诊疗指南下临床药学服务研究

1、诊疗指南下临床药学服务研究    临床药学在国内属于新生事物，临床药师下临床存在医学知识储备不够、临床思维能力不强、和医生交流不畅等问题，临床药学开展工作存在用药评价缺少标准。诊疗指南是依据特定的医疗系统的专家，利用已明确的研究证据，根据当前的知识水平和经验，对常见的健康问题优先推荐的疗效好、经济适用的药物及非药物治疗方案。但指南中也存在层次不一，优劣共存，缺乏一致性等问题，因此我们首先进行筛选，选择权威性高的中华人民共和国药典·临床用药须知、中国国家处方集、卫生部发布的及中华医学会相关指南，同时参考国际学术界公认的权威指南作为为我们进行用药评

2、价、开展临床药学服务的依据。1根据诊疗指南选用合理的手术预防用药，减少不适宜抗生素的应用在术前预防用药的选择中，骨科患者，女，57岁，本院医生，有冠心病史，当时胫骨骨折，需要手术治疗，患者要求使用头孢他定作为手术预防。临床药师会诊时根据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医发200938号)围术期抗菌药物合理使用管理要求指出，此类手术预防用药主要针对革兰阳性菌，可以选用第1、2代头孢菌素。而患者要求使用的头孢他定为第3代头孢菌素，主要针对革兰阴性菌，一般用于铜绿杆菌感染的危重患者，因此不能用于该手术的预防用药，同时考虑本院第1代头孢菌素头孢唑啉耐药率偏高，故建议使用第2代头

3、孢菌素头孢呋辛，其抗菌谱兼顾革兰阳性及阴性菌。因此给出用药方案:头孢呋辛术前30min，1.0g，ivgtt。若手术超过3h，追加1次用药，考虑该患者有感染高危因素，可隔12h给予1.5g，ivgtt。术后患者很担心，使用了头孢呋辛3d后，还要求使用口服抗菌药物。临床药师根据卫办医发200938号文件其中明确指出，此类手术总预防用药时间一般不超过24h，个别情况可延长至48h，同时患者基本情况良好，无感染指征。因此告知患者不必再口服抗生素。过度用药会破坏人体内原有定植菌的平衡状态，大量杀灭敏感菌使耐药菌过度繁殖，这种被选择出来的病原菌造成的感染一旦出现常常更加难以控制1。患者接受药师建议，15

4、d后伤口愈合出院。2诊疗指南可作为处方点评的标准，从而促进药物的合理应用2.1将诊疗指南作为合理用药评估的标准，客观合理地分析药物应用情况在对心力衰竭病历用药点评中发现，一些医生治疗过程与诊疗指南有一定差距。在ACEI和受体阻滞剂的使用上存在两点问题:(1)有些病例短期应用，而有的病例则没用，用药没有标准。药师阅读指南后指出“所有慢性收缩性心力衰竭患者，包括A、B、C、D各个阶段人群和NYHA、心功能各级患者(LVEF<40%)，都必须使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)。所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA、级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心力衰竭或NYHA级的患者(LVEF<

5、40%)，均必须应用受体阻滞剂”2，而且都需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。(2)有些病例用药的剂量不能明确。根据指南“ACEI和受体阻滞剂应用的基本原则是从很小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量”2。对这些情况，我们根据诊疗指南通过病历检查通报方式提醒医生纠正，督促我院用药的合理性。2.2根据诊疗指南明确药物的使用时机、剂量及联合用药患者，男，76岁，因胸闷气短1周入院。诊断为冠心病、2型糖尿病、高血压极高危。入院量血压为170/100mmHg，医生给予阿司匹林100mg，po，qn。临床药师查阅该病例，与医生交流认为应在血压控制后才能使用阿司匹林，否则易诱发脑出血，同时指出根据中国国

6、家药品处方集，伴高血压的患者给予阿司匹林前应控制血压3，且血压基本控制(<150/90mmHg)。医生接受意见，控制血压后，再给予阿司匹林抗血小板治疗。药师再抽查此类病例，发现还存在不能明确阿司匹林使用的负荷剂量及阿司匹林与氯吡格雷的联用不恰当等问题，药师将中国国家药品处方集中相关内容以药讯的方式告知医生，使阿司匹林在使用上更规范。3以诊疗指南作为用药教育的依据诊疗指南也是开展患者用药教育的指导的依据，指南中对疾病的产生如何预防、患者应注意的问题等均有详细的阐述。在伴有微量蛋白尿的糖尿病患者，医生使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗，但患者不理解，认

7、为自己没有高血压，同时患者阅读说明书时又发现这两类药物都对肾有损害，因此认为医生使用这两类药物属于滥用，对治疗不配合。临床药师根据指南，告知患者ACEI和ARB能够延缓微量蛋白尿向大量蛋白尿进展4，同时针对这两类药物对肾损害的问题，在使用过程中会密切监测血清肌酐、血压及血钾水平，且在血清肌酐的增幅不超过30%50%，且不停药肌酐水平在2周能恢复者，可继续用药5。通过解释，患者接受医生的治疗方案，使治疗能够顺利进行。4以诊疗指南为切入点，找出与临床医生交流的共通点1例肾病综合征患者，治疗过程中使用激素后肝脏出现AST、ALT等指标升高，查找原因发现该患者乙肝表面抗原(HBsAg)、e抗原(HBe

8、Ag)和核心抗体(HBcAb)为阳性，伴乙肝病毒基因(HBV-DNA)升高。科主任询问应如何应用抗病毒药，药师阅读指南后告知“对因其他疾病而接受化疗、免疫抑制(特别是肾上腺糖皮质激素)治疗乙肝表面抗原(HbsAg)阳性者，即使HBV-DNA为阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定，每日100mg。化疗和免疫制剂治疗停止后，应根据患者病情决定拉米夫定停药时间，对拉米夫定耐药者可改用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷酸类似物6”。肾内科医生接受了治疗方案，患者的AST、ALT指标下降。之后该科使用激素前都形成了检查HBsAg的习惯，若出现HBsAg阳性均使用抗病毒药治疗，减少了使用激素而

9、产生的肝脏不良反应。临床药师也得到医生认可，医生遇到药学方面的问题都会向临床药师咨询及交流。5诊疗指南有助于临床药师获得医学基础知识、培养临床思维对于临床药师而言，基础医学和临床医学知识的缺乏是开展临床药学服务的最大障碍。诊疗指南不仅有诊断、治疗的基本原则，对药物的选用、不良反应、注意事项、相互作用都很明确，在临床很有实用性，是临床药师学习的捷径。通过学习，医学知识丰富了，加上药师所擅长的药理学、药化学等药学知识，多下临床，在临床中多观察、学习，药师的临床思维能力也能得到提高。6体会药师不但自己学习诊疗指南，也在推进医生学习、应用诊疗指南。查找指南并印发给医生，许多医生都请药师查找其他各专业的诊疗指南印发给他们。还和医生联合起来，针对某种疾病，选择一些患者根据指南治疗、一些患者沿用传统治疗，让医生观察疗效，比较不同点，促进医生在临床实践中