上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则

1、上消化道大出血 一、概念： 上消化道：食管、胃、十二指肠、空肠 上段、胆道，Treitz韧带的近端 出血：呕血，黑便 大出血：循环总量20%，休克 二、病因：1、消化性溃疡（peptic ulcer)：发生率，年龄，部位， 出血血管2、门脉高压症（portal hypertension)：肝硬化，发生率， 部位，诱因，出血量大难自止3、出血性胃炎（hemorrhagic gastritis)，糜烂性胃炎（erosive gastritis)，应激性溃疡（stress ulcer)：发生率， 酒，非甾体抗炎药，皮质激素，休克，脓毒血症， 烧伤，手术后，CNS损伤4、胃癌（gastric canc

2、er)：24%5、胆道出血（hemobilia)：病因：肝外伤，肝血管瘤， 肝肿瘤，肝脓肿，胆管结石，胆道蛔虫症，胆管炎， 胆道出血三联征：绞痛，黄疸，出血，可以后继发 热 临床分析： 呕血 便血 颜色 速度 快 可 + 鲜红 慢 无 + 暗或黑 出血量 大 可 + 鲜红 小 无 + 暗或黑 部位 高 可 + 鲜红 低 少 + 暗或黑部位 病因 出血量 休克 呕血 自止 周期 食管或胃底 门脉高压 5001000ml + + 短期 胃和十二指 溃疡，出 500ml 不确定 肠球部 血性胃炎 胃癌 球部以下 胆道出血 200300ml + 12w病史 消化性溃疡：饥饿性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃

3、镜， X线检查证实 门脉高压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线和内镜 证实 胃癌：年龄大，进行性消瘦，厌食，内镜巨大溃疡 出血性胃炎：非甾体类消炎药，皮质激素，手术，感 染，休克 胆道出血：胆管结石，蛔虫史，B超肝脓肿，血管瘤， 肝癌体格检查 注意鼻咽部检查 消化性溃疡：剑突下轻压痛 出血性胃炎：剑突下轻压痛 胃癌：无明显体征，或剑突下触及包块，压，活动度 差 门脉高压：蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张，肝脾肿大， 腹水，巩膜黄染，出血时脾可能缩小 胆道出血：胆绞痛，右上腹压痛，触及肿大胆囊，合 并感染可寒战、高热、黄疸实验室检查 了解出血情况：Hb,RBC,HCT,WBC,出的为全 血，早期30s

4、） 血液生化：BUN，BUN/Cr25:1，提示出血可 能来自上消化道，与出血和肾功能相关。 3/4大出血BUN11.9mmol/L鉴别诊断贲门粘膜撕裂综合征（mucosal tear syndrome of the cardia, Mallory-Weiss syndrome): 继发于剧烈恶心，呕吐之后出血食管裂孔疝（esophageal hiatal hernia):与先天因素相关胃壁动脉瘤(gastric aneurysms) 少见胃息肉(gastric polyps) 上消化道出血临床上多见的还是没有症状的溃疡肝硬化和食 管静脉曲张不明显的门脉高压症出血性胃炎早期无症状 的胃癌辅助检

5、查 1、鼻胃管或三腔管检查：肝硬化门脉高压可同时合并 溃疡 2、纤维胃十二指肠镜检查：冷盐水洗胃 3、X线钡餐检查：出血停止后3648h进行，气钡对比 检查 4、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：出血速度 0.5ml/min,作为急诊手术前定位诊断很有意义 5、核素检查：静脉注射99m锝标记的红细胞，可确定出 血0.050.1ml/min部位，但定位的精确性有限处理原则 1、初步处理： 休克时，2条静脉通道，其中一条为中 心静脉，监测Bp, P, 尿量，HCT。先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾。 2、病因处理 消化性溃疡出血：H2受体拮抗剂（西米替丁，雷 尼替丁，法莫替丁）质子泵抑制剂（

6、奥美拉唑，兰 索拉唑，泮托拉唑）冷盐水洗胃，去甲肾上腺素 和凝血酶灌胃止血内镜下电凝，激光和微波。 手术适应征：出血动脉4mm，45岁，病史长，反复 出血者，基本情况稳定后早期手术 方法：胃大部切除术，切除出血的溃疡，出血点缝扎， 结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，Bancroft 旷置术，迷走神经切断加幽门成形术 门脉高压症出血Child分级 A B C血清胆红素(mol/L) 34.2 34.251.3 51.3血浆清蛋白(g/L) 35 3035 30腹水 无 易控制 难控制肝性脑病 无 轻 重、昏迷营养状态 优 良 差,消耗性 肝功能B重型和C级病人应采用三腔管压迫止血，内镜下将凝血

7、酶、酒精直接注入曲张静脉，补充Vit K1，凝血酶原复合物，生长抑素(Sandostatin, Somatostatin-Stilamin)，血管加压素与硝酸甘油联合应用。 肝功能A和B轻型分级病人应积极手术治疗断流术：贲门周围血管离断术(extensive devascularization around the cardia, extensive esophagogastric devascularization) 冠状静脉：胃支，食管支，高位食管支胃短静脉胃后静脉左膈下静脉分流术：门腔静脉端侧分流，门腔静脉侧侧分流术，肠系膜上-下腔静脉“桥式”分流术，中心性脾-肾静脉分流术，远端脾-肾静脉分流术，限制性门-腔静脉“桥式”分流术 出血性胃炎：一般可用非手术疗法止 血，药物与消化性溃疡相同，介入治 疗：血管加压素，若不能止血可行胃 大部切除，选择性迷走神经切断术 胃癌：根治性胃大部或全胃切除术 胆道出血：抗感染和止血药物应用， 肝动脉造影个入明胶海绵，钢圈，若 为肝动脉胆管瘘，结扎肝动脉，术中 胆道检查，造影，必要时肝叶切除 3、剖腹探查