抗菌药物的分级管理ppt课件(1)

1、抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理1J -内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染的细菌感染J 我国住院患者的抗生素使用率高达我国住院患者的抗生素使用率高达8080 广谱抗生素和联合使用的占广谱抗生素和联合使用的占5858 2 我国我国销量前销量前15位的药品中，有位的药品中，有10种是抗菌药物种是抗菌药物 医院医院销量前销量前10位的药品中，有位的药品中，有4种是抗菌药物种是抗菌药物3 选药不合理选药不合理 剂量不合理剂量不合理 疗程不合

2、理疗程不合理 给药间隔合理给药间隔合理428.02%25.26%21.43%19.81%522.90元元/人次人次17.81元元/人次人次14.80元元/人次人次13.88元元/人次人次61081.95元元/人次人次997369元元/人次人次910.73元元/人次人次854.80元元/人次人次7 国内每年有国内每年有2020万人万人死于药品不良反应死于药品不良反应其中的其中的4040死于抗菌药物死于抗菌药物滥用滥用抗菌药物抗菌药物ADR89 围手术期抗菌药物预防用药围手术期抗菌药物预防用药范围过广范围过广 围手术期预防应用抗菌药物围手术期预防应用抗菌药物时间过长时间过长 围手术期预防用抗菌药物

3、围手术期预防用抗菌药物起点高起点高10 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果而定类及细菌药物敏感试验结果而定J 尤其住院病人，应在开始抗菌药物治疗前，先留取尤其住院病人，应在开始抗菌药物治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。药敏结果。J 获知细菌培养及药敏结果后，应根据药敏试验结果获知细菌培养及药敏结果后，应根据药敏试验结果确定和调整给药方案。确定和调整给药方案。 目前国内抗菌药物的选择多根据临床经验，目前国内抗菌药物的选择多根据临床经验，细菌培养细菌培养及

4、药敏及药敏送检率送检率很低很低 11 肝、肾功能不全患者肝、肾功能不全患者 小儿小儿 老年人老年人 妊娠期与哺乳期妇女妊娠期与哺乳期妇女12 抗菌药物广泛应用的抗菌药物广泛应用的国情国情，长期的用药习惯，想通过，长期的用药习惯，想通过检查在短期内改变很难，临床医师有个接受的过程。检查在短期内改变很难，临床医师有个接受的过程。 外科手术预防用药，临床医师担心术后感染影响外科手术预防用药，临床医师担心术后感染影响手术手术的成功率的成功率，为保险起见而选用高效广谱抗菌药。，为保险起见而选用高效广谱抗菌药。 医疗纠纷医疗纠纷的急剧上升，也是临床医师选用抗菌药物的的急剧上升，也是临床医师选用抗菌药物的影

5、响因素之一，如果感染不能有效控制，甚至不能在影响因素之一，如果感染不能有效控制，甚至不能在患者所期望的短时间内得到控制，一旦出现医疗纠纷，患者所期望的短时间内得到控制，一旦出现医疗纠纷，临床医师没有在第一时间选用高效广谱抗菌药就有可临床医师没有在第一时间选用高效广谱抗菌药就有可能成为患者投诉的原因之一。能成为患者投诉的原因之一。13 外科医师怀疑手术室的外科医师怀疑手术室的无菌情况无菌情况。 不同地区、不同级别医疗单位的不同地区、不同级别医疗单位的用药水平用药水平和档次和档次有很大差异，医师队伍有很大差异，医师队伍医疗水平医疗水平参差不齐，疾病参差不齐，疾病状况极其复杂，所以状况极其复杂，所以

6、抗菌药物临床应用指导原抗菌药物临床应用指导原则则只是作为医师应用抗菌药物的指导性原则，只是作为医师应用抗菌药物的指导性原则，并非强制要求，客观上影响了并非强制要求，客观上影响了抗菌药物临床应抗菌药物临床应用指导原则用指导原则的推行力度。的推行力度。14 各种形式的临床各种形式的临床促销促销，影响了部分临床医师根，影响了部分临床医师根据患者临床实际合理、客观地选择抗菌药物。据患者临床实际合理、客观地选择抗菌药物。 临床药师临床药师制度的不健全及临床药师队伍的人员制度的不健全及临床药师队伍的人员缺乏，药学人员与临床医师缺乏用药方面的良缺乏，药学人员与临床医师缺乏用药方面的良好沟通，也是制约好沟通，

7、也是制约抗菌药物临床应用指导原抗菌药物临床应用指导原则则有效推广的重要原因。有效推广的重要原因。 15B2009.3 卫生部办公厅关于抗菌药物临床卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知应用管理有关问题的通知 （卫办医政发（卫办医政发200938号）号）B2011.42011年全国抗菌药物临床应用专项年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案整治活动方案B2011.8 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）（征求意见稿）B2004.8 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发（卫医发2004285号）号）16抗菌药物分级抗菌药物分级管理管理原则原

8、则17抗菌药物分级抗菌药物分级管理管理原则原则细菌培养及药敏试验证细菌培养及药敏试验证实对一、二线药物效果实对一、二线药物效果不佳或耐药不佳或耐药抗菌抗菌药物药物 1.1.疗效肯定，疗效肯定，2.2.不良反应小不良反应小3.3.对细菌耐药性影响较小对细菌耐药性影响较小4.4.价格相对较低价格相对较低5.5.货源充足货源充足1.1.疗效好但毒性较大疗效好但毒性较大2.2.价格昂贵价格昂贵3.3.新研制上市的抗菌药物新研制上市的抗菌药物4.4.一旦耐药即会产生严重一旦耐药即会产生严重 后果的品种后果的品种轻度与局部感染病人首选轻度与局部感染病人首选 1.1.严重感染、免疫功能严重感染、免疫功能 低

9、下者合并感染低下者合并感染2.2.病原菌只对限制使用病原菌只对限制使用 抗菌药物敏感时抗菌药物敏感时 1.1.疗效好疗效好2.2.毒副反应相对较大毒副反应相对较大3.3.价格比较昂贵价格比较昂贵4.4.耐药发展较为迅速耐药发展较为迅速 临床疗效临床疗效 药物特点药物特点不良反应不良反应 细菌耐药性细菌耐药性药品价格药品价格18抗菌药物临床应用的分级管理抗菌药物临床应用的分级管理各级抗菌药物的使用权限各级抗菌药物的使用权限 医师医师主治医师以上主治医师以上1 1天临时性用量天临时性用量 非限制性使用非限制性使用限制性使用限制性使用副主任医师以上副主任医师以上1天临时性用量天临时性用量特殊使用特殊

10、使用19抗菌药物临床应用的分级管理抗菌药物临床应用的分级管理各级抗菌药物的使用权限各级抗菌药物的使用权限 主治医师主治医师副主任医师以上副主任医师以上1 1天临时性用量天临时性用量 非限制性使用非限制性使用限制性使用限制性使用特殊使用特殊使用20抗菌药物临床应用的分级管理抗菌药物临床应用的分级管理各级抗菌药物的使用权限各级抗菌药物的使用权限 经由药事管理委员会认经由药事管理委员会认定的抗感染专家、抗菌药定的抗感染专家、抗菌药物专科临床药师或相关专物专科临床药师或相关专业专家业专家会诊会诊同意同意高级职称的医师签字高级职称的医师签字副主任医师副主任医师以上以上非限制性使用非限制性使用限制性使用限

11、制性使用特殊使用特殊使用21抗菌药物抗菌药物 的分级选用原则的分级选用原则22医院抗菌药物分级管理目录医院抗菌药物分级管理目录药物分类药物分类非限制使用抗菌药物非限制使用抗菌药物限制使用抗菌药物限制使用抗菌药物特殊使用抗菌药物特殊使用抗菌药物青霉素类青霉素类青霉素青霉素V V钾、青霉素钾、青霉素G G钠、氨苄西钠、氨苄西林钠、苯唑西林钠、氯唑西林钠、林钠、苯唑西林钠、氯唑西林钠、阿莫西林、哌拉西林钠、苄星青阿莫西林、哌拉西林钠、苄星青霉素霉素氨氯西林钠氨氯西林钠头孢菌素类头孢菌素类头孢氨苄、头孢唑林钠、头孢呋头孢氨苄、头孢唑林钠、头孢呋辛钠、头孢呋辛酯、头孢噻肟钠、辛钠、头孢呋辛酯、头孢噻肟钠

12、、头孢羟氨苄、头孢拉定头孢羟氨苄、头孢拉定头孢克肟、头孢克洛、头孢泊肟酯、头孢头孢克肟、头孢克洛、头孢泊肟酯、头孢噻吩钠、头孢替唑钠、头孢硫脒、头孢他噻吩钠、头孢替唑钠、头孢硫脒、头孢他美酯、头孢哌酮钠、头孢曲松钠、头孢他美酯、头孢哌酮钠、头孢曲松钠、头孢他啶、头孢唑肟钠、头孢匹胺钠、头孢甲肟、啶、头孢唑肟钠、头孢匹胺钠、头孢甲肟、头孢西丁钠、头孢替安、头孢美唑钠、头头孢西丁钠、头孢替安、头孢美唑钠、头孢尼西、头孢丙烯孢尼西、头孢丙烯头孢吡肟、头孢噻头孢吡肟、头孢噻利利-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂类抑制剂类 氨苄西林钠氨苄西林钠/ /舒巴坦钠、阿莫西林舒巴坦钠、阿莫西林/ /克拉维克拉维酸钾、阿莫

13、西林酸钾、阿莫西林/ /舒巴坦钠、美洛西林钠舒巴坦钠、美洛西林钠/ /舒巴坦钠、哌拉西林钠舒巴坦钠、哌拉西林钠/ /舒巴坦钠、哌拉舒巴坦钠、哌拉西林钠西林钠/ /他唑巴坦、头孢哌酮钠他唑巴坦、头孢哌酮钠/ /舒巴坦钠、舒巴坦钠、头孢哌酮钠头孢哌酮钠/ /他唑巴坦他唑巴坦其他其他-内酰内酰胺酶抑制胺酶抑制头孢米诺钠、拉氧头孢钠、氨曲南头孢米诺钠、拉氧头孢钠、氨曲南亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁钠、美罗培南钠、美罗培南23医院抗菌药物分级管理目录医院抗菌药物分级管理目录药物分类药物分类非限制使用抗菌药物非限制使用抗菌药物限制使用抗菌药物限制使用抗菌药物特殊使用抗菌药物特殊使用抗菌药物氨基糖苷类氨

14、基糖苷类链霉素、庆大霉素、依替米链霉素、庆大霉素、依替米星、阿米卡星星、阿米卡星四环素类四环素类多西环素多西环素四环素类四环素类大环内酯类大环内酯类琥乙红霉素、环酯红霉素、乙酰琥乙红霉素、环酯红霉素、乙酰吉它霉素、酒石酸吉他霉素、克吉它霉素、酒石酸吉他霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素糖肽类糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁替考拉宁林可霉素类林可霉素类克林霉素磷酸酯、克林霉素磷酸酯、克林霉素克林霉素其他类抗生素其他类抗生素磷霉素钠磷霉素钠夫西地酸钠夫西地酸钠利奈唑胺利奈唑胺24医院抗菌药物分级管理目录医院抗菌药物分级管理目录药物分类药物分类

15、非限制使用抗菌药物非限制使用抗菌药物限制使用抗菌药物限制使用抗菌药物特殊使用抗菌药物特殊使用抗菌药物磺胺类磺胺类复方磺胺甲恶唑、磺胺嘧啶钠复方磺胺甲恶唑、磺胺嘧啶钠喹诺酮类喹诺酮类诺氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙诺氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、妥舒沙星、环丙星、培氟沙星、妥舒沙星、环丙沙星沙星氟罗沙星氟罗沙星莫西沙星、加替沙星莫西沙星、加替沙星硝基咪唑类硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑奥硝唑、苯酰甲硝唑奥硝唑、苯酰甲硝唑抗真菌药抗真菌药两性霉素两性霉素B B、特比萘芬、氟康唑、特比萘芬、氟康唑伏立康唑、伊曲康唑、卡伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素泊芬净、两性霉素B B脂质体脂

16、质体抗结核药抗结核药吡嗪酰胺、对氨基水杨酸异烟肼、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸异烟肼、利福平、乙胺丁醇、异烟肼利福平、乙胺丁醇、异烟肼利福喷汀利福喷汀25普通外科普通外科类类( (清洁清洁) )切口手术围手切口手术围手术期预防用抗菌药物管理制度术期预防用抗菌药物管理制度n一、类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者;手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科类(清洁)切口手术管理。26n二

17、、普外科类(清洁)切口手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。 n三、预防用药的适应证：一般情况下，普外科类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药，时间控制在术前30分钟2小时，不超过24小时。n27n（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多； n（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等； n（三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等； n（四）有感染高危

18、因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；28n（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高； n（六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。29n四、预防用药的选择：选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。具体预防

19、用药根据抗菌药物临床应用指导原则选择。n五、预防用药不能代替严格的无菌操作。 n六、普外科类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。30n七、 预防用药的给药方法： 严格把握预防用药时机，术)前30分钟2小时或麻醉诱 导时开 始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。n 八、 预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保 证有效浓度，对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。31n九、抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短 的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500

20、毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。 n十 、一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。32nDM肺TB发生率高1-3倍，高龄易患；n诊断延迟、预后差，易有酮症倾向；n病变多见于肺门或肺下2/3，呈急性型， 易形成空洞；n缺乏典型慢性TB症状，三联化疗治疗 TBnDM无TB病灶PPD(+)，应INH预防。33n发生率高2-3倍，肾脏穿刺活检示肾盂肾炎10%；尸解 40.8%-55%；n易引起G-菌血症及败血性休克，病死率高n可并发化脓性膀胱炎，肾周脓肿，肾乳头坏死，及气性肾盂肾炎、膀胱积气；n不能等待典型症状，老年意识障碍是唯一线索；n选用头孢霉素，疗程至少2周。34n发生率高1.5-2倍，年老，体胖，多次妊娠，女性，高脂血症，均是DM与本疾危 险因子；n多数为