诊断学病历与思维方式

1、概念：概念： 是医务工作者在诊疗中形成的文字、符号、图是医务工作者在诊疗中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和。表、影象、切片等资料的总和。 是问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴是问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的真实记录。进行逻辑思维整理形成的真实记录。病病 历历编写病历基本要求编写病历基本要求 1. 内容真实，不能臆想和虚构内容真实，不能臆想和虚构 2. 格式规范格式规范 3. 描述精练描述精练, 用词恰当用词恰当 4. 填写全面填写全面, 字迹清晰字迹清晰住院病

2、历格式与内容住院病历格式与内容 完整正规的病历，要求在病人入院后完整正规的病历，要求在病人入院后24小时内完成。由实习医师、住院医师书写。小时内完成。由实习医师、住院医师书写。首页格式与内容首页格式与内容 姓名姓名职业职业年龄年龄婚姻婚姻性别性别入院日期入院日期民族民族采史日期采史日期籍贯籍贯供史者供史者住址住址主诉：主诉：主要症状、体征及持续时间。主要症状、体征及持续时间。20字，可用病名字，可用病名如：发现高血压病如：发现高血压病5年，言语不清年，言语不清2天。天。现病史：现病史：疾病的发生、发展、变化、疾病的发生、发展、变化、转归的全部情况转归的全部情况 既往史既往史：一般情况，传染病、

3、寄生虫、一般情况，传染病、寄生虫、预防接种史、过敏史、外伤手术史。预防接种史、过敏史、外伤手术史。 个人史：个人史：出生、婚姻、爱好、冶游、出生、婚姻、爱好、冶游、职业、月经及生育史职业、月经及生育史家族史：家族史：家族中的重要疾病史，尤其家族中的重要疾病史，尤其是与本人该次病有关的遗传病史。是与本人该次病有关的遗传病史。现病史：现病史： 1. 起病的情况：起病的情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、患病时间、发病缓急、前驱症状、 可能的病因和诱因可能的病因和诱因 2. 主症特点：主症特点： 主症部位、性质、主症部位、性质、 持续时间及程度持续时间及程度 3. 病情发展与演变：病情发展与演变：持

4、续或间断，缓解或加重等因持续或间断，缓解或加重等因素素 4. 伴随症状：伴随症状：与主症同时存在的次要表现与主症同时存在的次要表现5 . 鉴别诊断有关的阴性症状、体征鉴别诊断有关的阴性症状、体征6. 诊疗经过：诊疗经过： 院外就诊及治疗情况院外就诊及治疗情况7. 一般情况：一般情况： 食欲、大小便、精神、体力、睡眠食欲、大小便、精神、体力、睡眠等等8 . 目前未愈的其它疾病：目前未愈的其它疾病：可分段叙述或综合记录可分段叙述或综合记录前言前言: 临床思维方法指对疾病现象进行调查研究、临床思维方法指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活分析综合、判断推理等过程中的一系列

5、思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。种逻辑方法。实践实践认识认识再实践再实践再认识再认识诊断思维、步骤诊断思维、步骤思维两大要素：思维两大要素： 1、临床实践、临床实践 2、科学思维、科学思维医学格言：医学是一种不确定的科学和什么都可医学格言：医学是一种不确定的科学和什么都可能的艺术，其主要原因是任何一种疾病的临床表能的艺术，其主要原因是任何一种疾病的临床表现都各不相同。现都各不相同。 诊断步骤、思维方式诊断步骤、思维方式 一、调查了解，收集资料一、调查了解，收集资料 （data collection） 问诊、体检、辅助检查问诊、体

6、检、辅助检查注意：注意：真实性：真实性：避免套问、臆测、想当然。避免套问、臆测、想当然。系统性：系统性：条理清楚、重点突出、条理清楚、重点突出、 按时间先后顺序收集。按时间先后顺序收集。完整性完整性：例：例：SLE 那里不舒服那里不舒服?多长时间多长时间?还有那些不舒服还有那些不舒服?做过些什么检查和治疗做过些什么检查和治疗?二、分析综合，提出拟诊二、分析综合，提出拟诊（data processing） 所获资料综合归纳、分析比较、去粗取精、去所获资料综合归纳、分析比较、去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里，在医学知识和科学的伪存真、由此及彼、由表及里，在医学知识和科学的临床思维方法基础上得

7、出拟诊。临床思维方法基础上得出拟诊。 1 1、诊断步骤：、诊断步骤： 确定结构和功能的异常确定结构和功能的异常 确定病因范围确定病因范围 鉴别诊断（可能的疾病）鉴别诊断（可能的疾病） 明确诊断（进一步检查、最终确定）明确诊断（进一步检查、最终确定） 例：例： 消化道出血消化道出血 黄疸原因待查黄疸原因待查 上腹痛原因待查上腹痛原因待查2 2、诊断注意事项：、诊断注意事项： 现象与本质（临床表现与病理改变）现象与本质（临床表现与病理改变） 主要与次要主要与次要 局部与整体局部与整体 典型与不典型：老年人婴幼儿；治疗干预；典型与不典型：老年人婴幼儿；治疗干预； 多种疾病；器官移位者等多种疾病；器官

8、移位者等3 3、诊断原则：、诊断原则： 实事求是实事求是： 不能凭经验判断和取舍客观的资料，避免主不能凭经验判断和取舍客观的资料，避免主 观与片面。观与片面。 一元化：一元化： 尽量用一种疾病解释多种临床表现。尽量用一种疾病解释多种临床表现。 常见病、多发病优先：常见病、多发病优先： 有些疾病的发病率随年代、地区（地方性流行有些疾病的发病率随年代、地区（地方性流行 病）、年龄而差异较大。病）、年龄而差异较大。 器质性、可治性疾病优先：器质性、可治性疾病优先： 功能性疾病必须在排除所有可能的器质性疾病后功能性疾病必须在排除所有可能的器质性疾病后 简化思维程序，急重症病优先原则：简化思维程序，急重

9、症病优先原则： 急诊抢救病人时尤重要。急诊抢救病人时尤重要。 采纳生物采纳生物心理心理社会医学模式：社会医学模式： 抛弃单一的生物医学模式，考虑到病人的整体状抛弃单一的生物医学模式，考虑到病人的整体状 况、心理素质、社会环境来做出更全面诊断治疗况、心理素质、社会环境来做出更全面诊断治疗 方案。例：风湿病与社会环境相关；溃疡病与心方案。例：风湿病与社会环境相关；溃疡病与心 理因素相关。理因素相关。 三、反复实践，验证或修正诊断：三、反复实践，验证或修正诊断： diagnosis correcting通过实验室检查和治疗后发展转归来验证通过实验室检查和治疗后发展转归来验证例：发热、咳嗽、肺部阴影例

10、：发热、咳嗽、肺部阴影肺炎？肺癌？肺炎？肺癌？ 腹水呈渗出液腹水呈渗出液结核？结核？SBP？ 实验室检查时注意：实验室检查时注意： 针对性、最优化，特意性和敏感性相结合，针对性、最优化，特意性和敏感性相结合， 安全性和成本效益结合。安全性和成本效益结合。 诊断内容诊断内容1、疾病诊断：、疾病诊断： 病因：病因： 最重要最理想的本质诊断最重要最理想的本质诊断 病理解剖：病理解剖：病变部位、范围、性质病变部位、范围、性质 、组织结构变化、组织结构变化 病理生理：病理生理：功能诊断功能诊断 分型分期：分型分期： 例：例：心脏病心脏病 风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴关闭不全二尖瓣狭窄伴关闭不全

11、 心脏扩大心脏扩大 心功心功级级 心房纤颤心房纤颤 2、并发症诊断：、并发症诊断： 发病机理上与主病有关的病列于主病之后发病机理上与主病有关的病列于主病之后 3、伴发症诊断：、伴发症诊断： 发病机理上与主病无关但同时合并的病列于最后发病机理上与主病无关但同时合并的病列于最后 4、有较固定顺序发展的疾病按顺序排列、有较固定顺序发展的疾病按顺序排列 例：慢性支气管炎例：慢性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 5、同时患多种疾病，相互间有一定关系，、同时患多种疾病，相互间有一定关系， 无固定顺序，按该次就诊主次顺序排列。无固定顺序，按该次就诊主次顺序排列。 例：糖尿病（例：糖尿病（2 2型）型） 酮症酸中毒酮症酸中毒 原发性高血压病（原发性高血压病（3级，极高危级，极高危） 6 6、症状或体征诊断：、症状或