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文档简介

1、编号：FB-HT-05021工伤赔付协议（标准版）Work injury compensation agreement编号：FB-HT-05021甲方：_乙方：_签订日期： _年_月_日编订：X原创设计第3页/总 4 页编号FB-HT-05021工伤赔付协议（标准版）说明：本协议书适用于权利人明确其责任和义务的履行，阐明权利双方在期限内进I行的事项，可用于电子版存档或实体印刷，使用时请详细阅读条款。I甲方（赔付方，单位）：沙坪坝区 XX 家具厂，经营者 黎 XXP乙方（受伤方）：李 XX 男，土家族，19XX 年 X 月X 日出生，住重庆市彭水县 XX 镇 XX 村 X 组，公民身 份证号码

2、513525*750.甲乙双方在平等、自愿、公平公正的基础上，经 双方各自慎重考虑，并经双方充分协商，现就工伤赔 偿的有关事宜，达成如下一致意见：案情：乙方受重庆天竹人力资源*理有限公司綦江 分公司派遣到甲方单位从事木工工作。 于 20 xx 年 9 月 17日中午 12 点左右在车间用电锯锯木料时，不慎左 眼被弹回的木料弹伤。经医院诊断为左眼球破裂伤， 左眼上、下眼睑裂伤，右侧额部皮肤裂伤，左侧颌面 部皮肤裂伤。经重庆市綦江区人力资源和社会保障局原创合同系列第4页/总 4 页原创合同系列编号FB-HT-05021于 20 xx 年 11 月 18 日作出綦江人社伤认决字 20131433号认

3、定工伤决定书，又于 20 xx 年 2 月 27 日綦江区劳动能力鉴定委员会作出綦劳鉴初字 2014194 号劳动能力鉴定结论通知书，其鉴定结论为: 伤残伍级，无护理依赖，同意配置义眼。1、 甲方向乙方支付工伤赔付费用包括一次性工伤医疗补助金、一次性伤残伤补助金、一次性伤残就业 补助金、伤残津贴、辅助器具费等及因此次工伤致残的所有项目及金额共计 270500 元人民币（大写：貮拾 柒万零伍佰元整）。2、本协议为工伤伤残赔付一次性了结依据，双方 均不能因此产生任何纠纷，若一方违反本协议所产生 的一切损失（含费用但不限于）由违约方承担。以上协议是甲乙双方的真实意思表示。本协议一式二份，由甲乙双方各执一份具有同等法律效力。共遵执行。甲方：XX 乙方：XXXXXX 年 XX 月 XX 日XXXX 年 XX 月 XX 日第5页/总

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