流行性乙脑讲课-wj课件

1、流行性乙型脑流行性乙型脑炎炎(no yn)Epidemic Encephalitis B河南河南(h nn)中医学院中医学院 王娟王娟第一页，共七十三页。|乙脑病毒乙脑病毒( (日本脑炎日本脑炎) )|以以脑实质炎症脑实质炎症为主要病变的急性为主要病变的急性传染病传染病|蚊虫传播蚊虫传播|夏秋季夏秋季|高热、意识障碍、抽搐高热、意识障碍、抽搐(chuch)(chuch)、病理反射及脑膜刺激征病理反射及脑膜刺激征|重症患者伴中枢性呼吸衰竭重症患者伴中枢性呼吸衰竭|病死率高达病死率高达20%20%50%50%，可留有后，可留有后遗症遗症流行性乙型脑炎第二页，共七十三页。一、病原学二、流行病学三、发

2、病机制与病理解剖 四、临床表现五、实验室检查(jinch)六、并发症七、诊断与鉴别诊断八、治疗及预后九、预防 第三页，共七十三页。乙脑乙脑(y no)病毒病毒zRNA病毒病毒z噬神经噬神经z产生特异性抗体产生特异性抗体:，和和z抵抗力不强抵抗力不强流行性乙型脑炎第四页，共七十三页。乙型脑炎乙型脑炎(no yn)病毒（电镜）病毒（电镜）流行性乙型脑炎第五页，共七十三页。（一）传染源（一）传染源source of infection：| 人畜共患的自然疫源性传染病人畜共患的自然疫源性传染病| 人或动物受感染后出现人或动物受感染后出现(chxin)病毒血症病毒血症|人感染后病毒血症期短，（一般少于五

3、日）人感染后病毒血症期短，（一般少于五日）且血中病毒数量较少且血中病毒数量较少,因此病人和隐性感染因此病人和隐性感染者不是本病的主要传染源。者不是本病的主要传染源。|猪为猪为100%感染（仔猪），在人流行前感染（仔猪），在人流行前2周，本周，本病已在猪中广泛传播。病已在猪中广泛传播。猪是最重要的传染源猪是最重要的传染源流行性乙型脑炎第六页，共七十三页。 （二）传播途径（二）传播途径route of transmission： 蚊虫是本病的主要传播媒介蚊虫是本病的主要传播媒介。 三带喙库蚊三带喙库蚊. 蚊虫通过蚊卵传代，是乙脑病毒的长期储存宿主蚊虫通过蚊卵传代，是乙脑病毒的长期储存宿主(szh)

4、。 蚊虫吸血蚊虫吸血蚊肠内增殖蚊肠内增殖唾液腺唾液腺叮咬人叮咬人 和和动物动物人和动物被感染。人和动物被感染。流行性乙型脑炎第七页，共七十三页。第八页，共七十三页。第九页，共七十三页。（三）人群易感性（三）人群易感性susceptibility：| 易感者易感者 susceptible person 普遍普遍(pbin)易感，但感染后呈隐性感染较多。易感，但感染后呈隐性感染较多。| 感染后获得较持久的免疫力。感染后获得较持久的免疫力。| 患病为患病为10岁以下儿童多见。岁以下儿童多见。流行性乙型脑炎第十页，共七十三页。 乙脑病人与隐性感染者为乙脑病人与隐性感染者为1：10002000，感染感染

5、(gnrn)后获得持久的免疫力。后获得持久的免疫力。流行性乙型脑炎第十一页，共七十三页。|近年近年(jn nin)儿童和青少年广泛接种乙脑疫苗，儿童和青少年广泛接种乙脑疫苗，成人成人 和老年人的发病率相对较高。和老年人的发病率相对较高。|小儿易患是血脑屏障不建全，小儿易患是血脑屏障不建全，|血脑屏障受了破坏，患囊虫病的病人易感。血脑屏障受了破坏，患囊虫病的病人易感。|疲劳，意外打击，淋雨等易患。养峰人易感。疲劳，意外打击，淋雨等易患。养峰人易感。|虫媒病毒虫媒病毒300多种，多种，20多种引起脑炎，多种引起脑炎，53%乙乙脑抗体脑抗体Igm阳阳性。性。流行性乙型脑炎第十二页，共七十三页。（四）

6、流行病学特征（四）流行病学特征epidemiologic feature： 22C以上温度蚊虫活跃，以上温度蚊虫活跃， 蚊虫繁殖蚊虫繁殖(fnzh)适宜适宜. 雨量多、蚊虫孳生密度大。雨量多、蚊虫孳生密度大。 散发性、地域性，广州、海南多见。散发性、地域性，广州、海南多见。 北方地区为七、八、九三个月。北方地区为七、八、九三个月。流行性乙型脑炎第十三页，共七十三页。2006年山西省运城市临猗县人民医院年山西省运城市临猗县人民医院(yyun)一位乙脑感一位乙脑感染者染者 第十四页，共七十三页。单核巨噬细胞中枢神经(zhngshshnjng)系统乙脑(y no)病毒血流直接致病免疫应答脑炎流行性乙

7、型脑炎第十五页，共七十三页。病变严重病变严重(ynzhng)、广泛、广泛|部位部位大脑皮质、间脑、中脑病变最重大脑皮质、间脑、中脑病变最重|类型类型神经细胞肿胀、变性、坏死，淋巴神经细胞肿胀、变性、坏死，淋巴细胞和大单核细胞浸润细胞和大单核细胞浸润流行性乙型脑炎第十六页，共七十三页。血管淋巴管血脑屏障|特征性病特征性病变变z脑组织坏死软化脑组织坏死软化灶灶z“血管套血管套”:血管内皮细胞肿胀、坏死、血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落、扩张、充脱落、扩张、充血血(chngxu)，血管周围有淋，血管周围有淋巴细胞和单核细胞浸巴细胞和单核细胞浸润润流行性乙型脑炎第十七页，共七十三页。|潜伏期潜伏期421天

8、，一般天，一般10天左右天左右 感染感染(gnrn)乙脑后症状轻重不一，发病初期，很像上呼吸道感染乙脑后症状轻重不一，发病初期，很像上呼吸道感染(gnrn)，部分乙脑患者起病特别急，有高热、头痛、呕吐、嗜睡等，部分乙脑患者起病特别急，有高热、头痛、呕吐、嗜睡等表现，儿童可有腹痛、腹泻等表现重症患者还有昏迷、抽搐、吞咽表现，儿童可有腹痛、腹泻等表现重症患者还有昏迷、抽搐、吞咽困难、呛咳和呼吸衰竭等症状。重症者常伴中枢性呼吸衰竭，病死困难、呛咳和呼吸衰竭等症状。重症者常伴中枢性呼吸衰竭，病死率可达率可达5%15%，老年患者死亡率可高达，老年患者死亡率可高达50%70%。流行性乙型脑炎因此 在乙脑流

9、行季节，病人如有发热、头痛(tutng)、全身不适等症状，应及早送医院检查确诊。第十八页，共七十三页。|典型典型(dinxng)病人分病人分4期：期：z初期（病初初期（病初13d ）急性起病，高热急性起病，高热(体温在体温在12d内高内高达达3940) 、 呕吐、倦怠呕吐、倦怠及嗜睡。及嗜睡。可有颈部强直及抽搐。可有颈部强直及抽搐。流行性乙型脑炎第十九页，共七十三页。|极期（极期（410天天 ）高热高热 意识障碍意识障碍 抽搐抽搐(chuch) 呼吸衰竭呼吸衰竭z高热高热 fever heat ： 3940C 稽留热，稽留热，热度高低与病情成正比，平均持续时热度高低与病情成正比，平均持续时间为

10、间为710日，轻者短至日，轻者短至45日，重者日，重者长达长达20日以上。日以上。流行性乙型脑炎第二十页，共七十三页。z意识障碍意识障碍disorder of consciousness： 嗜睡、昏睡嗜睡、昏睡(hn shu)、昏迷，神志不清出现、昏迷，神志不清出现越早越重，早至越早越重，早至12日，多在日，多在38日出现，持日出现，持续一周，重者达一月。续一周，重者达一月。流行性乙型脑炎第二十一页，共七十三页。z 惊厥惊厥eclampsia和抽搐和抽搐convulsion： 由于高热，脑实质炎症及脑水肿所致。由于高热，脑实质炎症及脑水肿所致。 多于病程第多于病程第25d，先见于面部、眼肌、口

11、唇，先见于面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后呈肢体阵挛性抽搐，重者出的小抽搐，随后呈肢体阵挛性抽搐，重者出 现现全身全身(qun shn)抽搐、强直性痉挛，历时数分钟至数抽搐、强直性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等，均伴有意识障碍。十分钟不等，均伴有意识障碍。重者可有呼吸暂重者可有呼吸暂停和紫绀。停和紫绀。 流行性乙型脑炎第二十二页，共七十三页。临临床床表表现现流行性乙型脑炎第二十三页，共七十三页。z呼吸衰竭呼吸衰竭respiratory failureu中枢性呼吸衰竭：中枢性呼吸衰竭： 表现为呼吸节律不规则及幅度表现为呼吸节律不规则及幅度(fd)不均，不均，如如呼吸表浅，双吸气，叹息样呼吸，潮呼吸

12、表浅，双吸气，叹息样呼吸，潮式呼吸，抽泣样呼吸及下颌呼吸，式呼吸，抽泣样呼吸及下颌呼吸，最后呼最后呼吸停止。吸停止。流行性乙型脑炎第二十四页，共七十三页。u 脑水肿脑疝：脑水肿脑疝： 面色苍白，喷射性呕吐，反复或持续惊厥面色苍白，喷射性呕吐，反复或持续惊厥(jngju)，抽搐，肌张力增高，脉搏转慢，过高；，抽搐，肌张力增高，脉搏转慢，过高； 昏迷加重；昏迷加重； 瞳孔忽大忽小，对光反应迟钝。瞳孔忽大忽小，对光反应迟钝。 小儿可有前囟膨隆，视乳头水肿。小儿可有前囟膨隆，视乳头水肿。 流行性乙型脑炎第二十五页，共七十三页。u外周性呼衰：外周性呼衰：脊髓病变引起呼吸肌麻痹脊髓病变引起呼吸肌麻痹呼吸道

13、痰阻，蛔虫喉阻塞呼吸道痰阻，蛔虫喉阻塞 ,肺内感染，肺内感染，主要主要(zhyo)表现表现:呼吸困难，胸式或腹式呼吸减呼吸困难，胸式或腹式呼吸减弱，呼吸次数先增快后变慢，但节律较为整齐。弱，呼吸次数先增快后变慢，但节律较为整齐。流行性乙型脑炎第二十六页，共七十三页。z 神经系统症状和体征：神经系统症状和体征：u多在病程多在病程l0天内出现，第天内出现，第2周后就较少出现新的周后就较少出现新的神经神经(shnjng)症状和体征；症状和体征；u 常有浅反射消失或减弱，深反射如膝、跟键反常有浅反射消失或减弱，深反射如膝、跟键反射等先亢进后消失；射等先亢进后消失；u 病理性锥体束征阳性，常出现脑膜刺激

14、征。病理性锥体束征阳性，常出现脑膜刺激征。u 可伴膀胱和直肠麻痹（大、小便失禁或尿储可伴膀胱和直肠麻痹（大、小便失禁或尿储留）。留）。流行性乙型脑炎第二十七页，共七十三页。|恢复期恢复期:体温正常，神志渐清醒，二周左右，重体温正常，神志渐清醒，二周左右，重症症6月内恢复。月内恢复。|后遗症期后遗症期:患病患病(hun bn)6个月后如仍留有的精个月后如仍留有的精神神经症状者称后遗症。约神神经症状者称后遗症。约5%20%的重的重症病人可有后遗症。主要有意识障碍、痴呆、症病人可有后遗症。主要有意识障碍、痴呆、失语、肢体瘫痪、扭转痉挛和精神失常等，失语、肢体瘫痪、扭转痉挛和精神失常等，经积极治疗可有

15、不同程度的恢复。经积极治疗可有不同程度的恢复。 流行性乙型脑炎第二十八页，共七十三页。乙脑恢复期患儿乙脑恢复期患儿眼球向右斜视眼球向右斜视(xish)、精神呆、精神呆滞滞临临床床表表现现第二十九页，共七十三页。临床分型临床分型 （发热、神志、抽搐（发热、神志、抽搐(chuch)、呼吸衰竭）、呼吸衰竭）z轻型轻型 z普通型普通型 z重型重型z极重型极重型流行性乙型脑炎第三十页，共七十三页。|轻型：轻型： 体温体温3839C 神志清楚神志清楚 轻度嗜睡，轻度嗜睡， 脑膜脑膜(nom)刺激征不明显，刺激征不明显， 病程病程57天。天。流行性乙型脑炎第三十一页，共七十三页。| 普通型：普通型： 体温体

16、温3940 浅昏迷、抽搐浅昏迷、抽搐 病理反射阳性病理反射阳性 脑膜脑膜(nom)刺激征（刺激征（+）流行性乙型脑炎第三十二页，共七十三页。 重型重型(zhngxng)： 体温体温40 昏迷，昏迷， 反复抽搐，反复抽搐， 肢体瘫痪，肢体瘫痪， 呼吸衰竭。呼吸衰竭。 流行性乙型脑炎第三十三页，共七十三页。极重型：极重型： 体温体温41 抽搐严重，深昏迷抽搐严重，深昏迷(hnm)， 中枢性呼吸衰竭，迅速出现，中枢性呼吸衰竭，迅速出现， 可伴有循环衰竭，可伴有循环衰竭， 存活有严重后遗症。存活有严重后遗症。流行性乙型脑炎第三十四页，共七十三页。|血常规血常规zWBC升高升高 中性粒中性粒淋巴细胞淋巴

17、细胞|CSF检查检查z压力压力z蛋白蛋白，有核细胞，有核细胞(xbo)（50-500*106 /L）z糖和氯化物基本正常糖和氯化物基本正常z细菌学阴性细菌学阴性|血清学检查血清学检查z 特异性特异性IgM抗体抗体流行性乙型脑炎第三十五页，共七十三页。|补体结合试验 IgG 发病后2周升高，可做回顾性分析|病原学检查病毒分离(fnl) 病毒抗原和核酸（PCR）第三十六页，共七十三页。 支气管肺炎支气管肺炎 泌尿系感染泌尿系感染(gnrn) 肺不张肺不张 败血症败血症 褥疮褥疮流行性乙型脑炎第三十七页，共七十三页。|流行病学资料流行病学资料(zlio)：明显的季节性，儿童多见；明显的季节性，儿童多

18、见；|临床表现：临床表现：起病急、高热、头痛、呕吐、意起病急、高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理征及脑膜刺激征阳性；识障碍、抽搐、病理征及脑膜刺激征阳性；|实验室检查：实验室检查：白细胞数及中性粒细胞均增高，白细胞数及中性粒细胞均增高，脑脊液检查符合无菌性脑膜炎改变。血清学检查脑脊液检查符合无菌性脑膜炎改变。血清学检查可助确诊可助确诊。流行性乙型脑炎第三十八页，共七十三页。|其他其他(qt)病毒性脑膜脑炎病毒性脑膜脑炎z肠道病毒肠道病毒z单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒z腮腺炎病毒腮腺炎病毒流行性乙型脑炎第三十九页，共七十三页。|中毒型菌痢：中毒型菌痢： 24h内出现高热、抽搐与昏迷，有中内出现高

19、热、抽搐与昏迷，有中毒性休克，无脑膜刺激征，毒性休克，无脑膜刺激征，CSF正常，正常， 灌肠灌肠(gunchng)查大便，可见大量脓细胞。查大便，可见大量脓细胞。流行性乙型脑炎第四十页，共七十三页。|结核性脑膜炎：结核性脑膜炎： 起病缓，病程长，起病缓，病程长， 脑膜刺激征为主，脑膜刺激征为主， 有结核病史，有结核病史， 脑脊液中氯化物，糖降低，脑脊液中氯化物，糖降低， 蛋白增高明显蛋白增高明显(mngxin)。 薄膜涂片可检出结核杆菌。薄膜涂片可检出结核杆菌。流行性乙型脑炎第四十一页，共七十三页。|化脓性脑膜炎：化脓性脑膜炎： 脑膜炎双球菌所致者，脑膜炎双球菌所致者， 发生在冬季发生在冬季皮

20、肤出现瘀点、瘀斑，称流脑。皮肤出现瘀点、瘀斑，称流脑。 其他其他(qt)化脓菌所致者可找到原发病化脓菌所致者可找到原发病灶，灶， 如金葡萄菌所致的耳源性脑膜炎。如金葡萄菌所致的耳源性脑膜炎。流行性乙型脑炎第四十二页，共七十三页。 病死率在病死率在10%以下以下(yxi)，轻型和，轻型和普通型能顺利恢复，重型和暴发型普通型能顺利恢复，重型和暴发型病死率高达病死率高达20%以上。以上。预预后后流行性乙型脑炎第四十三页，共七十三页。|一般一般(ybn)治疗治疗|疾病在第五天以内，可抗病毒治疗，用病疾病在第五天以内，可抗病毒治疗，用病毒唑。毒唑。| 控制室温，按昏迷病人护理。控制室温，按昏迷病人护理。

21、| 防防 蚊，定时翻身，拍背，吸痰。蚊，定时翻身，拍背，吸痰。| 补液中注意水电平衡，能量输入，糖盐比例为补液中注意水电平衡，能量输入，糖盐比例为4：1。|鼻饲高热量流食。鼻饲高热量流食。流行性乙型脑炎第四十四页，共七十三页。|对症治疗对症治疗(zhlio)z高热高热 物理降温物理降温 酒精、温水擦浴。酒精、温水擦浴。 50%安乃近滴鼻，安乃近滴鼻， 亚冬眠疗法，亚冬眠疗法， 激素：氢化考的松激素：氢化考的松流行性乙型脑炎把把 “ “三关三关”第四十五页，共七十三页。z抽搐抽搐u去除病因去除病因(bngyn) 脑水肿脑水肿20%20%甘露醇，甘露醇，12g/kg q4h12g/kg q4h。激

22、素、速尿，高渗激素、速尿，高渗葡萄糖葡萄糖 高热高热降温，肾上腺皮质激素降温，肾上腺皮质激素 痰堵痰堵-脑细胞缺氧脑细胞缺氧吸痰，给氧吸痰，给氧 脑实质病变脑实质病变镇静剂，安定，镇静剂，安定，1020mg/1020mg/成人成人/ /次，小儿次，小儿0.10.1 0.3mg/kg 0.3mg/kg 肌注或静注肌注或静注镇静安定镇静安定 u水合氯醛水合氯醛 苯巴比妥苯巴比妥 异戊巴比妥异戊巴比妥u亚冬眠疗法亚冬眠疗法 流行性乙型脑炎第四十六页，共七十三页。z呼吸衰竭呼吸衰竭去除病因去除病因u脑水肿所致的呼衰：加强脑水肿所致的呼衰：加强(jiqing)脱水，脱水剂脱水，脱水剂2h一次，激素。一次

23、，激素。改善微循环减轻脑水肿：东莨宕碱，改善微循环减轻脑水肿：东莨宕碱，1530分钟重复使用。分钟重复使用。者者保持呼吸道通畅：解除痰阻，定保持呼吸道通畅：解除痰阻，定时吸痰；时吸痰； -糜旦白酶雾化吸入：解除支气管痉挛可用异丙糜旦白酶雾化吸入：解除支气管痉挛可用异丙肾雾化吸入；肾雾化吸入；气管插管；气管切开：呼吸肌麻痹，深气管插管；气管切开：呼吸肌麻痹，深昏迷痰阻，人工呼吸通气：年老病人，肺不张，缺氧昏迷痰阻，人工呼吸通气：年老病人，肺不张，缺氧呼衰。呼衰。呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂气管切开，辅助呼吸气管切开，辅助呼吸流行性乙型脑炎第四十七页，共七十三页。z 防治防治(fngzh)继发感染继发感染

24、流行性乙型脑炎第四十八页，共七十三页。|恢复期的治疗恢复期的治疗 护理：针炙，高压氧，功能锻炼护理：针炙，高压氧，功能锻炼 脑复康，胞二磷胆硷促进脑神经细胞恢复脑复康，胞二磷胆硷促进脑神经细胞恢复 脑活素，后遗症大部分有智力障碍。脑活素，后遗症大部分有智力障碍。|后遗症后遗症z约约520的重症乙脑病人留有后遗症的重症乙脑病人留有后遗症z失语、肢体瘫痪、意识障碍及痴呆等失语、肢体瘫痪、意识障碍及痴呆等z昏迷后遗症患者因长期卧床，易并发肺炎、褥疮昏迷后遗症患者因长期卧床，易并发肺炎、褥疮(rchung)、尿路感染。、尿路感染。z癫痫后遗症有时可持续终生。癫痫后遗症有时可持续终生。 流行性乙型脑炎第

25、四十九页，共七十三页。|管理传染管理传染源源 隔离病隔离病人人(bngrn)至体温正至体温正常常|切断传播途切断传播途径径|增加人群免疫增加人群免疫力力流行性乙型脑炎第五十页，共七十三页。【病史】【病史】 患者李患者李，女，女，32岁，岁，5天前无明显诱因发热，体温天前无明显诱因发热，体温3840，全身乏力、咳嗽、咳痰，恶心、呕吐。无腹疼、，全身乏力、咳嗽、咳痰，恶心、呕吐。无腹疼、腹泻，无尿急尿频尿痛。在当地医院给予利巴韦林、清开灵、腹泻，无尿急尿频尿痛。在当地医院给予利巴韦林、清开灵、氨苄青霉素等治疗，体温不降，查尿蛋白（氨苄青霉素等治疗，体温不降，查尿蛋白（+），），1天前意识天前意识(

26、y sh)不清，呈谵妄状态，半天后出现牙关紧闭，四肢屈曲，转入不清，呈谵妄状态，半天后出现牙关紧闭，四肢屈曲，转入我院。病前无外耳道流脓史，无咽痛、无传染病接触史，亦未我院。病前无外耳道流脓史，无咽痛、无传染病接触史，亦未注射过乙脑疫苗。注射过乙脑疫苗。8月月5日发病，居住地为农村，蚊虫较多。当日发病，居住地为农村，蚊虫较多。当地无类似疾病发生。既往体健，已婚，未育，职业为护士。无地无类似疾病发生。既往体健，已婚，未育，职业为护士。无结核病史。结核病史。病病历历(bngl)剖剖析析流行性乙型脑炎第五十一页，共七十三页。本病例的病史特点：本病例的病史特点：年青女性；年青女性；发热五天，体温逐渐升

27、高且持续在发热五天，体温逐渐升高且持续在3940；一天前意识由谵妄转入昏迷一天前意识由谵妄转入昏迷(hnm)，四肢肌，四肢肌张力增高；张力增高；尿蛋白阳性。尿蛋白阳性。病病历历(bngl)剖剖析析流行性乙型脑炎第五十二页，共七十三页。【体格检查】【体格检查】T 38.4，R 19次次/分，分，P 112次次/分，分，BP 150/100mmHg。神志清，浅昏迷，压眶有反应，面色红，呼吸急促，双神志清，浅昏迷，压眶有反应，面色红，呼吸急促，双瞳孔等大等圆，直径约瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，颈抵抗，对光反射迟钝，颈抵抗阳性，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，率阳性，两肺呼吸音清，

28、未闻及干湿啰音，心律齐，率92次次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，四肢肌张力脾肋下未及，四肢肌张力(zhngl)较高，双膝反射未引出，较高，双膝反射未引出，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第五十三页，共七十三页。 此病例的查体特点为：此病例的查体特点为：体温高、血压高、脉搏体温高、血压高、脉搏(mib)快、呼吸急促；快、呼吸急促；浅昏迷状、面色红、颈抵抗阳性，提示中枢神经系浅昏迷状、面色红、颈抵抗阳性，提示中枢神经系统感染；统感染；四肢肌张力增高，巴氏

29、征阳性和中枢性感染有关。四肢肌张力增高，巴氏征阳性和中枢性感染有关。流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第五十四页，共七十三页。【辅助检查【辅助检查(jinch)】1 血常规：血常规：Hb 165g/L，WBC 11109/L，NEU 0.8，LYM 0.2，PLT 115109/L； 尿常规蛋白（尿常规蛋白（+）；）； 粪常规（粪常规（-）；）； K+ 4.0mmol/L，Na+135mmol/L，Ca2+ 2.1mmol/L，Cl-101mmol/L，CO2CP 20.7mmol/L； 脑脊液检查常规：微混，总细胞脑脊液检查常规：微混，总细胞500106/L，白细胞，白细胞46010

30、6/L，分类多核细胞，分类多核细胞0.70，单核，单核0.30；流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第五十五页，共七十三页。 生化：蛋白生化：蛋白558mg/L，糖，糖3.48mmol/L，氯，氯123.7mmol/L，新，新型隐球菌（型隐球菌（-），），EB病毒抗体病毒抗体IgM（-），柯萨奇病毒抗体），柯萨奇病毒抗体（-），合胞病毒抗体），合胞病毒抗体IgM（-），腺病毒抗体），腺病毒抗体IgM（-），），单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒-抗体抗体-IgM（-），单纯疱疹病毒），单纯疱疹病毒-型抗体型抗体IgM（-），巨细胞病毒抗体），巨细胞病毒抗体-IgM（-），自身），自身(zshn)抗

31、体（抗体（-）；颅脑）；颅脑CT显示局限性低密度阴影显示局限性低密度阴影。流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第五十六页，共七十三页。2辅助检查分析辅助检查分析 本例患者的脑脊液中白细胞数增多、蛋白增高，血本例患者的脑脊液中白细胞数增多、蛋白增高，血常规白细胞升高，中性常规白细胞升高，中性(zhngxng)粒细胞升高，这两项检粒细胞升高，这两项检查综合分析考虑中枢神经系统感染。乙脑特异性抗体查综合分析考虑中枢神经系统感染。乙脑特异性抗体IgM阳性确定了乙型脑炎感染。而新型隐球菌检查，其阳性确定了乙型脑炎感染。而新型隐球菌检查，其他病毒抗体的检测排除了其他病毒性脑炎。颅脑他病毒抗体的检测排

32、除了其他病毒性脑炎。颅脑CT排排除了脑出血、脑肿瘤，本患者除了脑出血、脑肿瘤，本患者CT显示为脑水肿图象。显示为脑水肿图象。流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第五十七页，共七十三页。【治疗】【治疗】1治疗原则治疗原则 早期抗病毒，降温，止抽搐，脱水，后期促脑细早期抗病毒，降温，止抽搐，脱水，后期促脑细胞功能恢复，功能锻炼。胞功能恢复，功能锻炼。2治疗方案治疗方案 入院后即给予抗病毒治疗，静滴利巴韦林，每日入院后即给予抗病毒治疗，静滴利巴韦林，每日1g共用共用5天，入院后体温持续天，入院后体温持续(chx)升高不退，最高体温达升高不退，最高体温达40，使用退热剂复方氨基比林、清开灵注射液

33、，体温下，使用退热剂复方氨基比林、清开灵注射液，体温下降不明显，加用每日鼻饲中药白虎汤降温，住院第五天降不明显，加用每日鼻饲中药白虎汤降温，住院第五天（病程第（病程第10天）体温开始下降，体温在天）体温开始下降，体温在38.539之间，之间，病程中间断使用地塞米松，每天剂量病程中间断使用地塞米松，每天剂量1020mg静滴，清开静滴，清开灵注射液静滴灵注射液静滴7天，体温降至天，体温降至38。流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第五十八页，共七十三页。20%甘露醇脱脑水肿，每甘露醇脱脑水肿，每4小时一次，住院后意识障碍表现小时一次，住院后意识障碍表现进行性加重，面部肌肉，肢体有抽搐，住院第

34、六天，神志进行性加重，面部肌肉，肢体有抽搐，住院第六天，神志不清，昏迷由浅入深，压眶反射消失，双上肢肌张力增高，不清，昏迷由浅入深，压眶反射消失，双上肢肌张力增高，呈痉挛性强直，肢体间断有抽搐，双下肢肌张力下降，住呈痉挛性强直，肢体间断有抽搐，双下肢肌张力下降，住院第院第8天（病程第天（病程第13天）深昏迷，球结膜水肿，呼吸浅快，天）深昏迷，球结膜水肿，呼吸浅快，口唇发绀，体温再次升至口唇发绀，体温再次升至39.5，胸部拍片示双侧肺部感，胸部拍片示双侧肺部感染，抗生素由入院时头孢唑林（先锋染，抗生素由入院时头孢唑林（先锋号）号）4g/天，改为舒天，改为舒普深（头孢哌酮普深（头孢哌酮+舒巴坦钠）

35、舒巴坦钠）4g/天静滴，痰多、粘稠不易天静滴，痰多、粘稠不易吸出，紧急行气管切开术，气管切开后给予地塞米松吸出，紧急行气管切开术，气管切开后给予地塞米松(d si m sn)、-糜蛋白酶、庆大霉素雾化吸入，并加强护理，定时糜蛋白酶、庆大霉素雾化吸入，并加强护理，定时翻身、吸痰。翻身、吸痰。流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第五十九页，共七十三页。入院第入院第16天（病程第天（病程第22天），仍神志不清，但压眶有反应，天），仍神志不清，但压眶有反应，入院第入院第18天，眼球可随声音物体转动，双上肢肌张力仍高，天，眼球可随声音物体转动，双上肢肌张力仍高，呼吸节律齐，入院第呼吸节律齐，入院第

36、25天（病程第天（病程第30天），神志清楚，能天），神志清楚，能自行翻身，拔除气管套管，并进行恢复期训练，配合针灸、自行翻身，拔除气管套管，并进行恢复期训练，配合针灸、高压氧，练习走路、练习说话，（病程第高压氧，练习走路、练习说话，（病程第35天）能简单回天）能简单回答问题，但表现轻度抑郁和痴呆、言语少，注意力不集中，答问题，但表现轻度抑郁和痴呆、言语少，注意力不集中，家属要求出院。住院过程中，曾用重组人干扰素家属要求出院。住院过程中，曾用重组人干扰素-2（安（安福隆）福隆）300万单位肌注，每日一次，共用万单位肌注，每日一次，共用10天，静滴丙种球天，静滴丙种球蛋白、胸腺肽，支持疗法蛋白、胸

37、腺肽，支持疗法(lio f)给予输入新鲜血浆等。营养给予输入新鲜血浆等。营养神经细胞给予胞二磷胆碱、乙酰胺吡咯烷酮（脑复康）等。神经细胞给予胞二磷胆碱、乙酰胺吡咯烷酮（脑复康）等。共住院共住院62天。天。流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第六十页，共七十三页。3治疗分析治疗分析 本例流行性乙型脑炎属重型，入院后持续高热、本例流行性乙型脑炎属重型，入院后持续高热、伴有反复发作的惊厥和抽搐、昏迷，双上肢强直性痉挛，伴有反复发作的惊厥和抽搐、昏迷，双上肢强直性痉挛，双下肢弛缓性瘫痪，脑水肿，呼吸衰竭。肾功能损害，双下肢弛缓性瘫痪，脑水肿，呼吸衰竭。肾功能损害，尿蛋白（尿蛋白（+），是乙脑病毒

38、直接作用或免疫复合物引起），是乙脑病毒直接作用或免疫复合物引起肾脏损伤。入院后给予抗病毒、抗感染治疗，并行气管肾脏损伤。入院后给予抗病毒、抗感染治疗，并行气管(qgun)切开，改善呼吸衰竭，加强护理，住院切开，改善呼吸衰竭，加强护理，住院62天，最终天，最终好转出院。好转出院。流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第六十一页，共七十三页。【随诊】【随诊】 出院后两月门诊随诊，患者意识清楚，能回答出院后两月门诊随诊，患者意识清楚，能回答简单问题，左侧上肢呈屈曲性痉挛状态，双下肢肌简单问题，左侧上肢呈屈曲性痉挛状态，双下肢肌张力低下张力低下(dxi)，腱反射未引出，病理反射阴性。，腱反射未引出

39、，病理反射阴性。流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第六十二页，共七十三页。【总结】【总结】1疾病特征疾病特征 乙脑的神经元损伤是造成神经功能缺损的重要原因。乙脑的神经元损伤是造成神经功能缺损的重要原因。 乙脑患者极期时血及脑脊液阿片多肽显著升高，进入乙脑患者极期时血及脑脊液阿片多肽显著升高，进入恢复期下降至正常水平恢复期下降至正常水平(shupng)，国内外学者已经证实与乙，国内外学者已经证实与乙脑发病有关。脑发病有关。 有报道临床上使用阿片多肽特异拮抗剂纳络酮能有效地有报道临床上使用阿片多肽特异拮抗剂纳络酮能有效地治疗乙型脑炎。治疗乙型脑炎。 研究发现，急性期研究发现，急性期TNF-

40、水平高低与预后呈正相关，水平高低与预后呈正相关， TNF-、IL-6若持续升高，常提示预后不佳。若持续升高，常提示预后不佳。流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第六十三页，共七十三页。 乙脑流行有严格的季节性乙脑流行有严格的季节性. 对夏秋季出现高热、头痛对夏秋季出现高热、头痛(tutng)，伴恶心、呕吐、意，伴恶心、呕吐、意识障碍，甚至抽搐的病人，临床医师要高度警惕该病，识障碍，甚至抽搐的病人，临床医师要高度警惕该病， 结合血象、脑脊液、乙脑结合血象、脑脊液、乙脑IgM抗体检查，早期抗体检查，早期诊断早期治疗诊断早期治疗. 在治疗中注意把好高热、抽搐、呼吸衰竭这三关，在治疗中注意把好高

41、热、抽搐、呼吸衰竭这三关，可大大降低死亡率。可大大降低死亡率。流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第六十四页，共七十三页。2诊疗思路与经验教训诊疗思路与经验教训 在抗病毒药物中利巴韦林是一种有效的药物，本品在抗病毒药物中利巴韦林是一种有效的药物，本品体外抗体外抗RNA作用很强，可阻碍病毒的核酸合成，具有广作用很强，可阻碍病毒的核酸合成，具有广谱抗病毒作用，但不易谱抗病毒作用，但不易(b y)进入脑脊液中，故体温正常后进入脑脊液中，故体温正常后即可停用即可停用. 本例病人使用利巴韦林共本例病人使用利巴韦林共5天。天。 病程第病程第6天改用干扰素天改用干扰素-2b（安福隆），通过诱生抗病毒（

42、安福隆），通过诱生抗病毒蛋白抑制病毒复制，达到抗病毒作用。同时加用免疫调节剂如蛋白抑制病毒复制，达到抗病毒作用。同时加用免疫调节剂如丙种球蛋白、胸腺肽，输新鲜血浆，补充人体有益的抗体是本丙种球蛋白、胸腺肽，输新鲜血浆，补充人体有益的抗体是本病治疗成功的关键之一。病治疗成功的关键之一。流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第六十五页，共七十三页。 氯丙嗪有降温、镇静、止痉作用，可降低脑组织的氯丙嗪有降温、镇静、止痉作用，可降低脑组织的新陈代谢和氧的需要，减少脑细胞损害，但较大剂量可新陈代谢和氧的需要，减少脑细胞损害，但较大剂量可抑制呼吸中枢及咳嗽反射抑制呼吸中枢及咳嗽反射(fnsh)，使呼吸道分泌物排出不，使呼吸道分泌物排出不畅。畅。 东莨菪碱能兴奋呼吸中枢，抑制腺体分泌，对中枢神经系东莨菪碱能兴奋呼吸中枢，抑制腺体分泌，对中枢神经系统有抑制镇静作用，并扩张毛细血管，改善微循环。两者并用统有抑制镇静作用，并扩张毛细血管，改善微循环。两者并用对降温镇静止抽搐效果甚佳。对降温镇静止抽搐效果甚佳。流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第六十六页，共七十三页。 脑实质病变引起中枢性呼吸衰竭，脑实质病变引起中枢性呼吸衰竭， 吞咽和咳嗽反射消失吞咽和咳嗽反射消失