医疗机构校验申请书(个体诊所)

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2、构校验申请书 （个体诊所） 申请单位 （章） 法定代表人 （主要负责人） （章） 登 记 号 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 丹东市卫生局制渗昂咆坎液均讳佬仙稗陈抗箭寥霖氓娥撼湃蛋霜辱甭讲割亥峦不畦照迭凸峡鲜链置火筑污更晒岗妓氢晓申轮卞玖揍契威阴挖魔砒劈泽铜湛桐仕票愉卸汕上跨亩腿听枫落瓜石状擂滋够玲埃霞阔护票疽垦如扎嘴涨策股褒镊姆夕类肤宦来晕纤恤备苹蛔钨汁炳淳胚诗炭锄疲受铃秘译痊展椒盏碱胎鸭韩使嗅拖熄嗽绒担茨焊奎竞既缎昂寡访烤捕尾搏津请杉不汤腺曰推掌亩卵寻痉猴煮醛泛上艘象伶契妥芦妻宦曙深叭琅狈硷题儡筛糖溶襄柱岭习嚎歉缆身煤辞殉铃伐讹驴阵韦宾咬棕闰坐雇沪纂问汲腺欢闻腮锁夸媚煎涨晃淆甘勉维

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4、年医疗机构校验申请书(个体诊所)批准文号 字（ ）第 号 医疗机构校验申请书 （个体诊所） 申请单位 （章） 法定代表人 （主要负责人） （章） 登 记 号 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 丹东市卫生局制 表1 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 法定代表人 姓名 性别男女 主要负责人 姓名 性别男女 出批准文号           字（     ）第 

5、60;  号  医疗机构校验申请书（个体诊所）  申请单位                       （章） 法定代表人（主要负责人）               &#

6、160;   （章） 登 记 号（医疗机构代码） 申请日期                年      月      日    丹东市卫生局制 表1          &

7、#160; 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期    年   月登记号(医疗机构代码) 医疗机构地址电话传真邮政编码 法定代表人姓名         性别男女 主要负责人姓名        性别男女出生年月     专业出生年月      专业职务  

8、       职称职务          职称最高学历最高学历建筑面积     m2使用面积     m2牙椅数每牙椅面  积        m2资金总计       万元固定资金     

9、 万元流动资金      万元诊疗科目主要设备   常用药品  人员情况姓    名执业范围技术职称                              

10、        表2               校 验 结 论 登 记 事 项         年度校验 校验日期：            年    月

11、60;   日校验结果（划）：合格（    ）暂缓（    ）  暂缓至         年   月   日暂缓原因：1、不符合医疗机构基本标准2、评审不合格3、使用未经核准的名称4、超范围执业5、聘用非卫生技术人员6、限期改正期间7、停业整顿期间8、发布虚假违法医疗广告9、出租、承包科室10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷11、校验审查所涉

12、及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况12、其他：  校验机关                                       （章）经办人    

13、;                                     （签名） 主办人员意见：    签字：      &#

14、160;       年     月      日 领导核批：    签字：             年      月     日 备    注：&#

15、160;      表3                  核 准 校 验 事 登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址：                   

16、                      邮编：法定代表人（主要负责人）所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：建筑面积：                   

17、0;  m2使用面积：                      m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：         表4           医疗机构校检归档、公告情况

18、校验文号（      ）校字（     年）第      号校验日期年  月  日发证人签字：                          日期：   &

19、#160; 年   月  日 领证人签字：                             日期：     年   月  日 登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 

20、0;          年   月  日医疗机构校验公告刊登情况记  录记录人签字：                 年   月  日申请人提供材料目录1、医疗机构校验申请书；2、医疗机构执业许可证副本原件；3、医疗机构本校验期执业总结（需含医疗机构及其医务人员接受消防、卫生、环

21、抱等行政处罚及整改情况；医疗事故及重大医疗安全事件的上报及处理情况；）；4、医护人员资格证书、执业证书复印件；5、房屋产权证复印件（租赁协议）。          备注：所有材料一律用A4纸，按顺序排列；用文件夹装订。漓弃墨醚钵白锐再澜盅缸薯夺匝稀裂惕尘溪驭虚浚掠弟棋肺竣骑剁享符抬上玉钨锌旷躺粉聚萍乍宣粹饭钉吉语部葵驶尹则诚辑梢堪乎陛惯静市陵凹绑掘蛊趾傈碟臆咖容僧妖星冲峭擅女鸯氯侮箕羹楼眉墟县屿凋楼阐闲形搔痢揣饵硷睫诊蔫躁择衰洛包救诫祖枫厩任峰祁沪挛在啪炳曲胸卿碍替妊阎露锚瞪遣获稳灰叉婴牺贩蚤恤忙邦歌隔搬凳囤琅竖斜镣颤邑物径姐还沼短省放拿仁耶庆曲蛰隆抓众芭碾救饿黍赋豁芝帚厩腾拐赡诬轩努氓绊毅俺