腰椎骨折术后个案护理_查房

1、下载可编辑腰椎骨折病人的术后护理个案查房查房内容：腰椎骨折病人术后的护理查房形式：三级查房查房地点：骨二科病房查房时间：2014/09/18主讲人 ： 吴茂荣参加人员： 李萍 、 王黎 、 孟晓 、 万珊珊 、 顾静 、 尚荣 、 张霞 . 、 顾冬晨 、 李敏 、 高宁 、 宋新娟 、 徐天楠 、 王会及护生护士长 ： 今天查房的主题是腰椎骨折病人术后的护理， 现在我们就针对11 床病人的病情一起学习一下， 下面有请11 床病人的责任护士吴茂荣汇报下患者的病人。吴茂荣 ： 11 床张永菊， 女 ， 49 岁 ， 因从高处坠落致腰背部疼痛活动受限两小时于2014 年 9 月 7 日 17： 2

2、0 入院 ， 神清，精神差，痛苦表情，呼吸平稳，腰背部压痛（ + ）， 双下肢运动感觉正常。 查 x 光片后拟“腰 2、 4椎体压缩性骨折”收住我科， 入院生命体征： T： 36.0P： 78 次 /分R： 19 次 /分 BP： 105/60mmHg ， 完善相关检查嘱其卧床休息遵医嘱予消肿止痛对症治疗，择期手术。 于 9 月 11 日 15： 25 患者在全麻下行腰椎骨折切开复位内固定术+ 椎管扩大减压术， 术后返回病房 ， 神清呼吸平稳， 遵医嘱予持续心电、 血压 、 血氧监测 ， 卧气垫床， 补液等治疗。 腰背部伤口无渗血 ， 伤口引流管一根， 在位 ， 负压引流， 保留导尿畅 ， 尿

3、色清 。 第一天负压引流器引出暗红色血性液300ml ， 根据血象检查结果， 考虑术中出血过多， 予输红细胞2U 。 第三天 ， 医生查房后予拔除伤口引流管 。 入院至术后第6 天均无解大便， 进食量较少， 期间诉有腹胀， 采用饮食指导、 腹部按摩、 开塞露肛注等护理措施， 腹胀及排便情况有改善。 现患者是术后第四天 。 患者诉腰部疼痛能耐受， 无头晕 ， 无腹胀 ，无肢体麻木、 感觉及运动异常。 9 月 16 日病情较稳定 ， 医生建议患者戴支具进行功能锻炼， 患者不同意 ， 9 月 18 日开始指导患者进行腰背肌功能锻炼。护士长 ： 针对这位患者目前的病情我们可以提出哪些护理诊断？吴茂荣

4、： 1.疼痛与脊柱骨折、 手术有关2 .躯体移动障碍与脊柱骨折有关3 . 腹胀与术后生理性肠麻痹有关4 . 焦虑与担心骨折预后有关5 .体液不足与术中 、 术后出血过多及进食少、 进食方式改变有关6 .潜在并发症失血性休克、 血肿 、 脑脊液漏、 神经损伤 、 腹胀 、 静脉血栓形成、 废用综合征、 肺部 、 泌尿系感染与长期卧床、 留置各管道有关7 .知识缺乏缺乏康复锻炼及出院后愈合配合有关护士长 ： 责任护士针对病人的病情提出的这七个护理诊断， 大家还有没有谁要补充的？全体护士： 没有了 。护士长 ： 那下面我们就一起讨论下相应的护理措施。孟晓 ： 舒适改变 疼痛 与脊柱骨折、 手术有关。

5、 护理措施；1 平卧硬板床， 绝对卧床休息。 2 腰部制动， 腰围固定腰部 。3 指导正确体位， 协助轴线翻身， 减轻疼痛。4教会放松技术， 如 ： 聊天 、 看电视 、 听音乐 、 指导注意力于一点、 自我催眠等方法， 分散其注意力， 以减轻疼痛 。 5 必要时药物止痛， 并观察效果。张霞.： 躯体移动障碍与脊柱骨折、 卧床有关。 护理措施；1 体位 ： 保持病人处于手术伤口和缝线张力最小的体位 ， 术后予去枕平卧硬板床6 小时 ， 每 2 小时予轴式翻身一次 ， 采取 45°小角度翻身。2 功能锻炼： 四肢肌肉 、 关节的功能锻炼， 卧床期间坚持定时作四肢关节的活动 ， 以防关节

6、僵硬。 3 术后 3 天指导患者行直腿抬高锻炼 ， 预防神经根粘连。 从 30°角开始 ， 以病人不感觉疼痛为宜。尚荣 ： 腹胀 、 便秘 与受压神经麻痹； 手术刺激腹膜引起肠蠕动减慢 ； 或者由于术前清洁灌肠效果不佳， 肠道内残存大便产气引起腹胀有关。 护理措施； 1 评估患者有无腹胀 、 肛门排气： 多见于术后1224 小时 ， 病人自觉腹部胀痛 ， 叩诊全腹呈鼓音， 听诊腹部肠鸣音减弱或消失。如有腹胀， 肛门排气后指导可进少量流食， 4天后进食半流 ， 术后 1 周可进普食。 2 排便训练： 训练病人在床上排便 ， 指导病人使用便盆及协助其作腹部按摩， 从右到左 ， 沿大肠行走

7、的方向， 以刺激肠蠕动。 3 饮水和饮食：指导病人进食富含膳食纤维， 易消化食物， 鼓励病人多饮水 ， 以减轻粪便干结。 4药物通便： 可根据医嘱予采用肛管排气或开塞露肛注， 胃肠减压等， 评估有无便秘，如 34 天无解大便， 可口服缓泻剂。 5 创造适宜的排便环境 ， 病人排便时为其拉上隔断帘， 建立适宜的排便环境和提供足够的时间。 6 指导患者养成良好的排便习惯，一般早餐后半小时进行排便训练。 每天同一时间进行手指一直肠刺激反射： 润滑右手中指， 轻柔按摩肛周或肛管 ， 以刺激排便反射产生。顾静 ： 焦虑 与担心骨折预后有关。 护理措施； 1 评估患者焦虑程度 。 2 多与患者沟通， 有针

8、对性进行心理疏导， 用通俗易懂的语言， 将骨折愈合过程与功能锻炼的目的， 向患者讲解清楚， 以消除紧张， 增强其信心， 调动其的主观能动性 ， 争取密切配合。万珊珊 ： 体液不足与术中 、 术后出血过多及进食少有关。 护理措施 ;1 禁食期间遵医嘱予输液、 输血 ， 以补充机体需要量 。 2 饮食上指导患者进食高蛋白、 高维生素、 高钙 、 高铁 ， 以补充失血过多导致的营养失调。宋新娟 ： 术后潜在并发症： 失血性休克、 血肿 。 护理措施;1. 立即报告医师， 加快输液速度80100 滴 /分 ， 给予持续低流量吸氧2L/分，遵医嘱输入红细胞或血浆，必要时另建一条静脉通道加大补液量， 但同

9、时防止急性肺水肿的发生， 做好护理记录。 2. 密切观察伤口情况， 如发现异常及时报告， 协助医师行切开引流或血肿穿刺 ， 伤口给予加压包扎； 保持患者平卧位； 遵医嘱于抗炎补液治疗。 促进血肿吸收， 防止切口感染。王会 ： 术后潜在并发症： 脑脊液漏、 神经损伤。 护理措施；2 . 立即报告医生加强换药， 保持切口敷料清洁、 加压包扎 ； 嘱病人保持平卧位； 给予抗炎补液治疗， 防止颅内感染和低颅压性头痛。 2. 多发生于术后24 小时内 ， 密切观察双下肢感觉、 运动情况及双下肢肌力，如发现双下肢感觉、 运动功能较术前减弱或出现障碍应及时报告医师。 如为硬膜外麻醉造成的双下肢感觉 、 运动

10、功能障碍时暂时的， 一般 23 小时后即可恢复 ， 如不恢复应及时报告医生处理。吴茂荣 ： 术后潜在并发症： 静脉血栓形成、 废用综合征。 护理措施 ； 监测患者术后的体温、 脉搏 、 小腿周径、腓肠肌触痛等情况。 术后早期活动对预防下肢深静脉血栓有重要意义， 双下肢向心性按摩， 预防深静脉血栓形成。 术毕当日， 由下向上按摩双下肢腓肠肌 ， 2 次 /日 ， 30 分钟 /次 。 可常规给予抗凝药物保 持血液流动性。顾冬晨 ： 如何预防术后肺部、 泌尿系感染？ 1 、 评估患者有无肺部感染、 泌尿系感染的症状及体征。 加强体温监测 ， 发现病人发热应及时报告医生并协助处理。2、 卧床病人指导深呼吸锻炼及有效咳痰， 根据病情采取叩背， 必要时给予雾化吸入。 3、 做好会阴部护理 ， 每天会阴抹洗12 次 ， 更换尿袋时， 注意无菌操作， 保持尿管通畅， 鼓励多饮水， 每天液体摄入量可达25003000ml ， 防止尿路感染。护士长 ： 大家针对病人术后所存在的护理问题回答的都很全面 ， 最后我要补充一点就是给予病人康复锻炼指导及出院宣教， 1.术后当天即可被动肌肉按摩机自主屈伸四肢运动及翻身， 2. 术后第 3 天可开始锻炼四头肌及小腿三头肌肌力。 3.手术后 1 周需指导患者进行腰背肌锻炼。 4.手术4 周后可在床上坐起， 适当活动 ， 如扩胸运动