胆汁淤积性肝病-流行病学综述

1、胆汁淤积性肝病概述：胆汁淤积型肝病（肝内胆汁淤积）系指多种原因所致的细胞分泌胆汁发生障碍，毛细胆管、细胞骨架和高尔基体等细胞器功能异常，使胆汁分泌减少，导致正常数量的胆汁不能下达十二指肠，并使胆汁成分（结合胆红素、胆汁酸、胆固醇和碱性磷酸酶等）返流至血液。临床上是一组有黄疸、瘙痒，伴血清结合胆红素、胆固醇、胆汁酸、 ALP、 5-核苷酸酶和白蛋白增高的症状体征。肝内胆汁淤积患者早期往往无不适症状，仅表现为血清碱性磷酸酶（ALP）和丫谷氨酰转肽酶（GGT）水平升高，故国内外无相关流行病学资料。曹旬旬等以ALP水平1.5X正常值上限（ULN）,且GGT水平3X ULN为胆汁淤积的诊断标准，对慢性肝

2、病住院患者的胆汁淤积发生情况进行研究，结果显示，胆汁淤积的总发生率为10.26%。在慢性肝病患者中，胆汁淤积的发生率较高，依次为原发性硬化性胆管炎（75.00%）、各种原因所致肝硬化（47.76%）、原发性胆汁性肝硬化（ 42.86%） ， 其他依次为肝肿瘤（ 35.97%） 、 自身免疫性肝炎（ 30.77%） 、药物性肝病（ 28.31%） 、 酒精性肝炎（ 16.46%） 和非酒精性脂肪性肝病（ 2.70%） 。表现：主要表现为肝内梗阻性黄疸，有时与肝外梗阻不易区别。患者常显重度黄疸，而且持续时间长，全身皮肤瘙痒，尿色深黄似浓茶样，大便灰白如陶土色。肝炎病人常见的消化道症状如食欲不振、厌

3、油、 恶心呕吐、腹胀等症状表现相似或较轻，全身状况也比急性黄疸型肝炎要好。但整个病程长，黄疸至少持续在3 周以上，甚至数月不退或消退缓慢。实验室检查胆红素明显升高，以直接胆红素为主，碱性磷酸酶（ALP）、谷氢酰转肽酶（GGT）、胆固醇均升高，ALT中度升高。尿液检查尿胆红素阳性而尿胆原阴性，此为梗阻性黄疸的特征，因为般黄疸型肝炎应该是尿胆红素和尿胆原均阳性。B 超检查有肝脏增大，肝内外胆管不扩张，这点可与肝外梗阻性黄疸相区别。淤胆型肝炎黄疸虽较严重，但病情轻，食欲好，一般肝炎症状均较轻者。治疗：2015 中华医学会颁布了胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识，对于治疗方面，给出以下建议：推荐意见6:熊去

4、氧胆酸（UDCA）和S-1甘蛋氨酸（SAMe）可用于治疗多种肝病所致的胆汁淤积，治疗剂量熊去氧胆酸为10-15mg/kg/日（A1）。S-腺昔蛋氨酸初始治疗使用注射用SAMe,每日0.5-1.0g肌肉或静脉注射，共两周。维 持治疗，使用SAMe片，每日1.0-2.0g （B1）。推荐意见7：免疫机制介导的胆汁淤积需充分权衡治疗收益和可能的不良反应，可试用肾上腺糖皮质激素（B1）。 积极内科治疗无效时也可考虑应用非生物型人工肝方法治疗（C1）,出现严重肝衰竭者可以考虑肝移植（A1）。病毒性肝炎合并胆汁淤积推荐意见9：各型肝炎病毒感染均可引起胆汁淤积型肝炎，急性病毒性肝炎大多能自愈，无须特殊药物治

5、疗。慢性乙型和丙型肝炎治疗上首先选用抗HBV和 HCV 药物，有胆汁淤积表现者可选用UDCA 和 /或 SAMe（ B1）。酒精性肝病合并胆汁淤积推荐意见10：酒精性肝病合并胆汁淤积提示预后不良，戒酒是酒精性肝病最主要的治疗措施，同时应重视营养支持治疗（B1）。合并胆汁淤积的重症病例，如果 MDF评分32,且排除胃肠道出血、细菌感染等激素禁忌证，推荐使用肾上腺皮质激素治疗，40mg/d 使用 4 周，然后减量维持2-4周或者停药，并应用UDCA 和 /或 SAMe（ B1）。非酒精性脂肪性肝病合并胆汁淤积推荐意见11：首先去除病因和诱因，并以饮食、运动和行为纠正非药物治疗为主（C1） 。同时根

6、据患者的代谢紊乱特点进行个体化治疗（包括改善胰岛素抵抗、降血脂和减重等），可选用UDCA 和 /或 SAMe（ C1）。遗传性胆汁淤积性肝病推荐意见12:长期随访发现，囊性纤维化相关的肝病（CFALD）可发生于1/3 的囊性纤维化患者。肝肿大、肝功能异常及肝脏超声检出肝脏内见数量及大小不一的无回声占位病变可诊断（C2）。未证实对CFALD有长期疗效的治疗方法（C2）。UDCA （20-30mg/kg/日）可改善CFALD的肝功能和组织学指标（C1）。日常生活严重受限或者终末期患者考虑肝移植治疗（B1）。推荐意见13:1、2和3型进行性家族性肝内胆汁淤积（PFIC）均为少见的发生于幼儿和青少年期

7、的慢性进展性胆汁淤积疾病。1型和2型PFIC以低GGT、严重瘙痒和各种肝外表现为特征。PFIC 尚无有效的治疗方法（C2）。UDCA 可改善部分PFIC 3患者的血清肝功能指标（ C2） 。 部分胆汁分流对PFIC 1 和 PFIC2的临床和生化指标有益（C2）。晚期患者推荐予以肝移植（B1）。推荐意见14:两性复发性肝内胆汁淤积（BRIC）特征是反复发作的自限性严重瘙痒、胆汁淤积和黄疸，可持续数周至数月，常有数月或数年的无症状期（C1）,尚无治疗BRIC的有效方法，UDCA或鼻胆管引流治疗尚处于试验阶段（C2）。推荐意见15: Alagille综合征主要发生于儿童及青少年，由 JAG1或No

8、tch2基因缺失导致胆汁淤积版瘙痒和小叶间胆管减少及心血管系统、眼、 骨骼、 面部异常为特征的多系统损害，尚无有效的治疗方法，部分胆道分流可缓解其严重瘙痒（C2）。妊娠肝内胆汁淤积（ICP）推荐意见16： ICP 诊断依据：（1）妊娠期瘙痒；（2）血清ALT 水平以及空腹胆汁酸和甘胆酸水平升高；（3）除外其他原因的肝功能异常或瘙痒。产后肝功能完全正常后，可诊断ICP（ B2）。推荐意见17： ICP 产妇自发性或医源性早产率增加（B1）。UDCA 和 SAMe可用于妊娠第二或第三期有胆汁淤积且有症状的患者，可缓解瘙痒并能改善血清肝功能指标（B1）,但缺乏有关胎儿保护和并发症减少数据（ C2）。

9、凝血酶原时间延长时应补充维生素K （C2）。分娩时间应根据个体情况决定（C2）。精品相关疾病参考资料原发性胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化系由于长期肝内胆汁滞留，或肝外胆道更阻所引起。前者称为原发性胆汁性肝硬化，后者称为继发性胆汁性硬化。在临床上较为少见，共发生与肝内胆汁淤积和肝外胆管长期梗阻有关。分为肝内胆汁淤积性和肝外胆管梗阻性肝硬化两种。组合多由肝内细小胆管疾病引起胆汁淤积所致，其中与自身免疫有关者、称为原发性胆汁性肝硬化，后者多继发于肝外胆管阻塞，故称为继发性胆汁性肝硬化。胆汁性肝硬化的主要临床表现为慢性梗阻性黄疸和肝脾肿大，晚期亦可出现门静脉高压和肝功能衰竭。欧美国家流行病学调查发现，40岁

10、以上女性中PBC的发生率大约为1/600。在近 20 年来，其发病率有明显增高趋势，可能由于早期病例被极早发现以及患者寿命的延长。PBC病死率在肝硬化中占0.6%2%。PBC的发病率有明显的地区差异， 英格兰北部和北美地区发病率最高。既往认为此病在我国少见，近年来随着人们对此病认识的加深，发现我国的PBC患者并不少见，复习国内文献2000 年之前我国PBC病例只是个案报道，2001年有5篇病例总结报道，总例数87例， 2004年全年报道达20多篇，总例数超过2000例。2005年报道的更多，达40多篇，报道的病例数也超过5000例以上。酒精性肝病酒精性肝病（ALD）是由于长期大量饮酒导致的肝脏

11、疾病。临床早期表现为酒精性脂肪肝，进而可以发展为酒精性肝炎、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化。各类型的酒精性肝病均可发生胆汁淤积，但急性酒精性胆汁淤积罕见,酒精性脂肪肝患者也较少出现胆汁淤积。在美国， 一项酒精性肝病的大规模协作研究显示，仅19%的酒精性脂肪肝有组织学胆汁淤积表现。由于病例入选标准不同，酒精性肝炎患者胆汁淤积的发生率各家报道不一。在上述协作研究中，肝活检证实的 217 例酒精性肝炎中25 %的病例伴有组织学胆汁淤积，并且胆汁淤积与酒精性肝炎的严重程度密切相关。在欧美国家的嗜酒人群中，ALD 的患病率高达84%，其中20%-30%可以发展为肝硬化，在美国， 由慢性肝病导致的死亡在死亡

12、原因中排第10 位，其中 ALD为慢性肝病最常见的原因，每年大约有15 000- 20 000人死于ALD 。何艳等对北京地区一项急性酒精中毒发病规律的研究中指出2005年8 月 1曰至 2007年 7 月 31 曰北京急救中心记录的急性酒精中毒就有7090例。雷林等对深圳市伤害监测系统酒精中毒流行病学研究中发现2009年至2011 年间有酒精中毒病例3285 例。广东省社区中脂肪肝的发病率是14.5%，其中酒精性肝病为0.5%，疑似酒精性肝病为2. 3%。香港酒精性肝病的发病率为1.7%。厉有名等对浙江省18237名居民调查显示，ALD 发病率为4.34%。黄顺玲等对湖南省18618名居民调

13、查发现,ALD 发病率为4.36%。全国酒精性肝病调查协作组得全国7 家医院2000至 2004年 902例确诊为酒精性肝病的患者占同年住院患者比例从2. 4%上升为4.3%。非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病（NAFLD ）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的获得性代谢应激性肝损伤。包括单纯性脂肪肝（SFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化。随着肥胖及其相关代谢综合征全球化的流行趋势，NAFLD现已成为欧美等发达国家和我国富裕地区慢性肝病的重要病因。文献报告NAFLD患病率因目标人群和诊断方法的不同有很大差异。在以B超诊断为主的研究中，成人患

14、病率在12%-30%之间，MRI调查结果为31%, CT联合转氨酶为11%,根据血清为主 的转氨酶中，患病率较低，在 3%-9%之间。2 ”人HWAFL口患*UK梯本驻SAFLD均疯做刖中国广本网11幅fit* n中国上M931公弭4«现也算我融融峋2M口率的W4«tM峨44011醇Zwi IH日*F照M普1sBMJI*#1*日里1渊&Klb1"1修国2141易晟”暗血17. 1*中国今埠喇骞更TL界pg%料闺掘6MB1乱黑BFMtiitm M美国m2. XI3KChurch M美国2IBinGS w叠国IW7BS.ARM .知赭气HI57342.

15、87;Sutkiill 寓FT本科敏L M7Q.3KPmhino T,1090NAFLD发病率的前瞻性研究资料很少，日本 Hamagchi采用B超随访3147 健康人414天，新发病例308例，推算年发病率为10%, Bedogni随访144例意 大利正常人8.5年，22例（15%）新发脂肪肝，发病率为1.9%,日本Suzuki等以 血清转氨酶作为标志物对287例健康体检者的五年研究显示年发病率为3.1%,对于我国广东省的人群调查采用B超随访354健康人4.5年，新发病例92例，年发病率为5.8%病毒性肝炎病毒性肝炎的发病数在我国甲乙类传染病中一直位居前列，占乙类传染病的1/3以上且逐年上升，

16、至近年才逐渐趋于稳定，但仍处在较高水平。乙肝发病数（率）虽仍然处在高位，但已有下降趋势。各型病毒性肝炎发病数中，乙肝占比最大，近年来呈现小幅度下降。甲肝和未分型肝炎发病数占比均呈不同幅度下降丙肝发病数占比呈较大幅度上升。戊肝发病数占比一直处于较低水平表3 2。32013年各型肝炎发病数（万例）及环比增长率（%）年份病毒性肝炎（环比增氏率上甲型肝炎t环比增长率）乙型肝炎环比烟长率;丙型肝独1环比增氏率）成型肝炎环比增长率未分型肝炎（环比增氏率:2003 年92. 43 (-)9, 94 (-)7L90 (-)2. 11 (-)Q,97 (->7,51 (->2004 年115.28

17、(21.7)9, 36 (-5, 8)9L&4 (273.91(呢2)1.64 (70.2)S. 70 (15. 9)2005 年11 矶54 (3.7)7. 33 £-21. 6)93. 23 (7, 2)5.29 (314)L5S (-5,4)7, 12 (-18-1)2006 年49 (U. 7)6. 87 £-6. 4)110. 91 (12,9)7. 07(33.5)1. 90 (22. 3)6. 741-5.4)2007 年160.31 (20.1)工弱(15. 6)132,72 (19.7)10.03 (41.8)2.05 (7.9)7. 57 (12.4)200B 年140.77 (-12.2)5. 61 (-29. 4)116.96 (-11.9)10.34 (S. 2)L 85 (-9.7)5.5L (-2T.3)2009 年142.50 (1. 2)4. 38 C-2LS)117.96 (0.9)13. U (21.6)2.03 (9. 4>< 94 (-10.2)2010 年131. BO (-7. 6)353 (-19. 5)106.06 (-10. 1)15.30 (16. 1)2.37 (16, 8)- 54 (-8.2)2011 年137. 23 (4.1)3. 15 (-10.8)109.33