煤矿竣工验收质量认证申请表

1、煤炭工业建设工程及非煤矿山建设工程单位工程质量认证申请书单项工程名称： xxxx 矿业有限责任公司 xxxx 煤矿扩建工程单位工程名称：+521m 主 平 硐工 程 类 别：矿建工 程 性 质：主要建设单位： xxxx 矿业有限责任公司 xxxx 煤矿 （ 公章 ）1 / 53煤炭工业建设工程质量监督总站制单位工程名称+521 m主平硐资金来源自筹建设单位x县xxxx煤矿项目负责人liu勘察单位yyyhua矿业勘查开发有限责任司资质乙级项目负责人qiuyou设计单位yyy华标勘察设计有限公司资质甲级工地代表kuicai施工单位x县xxxx煤矿资质/施工负责人liu监理单位/资质总监理工程师/检

2、测单位/资质负责人/设计工程量680m完成工程量680m计划工作量265.20万元完成工作量265.20万元开工日期2010年10月1日竣工日期2011年9月25日工程内容及技术特征：该工程断面形状为直墙半圆拱形，断面规格（净宽3400 X净高3200mm ），断面积S净=10.12 m2 ,坡度3%o,工程量全长 680m;米用锚网喷支护，锚杆间距800 X 800mm,砼浇筑水沟断面规格（净宽400 X净咼400mm ,浇筑厚度50mm,该巷道作为矿井+521 m水平进入米区开米煤层Cii的进风、管线敷设、行人、排水、运输及安全出口之用.单 位 工 程 验 收 评 级意 见该工程经我单位组

3、织验收，工程质量符合法律、法规和工程建设强制性标准要求，分部工程共三部分，合格三部分；质量保证资料共四项，基本齐全四项，质量观感评分为83分。工建设单位（公章）设计单位（公章）年月日年月日验收人员签名该工程在施工中经过施 工部门质量检验自评等级、 安 全质量部门单位工程质量等 级核定，建设单位组织对资料程质量等级评级为合格，同意申报质量认证。核查，现场观感检查，确定该 单位工程质量等级为“合格” 工程。检查人员：施工单位（公章）监理单位（公章）年月日年月日注：1此匕表由建设单位组织写：2.评级意见要填详细意见内容。煤炭工业建设工程及非煤矿山建设工程单位工程质量认证申 请书单项工程名称：XXXX

4、矿业有限责任公司XXXX煤矿扩建工程单位工程名称:+559m 总回风平硐工程类别:矿建工程性质:主要建设单位：XXXX矿业有限责任公司XXXX煤矿 （公章）2011年11月30日煤炭工业建设工程质量监督总站制单位工程名称+559m总回风平硐资金来源自筹建设单位X县XXXX煤矿项目负责人liu勘察单位yyyhua矿业勘查开发有限责任司资质乙级项目负责人qiuyou设计单位yyy华标勘察设计有限公司资质甲级工地代表kuicai施工单位X县XXXX煤矿资质/施工负责人liu监理单位/资质总监理工程师/检测单位/资质负责人/设计工程量310m完成工程量310m计划工作量1295.96 力兀完成工作量1

5、295.96 力兀开工日期2010年10月1日竣工日期2011年9月25日工程内容及技术特征：该工程断面形状为直墙半圆拱形，断面规格（净宽3400 X净高3000mm ）,断面积S净=9.29 m2,坡度3%o,工程量全长 310m;米用锚网喷支护，锚杆间距800 X 800mm,砼浇筑水沟断面规格（净宽400 X净咼400mm ,浇筑厚度50mm,该巷道作为矿井+559 m水平进入米区开米煤层C11的进风、管线敷设、行人、排水、运输及安全出口之用4 / 53单 位 工 程 验 收 评 级意 见该工程经我单位组织验收，工程质量符合法律、法规和工程建设强制性标准要求，分部工程共三部分，合格三部分

6、；质量保证资料共四项，基本齐全四项，质量观感评分为86.5分。工程质量等级评级为合格，同意申报质量认证。验收人员签名建设单位（公章）年月日设计单位（公章）年月日该工程在施工中经过施 工部门质量检验自评等级、 安 全质量部门单位工程质量等 级核定，建设单位组织对资料 核查，现场观感检查，确定该 单位工程质量等级为“合格” 工程。检查人员：施工单位（公章）年月日监理单位（公章）年月日注：1此表由建设单位组织写：2.评级意见要填详细意见内容。煤炭工业建设工程及非煤矿山建设工程单位工程质量认证申 请书单项工程名称：XXXX矿业有限责任公司XXXX煤矿扩建工程单位工程名称:+521m联络石门及C5运输巷

7、工程类别：矿 建工程性质：一 般建设单位：XXXX矿业有限责任公司XXXX煤矿（公章）2011年11月30日煤炭工业建设工程质量监督总站制单位工程名称+521m联络石门及C5运输巷资金来源自筹建设单位X县XXXX煤矿项目负责人liu勘察单位yyyhua矿业勘查开发有限责任司资质乙级项目负责人qiuyou设计单位yyy华标勘察设计有限公司资质甲级工地代表kuicai施工单位X县XXXX煤矿资质/施工负责人liu监理单位/资质总监理工程师/检测单位/资质负责人/设计工程量163m完成工程量163m计划工作量62.76力兀完成工作量62.76万元开工日期2010年10月1日竣工日期2011年9月25

8、日工程内容及技术特征：该工程断面形状为直墙半圆拱形，断面规格（净宽2600 X净高2600mm ）,断面积S净=6.71 m2,坡度3%o,工程量全长163m;米用锚网喷支护，锚杆间距800 X 800mm,砼浇筑水沟断面规格（净宽400 X净咼400mm ,浇筑厚度50mm,该巷道作为矿井+521 m水平进入米区开米煤层Cii的进风、管线敷设、行人、排水、运输及安全出口之用.单 位 工 程 验 收 评 级意 见该工程经我单位组织验收，工程质量符合法律、法规和工程建设强制性标准要求，分部工程共三部分，合格三部分；质量保证资料共四项，基本齐全四项，质量观感评分为87.5分。工程质量等级评级为合格

9、，同意申报质量认证。验收人员签名建设单位（公章）年月日设计单位（公章）年月日该工程在施工中经过施 工部门质量检验自评等级、 安 全质量部门单位工程质量等 级核定，建设单位组织对资料 核查，现场观感检查，确定该 单位工程质量等级为“合格” 工程。检查人员：施工单位（公章）年月日监理单位（公章）年月日注：1此表由建设单位组织写：2.评级意见要填详细意见内容。煤炭工业建设工程及非煤矿山建设工程单位工程质量认证申 请书单项工程名称：XXXX矿业有限责任公司XXXX煤矿扩建工程单位工程名称：一采区+521m +599m材料上山工程类别：矿 建工程性质：一 般建设单位：XXXX矿业有限责任公司XXXX煤矿

10、（公章）2011年11月30日煤炭工业建设工程质量监督总站制单位工程名称采区+521m+599m材料上山资金来源自筹建设单位X县XXXX煤矿项目负责人liu勘察单位yyyhua矿业勘查开发有限责任司资质乙级项目负责人qiuyou设计单位yyy华标勘察设计有限公司资质甲级工地代表kuicai施工单位X县XXXX煤矿资质/施工负责人liu监理单位/资质总监理工程师/8 / 53检测单位/资质负责人/设计工程量115m完成工程量115m计划工作量48.30力兀完成工作量48.30万元开工日期2010年10月1日竣工日期2011年9月25日工程内容及技术特征：该工程断面形状为直墙半圆拱形，断面规格（净

11、宽2600 X净高2600mm ）,断面积S净=6.72 m2,坡度3%o,工程量全长115m;米用锚网喷支护，锚杆间距800 X 800mm,砼浇筑水沟断面规格（净宽400 X净咼400mm,浇筑厚度50mm,该巷道作为矿井一米区的准备巷道，为进入开米煤层Cii的风巷水平的进风、管线敷设、排水、材料运输及安全出口之用单 位 工 程 验 收 评 级意 见该工程经我单位组织验收，工程质量符合法律、法规和工程建设强制性标准要求，分部工程共三部分，合格三部分；质量保证资料共四项，基本齐全四项，质量观感评分为86.5分。工程质量等级评级为合格，同意申报质量认证。验收人员签名该工程在施工中经过施 工部门

12、质量检验自评等级、 安 全质量部门单位工程质量等 级核定，建设单位组织对资料 核查，现场观感检查，确定该 单位工程质量等级为“合格” 工程。检查人员：建设单位（公章）年月日设计单位（公章）年月日施工单位（公章）年月日监理单位（公章）年月日注：1 .此表由建设单位组织写:2.评级意见要填详细意见内容。煤炭工业建设工程及非煤矿山建设工程单位工程质量认证申 请书单项工程名称：XXXX矿业有限责任公司XXXX煤矿扩建工程单位工程名称:一米区+521m+599mC5回风上山工程类别:矿建工程性质:一般建设单位：XXXX矿业有限责任公司XXXX煤矿（公章）2011 年11月30日煤炭工业建设工程质量监督总

13、站制单位工程名称一采区+521m- +599mC5回风上山资金来源自筹建设单位X县XXXX煤矿项目负责人liu勘察单位yyyhua矿业勘查开发有限责任司资质乙级项目负责人qiuyou设计单位yyy华标勘察设计有限公司资质甲级工地代表kuicai施工单位x县xxxx煤矿资质/施工负责人liu监理单位/资质总监理工程师/检测单位/资质负责人/设计工程量140m完成工程量140m计划工作量58.80力兀完成工作量58.80万元开工日期2010年10月1日竣工日期2011年10月25日工程内容及技术特征：该工程断面形状为直墙半圆拱形，断面规格（净宽2600 X争高2600mm ),断面积 S 净=6.

14、72 m2,坡度25°,工程量全长 140m;米用锚网喷支护，锚杆间距800 x 800mm,砼浇筑水沟断面规格（净宽400 X争高400mm,浇筑厚度 50mm，该巷道作为矿井一采区的准备巷道，为进入开采煤层C11的风巷水平的回风、管线敷设、排水及安全出口之用该工程经我单位组织验收，工程质量符合法律、法规和工程建设强制性标准要求，分部丄程共二部分，合格二部分；质量保证资料共四坝，基本齐全四坝，质量观感评分为83分。丄程质量等级评级为合格，冋意申报质量认证。单位r工程验收人员签名程验该工程在施工中经过施建设单位（公章）设计单位（公章）收工部门质量检验自评等级、 安收评全质量部门单位工

15、程质量等评 级级核定，建设单位组织对资料意核查，现场观感检查，确定该年月日年月日单位工程质量等级为“合格”见工程。施工单位（公章）监理单位（公章）检查人员：年月日年月日注：1 .此表由建设单位组织写:2.评级意见要填详细意见内容。煤炭工业建设工程及非煤矿山建设工程单位工程质量认证申请书单项工程名称： xxxx 矿业有限责任公司 xxxx 煤矿扩建工程单位工程名称：一采区+521m采区变电所工程类别：矿建工程性质：主要建设单位：xxxx 矿业有限责任公司xxxx 煤矿 （ 公章 ）2011 年 11月 30日煤炭工业建设工程质量监督总站制单位工程名称一米区+521m米区变电所资金来源自筹建设单位

16、x县xxxx煤矿项目负责人liu勘察单位yyyhua矿业勘查开发有限责任司资质乙级项目负责人qiuyou设计单位yyy华标勘察设计有限公司资质甲级工地代表kuicai施工单位x县xxxx煤矿资质/施工负责人liu监理单位/资质总监理工程师/检测单位/资质负责人/设计工程量39m完成工程量39m计划工作量16.38力兀完成工作量16.38万元开工日期2010年10月1日竣工日期2011年10月25日工程内容及技术特征:该工程断面形状为直墙半圆拱形，断面规格（净宽3400 X净高3200mm ）,断面积S净=9.63 m2,坡度0%。，工程量全长 39m采用锚网喷支护，锚杆间距800 X 800m

17、m,砼浇筑水沟断面规格（净宽400 X净高400mm,浇筑厚度50mm,该巷道为矿井一采区的准备巷道，主要为向采区传输动力电能之 用。单位工程验收评该工程经我单位组织验收，工程质量符合法律、法规和工程建设强制性标准要求，分部工程共三部分，合格三部分；质量保证资料共四项，基本齐全四项，质量观感评分为83分。工验收人员签名该工程在施工中经过施 工部门质量检验自评等级、 安 全质量部门单位工程质量等 级核定，建设单位组织对资料建设单位（公章）设计单位（公章）年月日年月日程质量等级评级为合格，同意申报质量认证。核查，现场观感检查，确定该 单位工程质量等级为“合格” 工程。检查人员：施工单位（公章）监理

18、单位（公章）年月日年月日注：1此匕表由建设单位组织写：2.评级意见要填详细意见内容。煤炭工业建设工程及非煤矿山建设工程单位工程质量认证申 请书单项工程名称：XXXX矿业有限责任公司XXXX煤矿扩建工程单位工程名称：+521m消防材料库工程类别：矿建工程性质：主要建设单位：XXXX矿业有限责任公司XXXX煤矿 公章）2011年11月30日煤炭工业建设工程质量监督总站制单位工程名称+521m消防材料库资金来源自筹建设单位X县XXXX煤矿项目负责人liu勘察单位yyyhua矿业勘查开发有限责任司资质乙级项目负责人qiuyou设计单位yyy华标勘察设计有限公司资质甲级工地代表kuicai施工单位X县X

19、XXX煤矿资质/施工负责人liu监理单位/资质总监理工程师/检测单位/资质负责人/设计工程量27m完成工程量27m计划工作量10.80力兀完成工作量10.80万元开工日期2010年10月1日竣工日期2011年9月25日工程内容及技术特征：该工程断面形状为直墙半圆拱形，断面规格（净宽3400 X净高3200mm ）,断面积S净=6.28 m2,坡度3%o,工程量全长 27m;米用锚网喷支护，锚杆间距800 X 800mm,砼浇筑水沟断面规格（净宽400 X净咼400mm,浇筑厚度50mm,该巷道为矿井一米区的准备巷道，主要为米区发生灾变时 ，提前存放救灾器材之用。单 位 工 程 验 收 评 级意

20、 见该工程经我单位组织验收，工程质量符合法律、法规和工程建设强制性标准要求，分部 工程共三部分，合格三部分；质量保证资料共四项，基本齐全四项，质量观感评分为83分。工程质量等级评级为合格，冋意申报质量认证。验收人员签名建设单位（公章）年月日设计单位（公章）年月日该工程在施工中经过施 工部门质量检验自评等级、 安 全质量部门单位工程质量等 级核定，建设单位组织对资料 核查，现场观感检查，确定该 单位工程质量等级为“合格” 工程。检查人员：施工单位（公章）年月日监理单位（公章）年月日注：1此表由建设单位组织写：2.评级意见要填详细意见内容。煤炭工业建设工程及非煤矿山建设工程单位工程质量认证申 请书

21、单项工程名称：XXXX矿业有限责任公司XXXX煤矿扩建工程单位工程名称:+521m避灾硐室工程类别：矿建工程性质：主要建设单位：XXXX矿业有限责任公司XXXX煤矿 （公章）2011 年11月30日煤炭工业建设工程质量监督总站制单位工程名称避灾硐室资金来源自筹建设单位X县XXXX煤矿项目负责人liu勘察单位yyyhua矿业勘查开发有限责任司资质乙级项目负责人qiuyou设计单位yyy华标勘察设计有限公司资质甲级工地代表kuicai施工单位X县XXXX煤矿资质/施工负责人liu监理单位/资质总监理工程师/检测单位/资质负责人/设计工程量32m完成工程量32m计划工作量13.44力兀完成工作量13

22、.44万元开工日期2010年10月1日竣工日期2011年9月25日工程内容及技术特征：该工程断面形状为直墙半圆拱形，断面规格（净宽2000 X净高2100mm ）,断面积S净=4.32 m2,坡度3%o,工程量全长 32m;米用锚网喷支护，锚杆间距800 X 800mm,砼浇筑水沟断面规格（净宽400 X净咼400mm,浇筑厚度50mm,该巷道为矿井一米区的准备巷道，主要为米区发生灾变时 ，就近撤离井下工作人员到安全地方，脱离险境之用。单 位 工 程 验 收 评 级意 见该工程经我单位组织验收，工程质量符合法律、法规和工程建设强制性标准要求，分部 工程共三部分，合格三部分；质量保证资料共四项，

23、基本齐全四项，质量观感评分为83分。工程质量等级评级为合格，冋意申报质量认证。验收人员签名建设单位（公章）年月日设计单位（公章）年月日该工程在施工中经过施 工部门质量检验自评等级、 安 全质量部门单位工程质量等 级核定，建设单位组织对资料 核查，现场观感检查，确定该 单位工程质量等级为“合格” 工程。检查人员：施工单位（公章）年月日监理单位（公章）年月日注：1此表由建设单位组织写：2.评级意见要填详细意见内容。煤炭工业建设工程及非煤矿山建设工程单位工程质量认证申 请书单项工程名称：XXXX矿业有限责任公司XXXX煤矿扩建工程单位工程名称:工程类别:工程性质:+521m西轨道运输巷矿建一般建设单

24、位：XXXX矿业有限责任公司XXXX煤矿（公章）2011年11月30日煤炭工业建设工程质量监督总站制单位工程名称+521m西轨道运输巷资金来源自筹建设单位X县XXXX煤矿项目负责人liu勘察单位yyyhua矿业勘查开发有限责任司资质乙级项目负责人qiuyou设计单位yyy华标勘察设计有限公司资质甲级工地代表kuicai施工单位X县XXXX煤矿资质/施工负责人liu监理单位/资质总监理工程师/检测单位/资质负责人/设计工程量475m完成工程量475m计划工作量166.25万元完成工作量166.25万元开工日期2010年10月1日竣工日期2011年9月25日工程内容及技术特征：该工程断面形状为直墙

25、半圆拱形，断面规格（净宽2600 X争高2600mm ),断面积 S 净=6.70 m2,坡度3%。，工程量全长 475m，米用锚网喷支护，锚杆间距800 X 800mm,砼浇筑水沟断面规格（净宽400 X争高400mm,浇筑厚度 50mm，该巷道为矿井一采区开采C11煤层的进风巷、兼作管线敷设、行人、排水、运输及安全出口之用。该工程经我单位组织验收，工程质量符合法律、法规和工程建设强制性标准要求，分部丄程共二部分，合格二部分；质量保证资料共四坝，基本齐全四坝，质量观感评分为86.50 分。1工程质量等级评级为合格，冋意申报质量认证。单位工验收人员签名程该工程在施工中经过施建设单位（公章）设计

26、单位（公章）验工部门质量检验自评等级、 安收全质量部门单位工程质量等评级核定，建设单位组织对资料级核查，现场观感检查，确定该年月日年月日意单位工程质量等级为“合格”见工程。施工单位（公章）监理单位（公章）检查人员：年月日年月日注：1此表由建设单位组织写：2.评级意见要填详细意见内容。煤炭工业建设工程及非煤矿山建设工程单位工程质量认证申 请书单项工程名称：XXXX矿业有限责任公司XXXX煤矿扩建工程单位工程名称：+559m西轨道回风巷工程类别：矿建工程性质：一般建设单位：XXXX矿业有限责任公司XXXX煤矿（公章）2011年11月30日煤炭工业建设工程质量监督总站制单位工程名称+559m西轨道回

27、风巷资金来源自筹建设单位x县xxxx煤矿项目负责人liu勘察单位yyyhua矿业勘查开发有限责任司资质乙级项目负责人qiuyou设计单位yyy华标勘察设计有限公司资质甲级工地代表kuicai施工单位x县xxxx煤矿资质/施工负责人liu监理单位/资质总监理工程师/检测单位/资质负责人/设计工程量444m完成工程量444m计划工作量155.4力兀完成工作量155.4万元开工日期2010年10月1日竣工日期2011年9月25日工程内容及技术特征：该工程断面形状为直墙半圆拱形，断面规格（净宽2600力争高2600mm ）,断面积S净=6.70 m2,坡度3%o,工程量全长 444m，米用锚网喷支护，

28、锚杆间距800 x 800mm,砼浇筑水沟断面规格（净宽400x净咼400mm,浇筑厚度50mm，该巷道为矿井一米区开米Cii煤层的回风巷、兼作管线敷设、行人、排水、运输及安全出口之用。单 位 工 程 验 收 评 级意 见该工程经我单位组织验收，工程质量符合法律、法规和工程建设强制性标准要求，分部 工程共三部分，合格三部分；质量保证资料共四项，基本齐全四项，质量观感评分为83分。工程质量等级评级为合格，同意申报质量认证。验收人员签名 该工程在施工中经过施 工部门质量检验自评等级、 安 全质量部门单位工程质量等 级核定，建设单位组织对资料 核查，现场观感检查，确定该 单位工程质量等级为“合格”

29、工程。检查人员：建设单位（公章）年月日设计单位（公章）年月日施工单位（公章）年月日监理单位（公章）年月日注：1 .此表由建设单位组织写:2.评级意见要填详细意见内容。煤炭工业建设工程及非煤矿山建设工程单位工程质量认证申请书单项工程名称： xxxx 矿业有限责任公司 xxxx 煤矿扩建工程 单位工程名称： 井 下 铺 轨 工 程 类 别：矿建工 程 性 质：主要建设单位：xxxx 矿业有限责任公司 xxxx 煤矿 （ 公章 ）2011 年 11 月 30 日煤炭工业建设工程质量监督总站制单位工程名称井下铺轨资金来源自筹建设单位x县xxxx煤矿项目负责人liu勘察单位yyyhua矿业勘查开发有限责

30、任司资质乙级项目负责人qiuyou设计单位yyy华标勘察设计有限公司资质甲级工地代表kuicai施工单位x县xxxx煤矿资质/施工负责人liu监理单位/资质总监理工程师/检测单位/资质负责人/设计工程量1400m完成工程量1400m计划工作量35力兀完成工作量35力兀开工日期2010年10月1日竣工日期2011年9月25日工程内容及技术特征：井下铺轨总长度 1400m，其中提升上山铺轨长度为 115m，钢轨规格15 kg/ m；轨距600mm ; 砼轨枕规格（长X宽乂咼= 1200mm x 120mm x 120mm ）;粒径 20mm40mm碎石道渣铺底；供 3 吨防爆柴油机车牵引矿车运输及

31、材料上山提升之用。单 位 工 程 验 收 评 级意 见该工程经我单位组织验收，工程质量符合法律、法规和工程建设强制性标准要求，分部 工程共三部分，合格三部分；质量保证资料共四项，基本齐全四项，质量观感评分为82分。工程质量等级评级为合格，冋意申报质量认证。验收人员签名建设单位（公章）年月日设计单位（公章）年月日该工程在施工中经过施 工部门质量检验自评等级、 安 全质量部门单位工程质量等 级核定，建设单位组织对资料核查，现场观感检查，确定该 单位工程质量等级为“合格” 工程。检查人员：施工单位（公章）监理单位（公章）年月日年月日注：1此匕表由建设单位组织写：2.评级意见要填详细意见内容。煤炭工业

32、建设工程及非煤矿山建设工程单位工程质量认证申 请书单项工程名称：XXXX矿业有限责任公司XXXX煤矿扩建工程单位工程名称：通风安全设施工程类别：矿建工程性质：主要建设单位：XXXX矿业有限责任公司XXXX煤矿 （公章）2011年11月30日煤炭工业建设工程质量监督总站制单位工程名称通风安全设施资金来源自筹建设单位X县XXXX煤矿项目负责人liu勘察单位yyyhua矿业勘查开发有限责任司资质乙级项目负责人qiuyou设计单位yyy华标勘察设计有限公司资质甲级工地代表kuicai施工单位X县XXXX煤矿资质/施工负责人liu监理单位/资质总监理工程师/检测单位/资质负责人/设计工程量风门3组、防爆

33、门1道完成工程量风门3组、防爆门1道计划工作量5.2万元完成工作量5.2万元开工日期2010年10月1日竣工日期2011年9月25日工程内容及技术特征：风门3组，门体规格：（其中：宽度X高度=1.5m x 1.5m , 2组；门体厚度 0.05 m,门体材料为： 木质；宽度X高度=1.2m x 1.2m , 1组，门体厚度 0.10 m,门体材料为：木质），墙体用红砖砌筑，M7.5,墙体厚度0.8m，水泥砂浆抹面，墙体厚度0.5m,均安设风门连锁装置及风门开停传感器。防爆门1道，门体规格：（宽度X高度=1.6 m x 1.6m），门体厚度0.05m ,门体材料为：铁质；啬体用砖砌筑，水泥砂浆抹

34、面，墙体厚度0.80m。单 位 工 程 验 收 评该工程经我单位组织验收，工程质量符合法律、法规和工程建设强制性标准要求，分部 工程共三部分，合格三部分；质量保证资料共四项，基本齐全四项，质量观感评分为82分。工程质量等级评级为合格，冋意申报质量认证。验收人员签名该工程在施工中经过施 工部门质量检验自评等级、 安 全质量部门单位工程质量等 级核定，建设单位组织对资料 核查，现场观感检查，确定该 单位工程质量等级为“合格” 工程。检查人员：注：1 .此表由建设单位组织写:建设单位（公章）设计单位（公章）年月日年月日施工单位（公章）监理单位（公章）年月日年月日2.评级意见要填详细意见内容。煤炭工业

35、建设工程及非煤矿山建设工程单位工程质量认证申 请书单项工程名称：XXXX矿业有限责任公司XXXX煤矿扩建工程单位工程名称:地面变电所设备安装工程工程类别:机电安装工程性质:建设单位：XXXX矿业有限责任公司XXXX煤矿（公章）2011年11月30日煤炭工业建设工程质量监督总站制单位工程名称地面变电所设备安装工程资金来源自筹建设单位X县XXXX煤矿项目负责人liu勘察单位yyyhua矿业勘查开发有限责任司资质乙级项目负责人qiuyou设计单位yyy华标勘察设计有限公司资质甲级工地代表kuicai施工单位X县XXXX煤矿资质/施工负责人liu监理单位/资质总监理工程师/检测单位/资质负责人/设计工

36、程量20台（套）完成工程量20台（套）计划工作量69力兀完成工作量69力兀开工日期2011年3月19日竣工日期2011年3月27日工程内容及技术特征：一、变压器（2台）型号：S11 200/10/0.4,容量 200kVA,电压10/0.4kV,（共2台）。二、交流咼压配电柜（11台）型号规格 KYN28A-12,10kV ;额定电流 630 A ,（共 11台）;三、交流低压配电柜（5台）型号规格SZ11，额定电压400V,额定电流400A,额定绝缘电压1000V，（共 5 台）；四、高压电容补偿柜（1台）型号规格BFM11,电压10kV，额定电流 500A ,补偿容量：152kVar，（共

37、1 台）;五、其他主要电气设备（1台） 名称：柴油发电机，额定功率：300kW，额定电压400V ,额定电流700 A ;（共1台）.单 位 工 程 验 收 评 级意 见该工程经我单位组织验收，工程质量符合法律、法规和工程建设强制性标准要求，分部工程共五分部，合格五分部，质量保证资料共六项，基本齐全六项，质量观感评分为83,工程质量等级评定为合格，同意申报质量认证。验收人员签名建设单位（公章）年月日设计单位（公章）年月日该工程在施工中经过施 工部门质量检验自评等级、 安 全质量部门单位工程质量等 级核定，建设单位组织对资料 核查，现场观感检查，确定该 单位工程质量等级为“合格” 工程。检查人员

38、：施工单位（公章）年月日监理单位（公章）年月日注：1此表由建设单位组织写：2.评级意见要填详细意见内容。煤炭工业建设工程及非煤矿山建设工程单位工程质量认证申 请书单项工程名称：XXXX矿业有限责任公司XXXX煤矿扩建工程工程类别: 工程性质:机电安装主 要单位工程名称：米区+521m变电所设备安装工程建设单位：XXXX矿业有限责任公司XXXX煤矿 （公章）2011年11月30日煤炭工业建设工程质量监督总站制单位工程名称一采区+521m变电所设备安装工程资金来源自筹建设单位X县XXXX煤矿项目负责人liu勘察单位yyyhua矿业勘查开发有限责任司资质乙级项目负责人qiuyou设计单位yyy华标勘

39、察设计有限公司资质甲级工地代表kuicai施工单位X县XXXX煤矿资质/施工负责人liu监理单位/资质总监理工程师/检测单位/资质负责人/设计工程量13台（套）完成工程量13台（套）计划工作量125万元完成工作量125万元开工日期2011年3月19日竣工日期2011年3月27日工程内容及技术特征：一、变压器（3台）型号： KGSB 200/10/0.69，额定容量 200 kVA，额定电压 10/0.4 kV，（共2台）；型号： KGSB 100/10/0.69，额定容量 100 kVA，额定电压 10/0.69kV，（共1台）。二、 高压真空配电装置（5台）型号BGP 200A，额定电压 1

40、0 kV，额定电流 200A （共5台）；三、低压开关：（5台）型号 KBZ-400A ，额定电压 660 V，额定电流 400A （共5台）；单 位 工 程 验 收 评 级意 见该工程经我单位组织验收，工程质量符合法律、法规和工程建设强制性标准要求，分部工程共三分部，合格三分部，质量保证资料共九项，基本齐全九项，质量观感评分为84分。工程质量等级评定为合格，冋意申报质量认证。验收人员签名建设单位（公章）年月日设计单位（公章）年月日该工程在施工中经过施 工部门质量检验自评等级、 安 全质量部门单位工程质量等 级核定，建设单位组织对资料 核查，现场观感检查，确定该 单位工程质量等级为“合格” 工

41、程。检查人员：施工单位（公章）年月日监理单位（公章）年月日注：1此表由建设单位组织写：2.评级意见要填详细意见内容。煤炭工业建设工程及非煤矿山建设工程单位工程质量认证申 请书单项工程名称：XXXX矿业有限责任公司XXXX煤矿扩建工程单位工程名称：下井电缆敷设安装工程工程类别：机电安装工程性质：一 般建设单位：XXXX矿业有限责任公司XXXX煤矿 （公章）2011年11月30日煤炭工业建设工程质量监督总站制单位工程名称下井电缆敷设安装工程资金来源自筹建设单位x县xxxx煤矿项目负责人liu勘察单位yyyhua矿业勘查开发有限责任司资质乙级项目负责人qiuyou设计单位yyy华标勘察设计有限公司资

42、质甲级工地代表kuicai施工单位x县xxxx煤矿资质/施工负责人liu监理单位/资质总监理工程师/检测单位/资质负责人/设计工程量1.800 km完成工程量1.800 km计划工作量22力兀完成工作量22力兀开工日期2011年3月5日竣工日期2011年3月13日工程内容及技术特征：、电缆（1.800km )1、名称：煤矿用交联聚乙烯绝缘钢带铠装聚氯乙烯护套电力电缆;2、型号：MYJV22-7.8/15;3、规格：3 x 25mm2 ;4、总长度：1.800km。1、安装起止位置：从地面变电所起，安装至井下+611m水平变电所止。该工程经我单位组织验收，工程质量符合法律、法规和工程建设强制性标

43、准要求，分部工程共一分部，合格一分部，质量保证资料共一坝，基本齐全一坝，质量观感评分为83分。丄程质量等级评定为合格，冋意申报质量认证。单位工验收人员签名程该工程在施工中经过施建设单位（公章）设计单位（公章）验工部门质量检验自评等级、 安收全质量部门单位工程质量等评级核定，建设单位组织对资料级核查，现场观感检查，确定该年月日年月日意单位工程质量等级为“合格”见工程。施工单位（公章）监理单位（公章）检查人员：年月日年月日注：1 .此表由建设单位组织写:2.评级意见要填详细意见内容。煤炭工业建设工程及非煤矿山建设工程单位工程质量认证申请书单项工程名称： xxxx 矿业有限责任公司 xxxx 煤矿扩

44、建工程单位工程名称：地面 空气压缩 机系 统安 装工 程工 程 类 别： 机 电 安 装工 程 性 质： 主 要建设单位： xxxx 矿业有限责任公司 xxxx 煤矿 （ 公章 ）2011年11月30日煤炭工业建设工程质量监督总站制单位工程名称地面空气压缩机系统安装工程资金来源自筹建设单位x县xxxx煤矿项目负责人liu勘察单位yyyhua矿业勘查开发有限责任司资质乙级项目负责人qiuyou设计单位yyy华标勘察设计有限公司资质甲级工地代表kuicai施工单位x县xxxx煤矿资质/施工负责人liu监理单位/资质总监理工程师/检测单位/资质负责人/设计工程量2台（套）、管道1.500km完成工程

45、量2台（套）、管道1.500km计划工作量110万元完成工作量110万元开工日期2011年5月8日竣工日期2011年5月19日工程内容及技术特征：一、空气压缩机（2台）型号 LGB10（F）A，排气量 10m3/min，排气压力 0.8 MPa ,转速 960r/min ，（共 2 台）；二、配套电机（2台）型号Y280M-6 ，额定功率 75kW， 额定电压 380V ，额定电流 147 A， 额定转速 960 r/min 。三、配套控制柜（2台）随机配套微电脑控制器四、压风管道（1.500km）、主管（1.000km）1、材质：无缝钢管；2、规格：DN100 ，壁厚8 mm，耐压10 MP

46、a ；3、连接方式：法二连接、支管（0.500km）1、材质：镀锌钢管；2、规格：DN50，壁厚3 mm，耐压 10 MPa ；3、连接方式：丝接程验收人员签名验该工程在施工中经过施建设单位（公章）设计单位（公章）收工部门质量检验自评等级、 安评全质量部门单位工程质量等级级核定，建设单位组织对资料意年月日年月日该工程经我单位组织验收，工程质量符合法律、法规和工程建设强制性标准要求，分部工程共四分部，合格四分部，质量保证资料共三项，基本齐全三项，质量观感评分为82分。工程质量等级评定为合格，同意申报质量认证。单 位 工见核查，现场观感检查，确定该 单位工程质量等级为“合格” 工程。检查人员：施工单位（公章）监理单位（公章）年月日年月日注：1此匕表由建设单位组织写：2.评级意见要填详细意见内容。煤炭工业建设工程及非煤矿山建设工程单位