胃癌的综合治疗进展（54页）

1、胃癌的综合治疗进展一、流行病学 日本是发病率最高的国家，东亚、南美和东欧也是胃癌高发地区。 在我国，胃癌发病率居各种肿瘤之首。每年新诊病例达到30万，死亡人数超过20万。 西北和东部沿海地区的发病率较高 好发年龄在50岁以上，男女发病率2：1 。 30岁以下发病者占胃癌的3%左右。 胃癌平均死亡率高达20/10万，男女比约为3 1 胃癌死亡率呈上升趋势，发病年龄有明显的年轻化趋势临床（一）环境、饮食因素 日本饮食是胃癌高发的主要原因，移居美国的日本后裔发病率下降。 靠日本海的苏联人较苏联西部的人胃癌死亡率高出2倍； 饮食因素较环境因素更重要。二、病 因 Mirvish的“亚硝酰胺病因学说” ，

2、前体物NO2 、 NO3和胺类、酰胺类等含氮化合物随膳食、饮水等进入胃内，在一定条件下发生亚硝化反应，形成致癌性亚硝酰胺化合物，导致胃粘膜癌变。 烟熏、盐制食物含大量硝酸盐及亚硝酸盐，这是沿海地区及日本胃癌高发的主要原因。（二）癌前病变 慢性萎缩性胃炎： 10%。重度不典型增生者，约3/4有潜在的胃癌危险性。 胃息肉：10%-20%，直径2cm 胃溃疡： 5% 胃大部切除术后残胃： 1.3%8.9%，且与手术后经过时间呈正比，胃切除术25年后残胃癌的发生率较对照组高6倍。 （三）幽门螺杆菌感染 国人胃癌高发区HP感染率在60%以上，比低发区13%-30%的感染率明显高。 Hp感染与胃癌发生的机

3、制：促使硝酸盐转化为亚硝酸盐及亚硝胺HP感染时清除氧自由基的能力下降，引起 DNA损伤及基因突变。类似病毒致癌原理 。HP的DNA片段直接整合到胃粘膜细胞，导致畸变而致癌。（四）遗传和基因 胃癌有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍。 抑癌基因：P53、APC、DDC杂和 性丢失和突变 癌基因c-met、K-ras异常扩增和过度表达 侵袭性和转移：CD44基因异常表达三、病理 大体类型 分为早期胃癌和进展期胃癌I 早期胃癌：凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层，无论病灶大小、有无淋巴结转移G 原位胃癌：G 微小胃癌：直径小于0.5cmG 小胃癌：直径处于0.5cm-1cmG 一点癌I 早期胃癌肉眼分

4、型：G 型隆起型，癌块突出约5mm；G 型浅表型，癌块微隆与低陷在5mm以内，有三个亚型，a浅表隆起型 ，b浅表平坦型 ，c浅表凹陷型；G 型凹陷型，低陷超过5mm。9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-142022-3-14Monday, March 14, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-142022-3-142022-3-143/14/2022 10:38:58 PM11、人总是珍惜为得到。2022-3-142022-3-142022-3-14Mar-2214-Mar-2212、人乱于心，不宽余请。2022-3-142022-3-142022-3

5、-14Monday, March 14, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-3-142022-3-142022-3-142022-3-143/14/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月14日星期一2022-3-142022-3-142022-3-1415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月2022-3-142022-3-142022-3-143/14/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-3-142022-3-14March 14, 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-3-142022-3-142

6、022-3-142022-3-14 早期胃癌中，高分化腺癌占70%，低分化腺癌占30% 预后：粘膜内癌罕见胃周围淋巴结转移，5年生存率接近100%；癌灶侵及粘膜下时发生淋巴结转移约10%-15%，平均5年生存率胃82%-95%早期胃癌的特点进展期胃癌 病变超过粘膜下层： Borrmann分型： 型，肿块型，边界清楚； 型，溃疡限局型，边界清楚并略隆起的溃疡 型，溃疡侵润型，边缘不清楚的溃疡，癌组织向周围侵润 型，弥漫侵润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性侵润生长。几乎都是低分化腺癌或印戒细胞癌。组织学分类 世界卫生组织分类法（1979）： 普通型：乳头状腺癌，管状腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌，印戒细胞癌

7、，未分化癌 特殊型癌：包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌等。好发部位 胃窦部，约占50%，其次为贲门部，发生于胃体者较少。胃癌的侵润和转移 直接侵润 直接侵犯周围脏器 沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁6cm，向十二 指肠侵润多不超过幽门下3cm 淋巴转移 按淋巴引流方向转移 经胸导管转移到左锁骨上淋巴结，经肝圆韧带转移到脐周 血行转移 肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等 腹膜种植性转移 直肠指检触及肿块，Krukenberg瘤 胃癌部位与淋巴结站别关系胃癌部位与淋巴结站别关系胃部位胃部位N N1 1N N2 2N N3 3全全 胃胃窦部窦部贲门贲门体部体部浸润深度 黏膜内层

8、intramucosal (im ) 黏膜肌肉层 muscularis mucosae (mm) 黏膜下层 submucosa (sm) 固有肌肉层 muscular propria (mp) 浆膜下层 subserosa (ss) 浆膜层 serosa exposure (se)临床病理分期 国际抗癌联盟（international union control cancer，IUCC）之PTNM分期PTNM分期：分为期 P表示术后病理组织学证实 T表示肿瘤侵润深度 Tis 原位癌，T1 侵润至粘膜或粘膜下，T2 侵润至肌层或浆膜下， T3 穿破浆膜， T4 侵及邻近结构或腔内扩展至食管、十二

9、指肠 N表示淋巴转移情况 N0 淋巴结无转移，N1 距原发灶3cm以内的淋巴结转移，为第一站转移；N2 3cm以外的淋巴结转移，为第二站转移 M表示远处转移 M0 无远处转移，M1 有远处转移胃癌分期 N0N1N2N3T1ABT2BAT3ABT4ABM1 四、临床表现 早期无特定的临床症状：上腹疼痛不适类似消化性溃疡，服药缓解，短期内症状反复发作，体重减轻。 进展期：疼痛、体重减轻、梗阻、出血五、诊 断 X线钡餐检查：气钡双重造影 纤维胃镜检查：染色胃镜、放大胃镜、超声胃镜 超声检查 腹部B超 超声胃镜 CT检查 PET六、胃癌的治疗 治疗原则 按个体化原则制定方案，争取及早手术 综合治疗 对

10、晚期或有严重并发症者，不能作根治性切除者，争取作姑息性切除，以利综合治疗 无法切除的晚期胃癌，积极采用综合治疗，延长寿命（一）胃癌的手术治疗根治性切除姑息性切除 切除范围：距肿瘤边缘5cm，切除胃组织的3/4或4/5，食管下端3-4cm，十二 指肠第一段3-4cm 清除胃周围淋巴结：胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示 D0胃切除，N1未清除者 D1胃切除，N1全部清除者 D2胃切除，N2全部清除者 D3胃切除，N3全部清除者根治性切除术 胃癌手术的根治程度（curability） A级：根治性手术 DN清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别 胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞

11、侵润 B级：根治性手术 DN清除的淋巴结站别，等于已有转移淋巴结的站别 胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润 C级：非根治性手术 仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者 姑息性手术：姑息性手术 为减轻并发症的症状而采用的手术 手术方式：根据肿瘤的部位、进展程度和临床分期确定 早期：D2以下的胃切除（开腹、腹腔镜、内镜下局部切除） 进展期：标准术式是D2 扩大胃癌根治术 联合脏器切除术姑息性切除 原发灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而作的手术 胃空肠吻合、空肠造瘘、穿孔修补等（二）胃癌的化疗 慨况 大多数胃癌，包括进展期和晚期患者都需要化疗。化疗已成为胃癌的综合治

12、疗中必不可少的重要组成部分。第三代化疗药物化疗常用化疗方法 单一用药 替加氟（喃氟啶）100-150mg/m2，每日3次总量40g。 优福定（复方喃氟啶）每次3片，每日3次，总量20-30g（以替加氟含量计） 氟铁龙（去氧氟鸟苷）800-1200mg/d，3-4次/d，服3周间隔1周再服3 周为一疗程常用化疗方法 联合用药 FAM方案（5-FU，ADM，MMC） FAMTX方案（ 5-FU，ADM，MTX） ELF方案（CF，5-FU，VP-16）方案方案药物药物剂量剂量时序时序备注备注1、ECF方案方案EPI：70mg/m2Day1间隔间隔3周，重复周，重复24次次5-Fu：1000mg/m

13、2Day1-3CF：200mg/m2Day1-3CDDP：50mg/40mg/m2Day1/day2-32、FOLFOXHOP：130mg/m2Day1重复二周期重复二周期CF：200 mg/m2Day15-FU：2400 mg/m248h IVgtt3、TPFTaxol：135 mg/m2Day1重复二周期重复二周期CDDP：25 mg/m2Day1-35-FU：2400 mg/m248h IVgtt4、Pacitaxol：135mg/m2Day1重复二周期重复二周期Oxaliplatin：130mg/m2Day1CF：200mg/m2Day1、25-Fu：400mg/600mg/m2Day

14、1、2/civ22hr, d1、2新辅助化疗方案新辅助化疗方案胃癌胃癌第三代化疗药物胃癌临床实践 新一代口服5FU类似物和前体物：S1、卡倍他膑（希罗达） 新一代拓朴异构酶抑制剂：伊立替康（CPT-11，开普拓） 紫杉类：紫杉醇、多西紫杉醇 第三代铂类：草酸铂（奥沙利铂） 其他治疗 全身疗法 辅助化疗 生物疗法 生物反应调节剂、免疫治疗、基因治疗 局部疗法 放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入疗法（三） 胃癌腹膜转移防治对策 对腹膜转移的新认识、新理论 乳斑学说：Hagiwara1993年提出乳斑学说。小鼠实验证明大网膜、性腺脂肪（人类相当于骨盆底）、肠系膜与腹膜 后脂肪组织中广泛存在着微小淋巴样组织

15、-乳斑，癌细胞脱落入腹腔后最早、最易在此斑处行成微小癌灶。 腹膜转移的预防腹膜转移的预防术中预防医源性癌细胞脱落：开腹后, 对癌浸及浆膜者,早年使用纱布缝扎包 埋,现在用医用TH胶涂抹癌浆膜面,使 其迅速形成结痂,封闭浆膜面,减少癌 细胞脱落。腹腔灌洗：常用 (42-43)温热生理盐 水3000-4000mL于关腹前反复冲洗腹腔,并向腹腔内放入5-FU750-1000mg。术中腹腔灌洗及疗效（术中腹腔灌洗及疗效（321例，例，1988-1995） A组组 43 DDW 4000ml 10分钟分钟 B组组 DDW 4000ml洗必泰洗必泰12ml(0.015%) 3-4分钟分钟 C组组 常温生理

16、盐水常温生理盐水 4000ml5年生存率年生存率 A组组 63.6% B组组 64.0% C组组 51.2% 灌洗组较对照组提高灌洗组较对照组提高10%左右左右,以以、a期疗效显期疗效显著著术中温热低渗腹腔灌洗术中温热低渗腹腔灌洗术后早期腹腔化疗方法及疗效（术后早期腹腔化疗方法及疗效（375例，例，1994-1998）方法方法: 5-Fu 750mg + CDDP 50mg + DDW1000ml快速快速 滴入腹腔，间隔两周滴入腹腔，间隔两周,3-4次次分组分组: 根治组根治组 化疗组化疗组 vs. 非化疗组非化疗组 姑息组姑息组 化疗组化疗组 vs. 非化疗组非化疗组随访随访: 根治化疗组根

17、治化疗组3、5年生存率提高年生存率提高13.8%、5.5% 姑息化疗组中位生存期提高姑息化疗组中位生存期提高7个月个月术后早期低渗腹腔化疗术后早期低渗腹腔化疗Survival Functions图1.A组与B组Kaplan-Meier曲线分析 p=0.0156543210Cum Survival1.21.0.8.6.4.20.0Survival Functions图2.C组与D组Kaplan-Meier曲线分析 p=0.000543210Cum Survival1.21.0.8.6.4.20.0-.2不灌洗不灌洗术后病理术后病理脱落癌细胞脱落癌细胞CEA mRNA不需腹腔化疗不需腹腔化疗任一任

18、一（+），腹腔化疗，腹腔化疗mp癌、癌、LN（）（）（）（+）mp癌、癌、LN（+）ss、s（+）DDW4000ml洗必泰洗必泰0.6g术中灌洗术中灌洗ss、se（+）mpmm，sm（+）术中腹腔灌洗及术后腹腔化疗程序和适应证术中腹腔灌洗及术后腹腔化疗程序和适应证黏膜内层(im )黏膜肌肉层(mm) 黏膜下层(sm) 固有肌肉层(mp) 浆膜下层(ss)浆膜层(se)预後胃癌的治疗成绩近年来已有进步，早期胃癌治疗成绩相当理想，唯进展期胃癌仍未臻理想。五年存活率：Stage I为82%-95%、Stage II为55%、Stage III为15%-30%、Stage IV为2%影响胃癌预後最明显的因素为癌细胞浸润胃壁深度及淋巴转移。2021/4/26569、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-142022-3-14Monday, March 14, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-142022-3-142022-3-143/14/2022 10:39:00 PM11、人总是珍惜为得到。2022-3-142022-3-142022-3-14Mar-2214-Mar-2212、人乱于心，不宽余请。2022-3-142022-3-142022-3-14Monday, March 14, 202213