烧伤合并脑损伤患者的护理体会

1、烧伤合并脑损伤患者的护理体会【中图分类号】R473.74【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2012）23-0333-02【关键词】 烧伤合并脑损伤 护理 体会烧伤合并颅脑损伤，病情危重，变化快，病程复杂。护士做好病情观察是为了及时发现病情变化，尽早作出诊断和治疗。颅脑损伤的病情观察必须重视颅内压增高和脑受压后引起脑疝的早期征象。1 病情观察1.1 严重烧伤合并脑损伤的伤员，应由专人护理，严密观察临床症状和体征的变化，详细做好记录，为医生的早期诊断和治疗提供依据。并做好抢救药品和器材的准备，便于配合抢救。1.2 意识神态变化：颅脑损伤伤员意识障碍程度是反应病情恶化的主要标志，如脑

2、震荡伤员意识障碍时间多为几分钟，而脑挫伤的意识障碍时间多较长，为数小时、数日或数周，且呈持续性昏迷。颅内血肿的意识障碍过程为：昏迷-清醒-昏迷，即有“中间清醒期”(最初昏迷为脑震荡所致，清醒后血肿继续增大，颅内压增高或引起脑疝时又进入第二次昏迷 。伴有脑挫裂伤的颅内血肿多为昏迷-意识好转-昏迷，即有“中间好转期”。少数脑挫裂伤严重的颅内血肿，呈持续性昏迷或意识障碍，程度不断加重，直至产生脑疝。严重烧伤伤员，因水与电解质平衡紊乱(水中毒、酸中毒等 、镇静药物的应用、缺氧或败血症等，也可有不同程度的意识改变，应于鉴别。颅脑外伤的意识障碍多为渐进性，且同时伴有血压升高、呼吸与脉搏变慢等改变。1.3

3、头痛、恶心、呕吐和视力障碍是颅内压增高的主要症状。如伤后出现剧烈头痛、恶心、呕吐频繁和视力障碍，伤员由安静状态变为躁动者，应考虑是颅内压增高、脑疝发生前的征象，应立即报告医生，做好抢救准备。1.4 瞳孔：正常瞳孔直径25mm ，对光反射敏感。严重颅内压增高者，可突然发生致命的小脑幕切迹疝或沟回疝，表现为一侧瞳孔散大，对光反射消失，同时出现昏迷，应立即报告医生，做好急救措施。当双侧瞳孔散大，伴有病理性呼吸或去脑强直时，表示脑疝晚期，抢救应争分夺秒。1.5 注意体温、脉搏、呼吸、血压和尿量的变化。一般严重烧伤休克体液渗出期，少有血压增高至21kPa(160mmHg以上，脉压大至在57kPa(405

4、0mmHg 以上，脉搏一般在100130次分，呼吸少有减慢。而合并颅脑损伤者，当体温39以上，脉搏60次分以下，呼吸14次分以下，收缩压21 kPa(160mmHg以上，脉压超过57kPa(4050mmHg 者，应警惕脑疝的发生，并及时报告医生。1.6 注意肢体障碍与病灶发生的关系。如伤后出现一侧肢体活动障碍，为占位性病变增大或为脑幕切迹疝的表现。伤后不久偏瘫及中枢性神经麻痹，瞳孔散大，表示对侧大脑半球有硬膜外血肿。伤后有偏瘫、无瞳孔改变，说明对侧组织有挫裂伤；下肢瘫痪可能有上矢状窦或矢状塞旁损伤；一侧上肢和对侧下肢麻痹表示脑干有损伤。应仔细观察，注意鉴别。 2 治疗与护理措施烧伤合并脑损伤的

5、突出现象是烧伤早期休克与脑损伤后发生脑水肿的矛盾，也是烧伤合并脑损伤死亡率增高的重要原因之一。因此，做好烧伤合并脑损伤的治疗护理非常重要。2.1 补液是纠正烧伤休克期电解质紊乱、维持体液平衡、抢救伤员生命的重要途径。因此，必须正确处理好烧伤与脑损伤的关系，做好补液量与速度的计算，合理控制输液量，保持输液速度分布均匀，避免一次大量输入，尤其是水分。各项抗休克输液指标应控制在较低水平，并注意烧伤创面水分的丧失，以免伤员脱水过重(保持每小时尿量3050ml 。2.2 及早使用脱水、利尿剂，如甘露醇、山梨醇、浓缩人体白蛋白。输入时，注意尿量、心率、血压和中心静脉压的变化，有颅脑损伤性脑水肿者，可使心率

6、减慢、血压升高，造成假象，不要误认为是血容量充足的表现，应加强脱水治疗(遵医嘱 。2.3 卧位：一般烧伤体克被纠正，可将伤员上半身抬高15°30°，以利颅内静脉回流，改善呼吸状况与脑水肿。2.4 保持呼吸道通畅：严重烧伤本身可引起脑缺氧及脑水肿。烧伤合并脑损伤后，水肿更严重。因此，应注意保持呼吸道通畅，充分给氧。重症脑损伤早期行气管切开者(方法见气管切开术后护理 ，必须严格无菌操作。及时清除呼吸道和口腔分泌物，保持呼吸道通畅；并定时翻身、叩背，预防坠积性肺炎。2.5 烧伤合并重度脑损伤，已出现脑水肿征象者，应及早用冰帽包裹头部降温，以保护脑组织细胞的功能。若头皮烧伤，可用一

7、塑料布隔开，耳壳用数层纱布保护，以免冻伤。全身降温可降低机体抵抗力，增加全身感染机会，一般不用。2.6 开放性颅底骨折：有耳鼻出血或脑脊液外漏的伤员，必须十分注意预防颅内感染。护理时不可用棉球紧紧填塞鼻腔和外耳道，亦不可用液体冲洗。并嘱咐伤员不要用力咳嗽、擦鼻和打喷嚏，以防止颅腔外压力突然增高，将污染的液体压人颅内，引起颅内感染。鼻孔可用无菌棉球松塞，棉球被浸湿后应及时更换。耳道可用75酒精棉球清拭后，置入抗菌素粉，外用无菌纱布覆盖，胶布固定，防止发生脑膜炎。2.7 开放性颅脑损伤者，应尽早剃去伤口周围的毛发，消毒后用无菌敷料包扎。开放性颅脑外伤感染机会较多，有时可引起颅骨骨髓炎。早期如有脓肿形成，应及时引流，保持引流通畅，引流一般保持57天，注意无菌，及时更换敷料。2.8 烧伤合并颅脑损伤的伤员，尽量不用镇痛药物，如吗啡、杜冷丁，以免使瞳孔缩小，抑制呼吸中枢而影响病情观察。2.9 烧伤合并颅脑损伤的饮食、营养、五官及皮肤护理与烧伤同。对意识朦胧和躁动的伤员应