量,分别以冠脉病变支数为因变量,进行二值Logistic回归分析,探讨冠心病心绞痛不同冠脉病变范围的证候要素特征。样本量324例。经逐步回归分析,最终进入方程的各冠脉病变层次的证候要素结果,见表6。·1210· 辽宁中医杂志2007年第34卷第9期 表6 冠心病心绞痛病变支数与证候要素的Logistic回归分析结果因变量自变量B S. E. Wald df Sig.Exp(B)单支

20、寒凝1. 311 0. 672 8. 214 1 0. 024 2. 365热蕴1. 331 0. 270 11. 504 1 0. 011 2. 392Constant - 0. 401 0. 568 0. 500 1 0. 479 1. 669双支血瘀2. 157 0. 461 16. 310 1 0. 011 5. 180气虚1. 867 0. 373 15. 400 1 0. 020 3. 380阳虚1. 579 0. 357 14. 636 1 0. 010 1. 784Constant - 2. 948 0. 644 20. 955 1 0. 000 1. 052三支痰浊1. 10

21、4 0. 263 17. 155 1 0. 004 3. 109Constant 1. 558 0. 514 1. 180 1 0. 277 1. 747三支+主干寒凝1. 873 0. 902 24. 936 1 0. 003 4. 393阴虚1. 652 0. 416 11. 457 1 0. 001 3. 918气虚1. 441 0. 546 8. 650 1 0. 042 1. 553Constant - 2. 626 0. 855 9. 433 1 0. 002 3. 072 结果显示,进入方程的各病变支证候要素Sig值均小于0. 05,提示均有统计学意义;各证候要素回归系数B值均为

22、正值,提示各证候要素与病变范围呈正相关。其中,单支冠脉病变者有寒凝和热蕴进入方程,说明寒凝和热蕴是影响单支病变的最重要证候要素,可以认为,冠心病心绞痛单支病变以寒热错杂为病机特征;同样根据结果,双支冠脉病变者血瘀、气虚、阳虚是最重要的证候要素,其病机特征为气虚血瘀、阳虚血瘀;三支冠脉病变者痰浊是最重要证候要素,其病机特征是痰浊壅塞;三支+主干病变者寒凝、阴虚、气虚是最重要证候要素,其病机特征为寒凝心脉、气阴两虚。冠心病心绞痛病机随冠脉病变范围的扩大而变化,其变化特点是:寒热错杂气虚血瘀和阳虚血瘀痰浊壅塞寒凝心脉和气阴两虚。3 讨论3. 1 冠心病心绞痛的基本病机为阳微阴弦证候要素是对疾病病机反

23、映8 。本研究从324例经冠脉造影确诊的冠心病心绞痛病例中提取8个主要证候要素,分别是:血瘀、痰浊、气滞、热蕴、寒凝、气虚、阳虚、阴虚。经Logistic回归分析,认为热蕴、寒凝、阴虚对冠心病心绞痛和非冠心病心绞痛的影响无显著性差异,而血瘀、痰浊、气滞、气虚、阳虚对冠心病心绞痛发病有着特异性。这里,我们将血瘀、痰浊、气滞、气虚、阳虚称为冠心病心绞痛相对特异性证候要素,而将热蕴、寒凝、阴虚称为非特异性证候要素。相对特异性证候要素反映冠心病心绞痛的基本病机,也是冠心病发病的危险因素。在冠心病心绞痛5个特异性证候要素中,实性者有血瘀、痰浊、气滞,属阴盛范畴;虚性者有阳虚、气虚,属阳虚范畴。所以,冠心

24、病心绞痛基本病机可概括为阳虚阴盛,此与金匮要略·胸痹心痛短气病篇胸痹阳微阴弦之理论相符。胸痹篇载:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹心痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”原文中“阳微阴弦”一是指脉候,二是指病机。就病机而言,胸痹“阳微”系指上焦心阳不足,“阴弦”则是在下之阴邪如痰浊、水饮、寒邪等窃虚上乘阳位,痹塞心脉。根据本研究结果,冠心病心绞痛阳微主要是心阳虚和心气虚,阴弦主要是血瘀、痰浊、气滞上乘心脉。所以,冠心病心绞痛的基本治则是“温”和“通”,基本治疗方法是温阳益气、活血化瘀、化痰通络、理气通滞。3. 2 冠心病心绞痛病机随冠脉病变而呈

25、现规律性变化冠脉病变程度与病机变化:冠脉病变程度反映疾病病情严重程度。本研究结果显示,冠心病心绞痛随着冠脉病变程度的加重,其证候要素(病机)变化经历“阳虚血瘀痰浊热蕴阴虚血瘀气虚血瘀寒凝痰浊寒凝血瘀气、阴、阳均虚”过程。单从本虚看,随病情进展呈现“阳虚阴虚气虚气、阴、阳俱虚”过程;而其标实则呈现出“先热后寒、瘀痰交替”的特点。根据冠脉病变程度和证候要素变化特点,笔者将冠心病心绞痛病程分为初期( 20分) 、中期( 2040分) 、终期( 40分) 3个阶段。在初期阶段,心阳虚是发病的先决条件。阳虚而不能温煦和鼓动,致使血运不畅而成血瘀;阳虚而气化失职,则津聚成痰,窃虚上乘则发病;痰郁日久则化热,临床上表现苔黄腻、口苦、口腻者不鲜见。所以,冠心病心绞痛初期阶段以阳虚血瘀、痰浊热蕴为病机特点。发病前,温阳补虚是预防的主要措施,发病后,当以温阳化瘀、温阳化浊为主治疗,阻止病情进一步进展。中期阶段以阴虚血瘀和气虚血瘀为病机特点。此阶段血瘀是主要的实性证候要素,与初期阶段阳虚血瘀不同,主要与阴虚和气虚密切相关。因此,治疗应在温阳的基础上,重以滋阴活血或益气活血以收功效。当病人表现为胸痛剧烈、痛彻心背、畏寒肢冷等寒凝血瘀表现时,常预示病情较重,此时,病情发展进入终期阶段。此期除了寒凝血瘀病机外,还表