协和妇科肿瘤文献2013年12月上

1、协和妇科肿瘤文献月报2013 年 12 月（上）北京协和医院妇产科林巧稚妇产科研究中心1，博士编辑1，博士1，博士2，博士李1，博士1，博士12中国医学北京协和医院妇产科、林巧稚妇产科研究中心首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科1说明从本月开始，月报工作由几位来自协和的博士一起编辑。我们整理了 2013年下半年大量的妇科肿瘤文献，内容很多，因此 12 月的月报分为“上”“下”两辑发布。这次发布上辑包括 114 篇文献，将近 3 万字。另外，从本月开始，我们把目录中的内膜癌和肉瘤合并为“宫体肿瘤”，把原来的“妇科良性肿瘤”暂时修改为“妇科良性疾病”。期待研究盆底的同事加入进来，这样我们就可以把月报

2、修订为“协和妇科文献月报”啦！就在今天，12 月 20 日，北京协和医院妇产科举办了纪念林大夫诞辰 112 周年的专题研讨会和青年医师报告会。抚今追昔，继往开来，衷心愿望妇产科事业在林大夫的旗帜下更加繁荣和辉煌！博士的平台是“PP 侃医疗”，非常好看非常有趣的文章，有的同事请关注。目录本月重点文献3癌18宫颈癌25宫体肿瘤29癌和癌35滋养细胞肿瘤36肿瘤相关问题36妇科良性疾病40内膜异位症42参考文献432本月重点文献异常宫颈癌筛查结果和宫颈癌前病变的处理1ACOG 的临床指南：这是根据 2012 年 AS指南2进行更新升级的版本。具体参见图 1至图 18。在这里需要解释两个定义。“异常性

3、较小”（lesser abnormalities），HPV16 或 HPV18（+），持续的未分型的 HPV，细胞学报告的 ASC-US、LSIL。“年轻女性”（young women），前来咨询治疗异常发现以行后续妊娠或继续进行保守观察之利弊的女性，没有具体限制。特殊人群指的是孕妇和年轻女性。指南中“推荐（recommended）”、“最好（preferred）”、“可以接受（acceptable）”、“不推荐（not recommended）”、“不可接受（unacceptable）”等语含义自明。“返回式 HPV 检测”（reflex HPV test）即利用残留的细胞液基，或上次细胞学

4、是同时留取的 HPV 标本进行检测，此举为了节省费用和减少负担。根据证据等级，ACOG 对此作出如下推荐。A 级证据（良好的和一致的证据）uuuu细胞学 ASC-US，行返回式 HPV 检测。对于 HPV（+）的 ASC-US，镜检查。细胞学提示 LSIL，无论 HPV 结果，都行镜检查。除了孕妇和年轻女性，充分的镜检查诊断 CIN2、CIN3 或 CIN2,3，切除或消融（excision and ablation）都是合适的选择。B 级证据（有限的和不一致的证据）u30 岁的女性，如果同时检测时 HPV（+）、细胞学（-），在一年后再次同时检查是可以接受的。对于 HPV（-）的 ASC-U

5、S（无论是同时的 HPV 还是返回式的 HPV），推荐在 3 年后重复这两种检查。u对于 HPV（+）的 ASC-US，如果镜未能发现 CIN，推荐在 12后同时检查这两种检查。如果同时检查均为（-），推荐 3 年内回到按照对于 21-24 岁的女性，如果细胞学提示ASC-US，最好在 12是返回式 HPV 检测也是可以接受的。进行的检查方案中。后复查细胞学，但uuu65 岁的女性准备停止筛查时，应把 HPV（-）的 ASC-US 视为异常。对于 21-24 岁间细胞学提示 LSIL 的女道镜检查。荐在 12后随诊细胞学，不推荐阴uu对于 LSIL 的孕妇，最好行镜检查。对于 ASC-H 的女

6、性，无论 HPV 什么结果，都推荐行是不推荐的。镜检查。返回式 HPV 检测u除了特殊人群，对于细胞学检查为 HSIL 的结果，立即行 LEEP 或的。镜是可以接受uu除了孕妇，如果对于细胞学 HSIL、对于 21-24 岁间、ASC-H 或 HSIL 的女不可接受的。镜检查不够充分，推荐行诊断性的切除。荐行镜。立即治疗（即）是u除了不典型内膜细胞，所有 AGC 和 AIS 的亚类，无论 HPV 什么结果，都推荐行阴道镜检查和内膜活检。推荐内膜活检和镜检查同时进行，对于35 岁所有 AGC和 AIS 的亚类，推荐行宫颈管内活检。对于所有35 岁且有临床指证的女内膜活检，因为这些女性存在内膜的风

7、险。荐行3u对于细胞学良性内膜细胞、良性内膜间质细胞或组织细胞的无症状的绝女性，推荐不再进行评估。对于绝经后细胞学结果为良性内膜细胞的女性，无论有无症状，都要对内膜进行评估。u对于25 岁、CIN1 或因“异常性较小”的细胞学结果行镜检查未发现病灶的女荐 1 年后再次检查。如果 HPV 和细胞学检查均为（-），推荐 3 年后根据进行再次检测。如果任一检查异常，推荐行续随访或治疗都是可以接受的。检查。如果 CIN 持续至少 2 年，继u在异常性较小的结果后宫颈管内活检发现 CIN1，但镜直接活检未发现 CIN2+，处理应该遵循 AS有关 CIN1 的指南，并在 12内重复宫颈管内活检。u对于 2

8、1-24 岁间女性，先前细胞学发现 ASC-US 或 LSIL、组织学证实 CIN1，推荐在12后重复细胞学检查。随访 HPV 检测是不可接受的。如论此前细胞学什么结果，均不推荐对于 21-24 岁间、CIN1 的女性进行治疗。对 CIN1 的孕妇进行治疗是不可接受的。uuuu初次诊断 CIN2，CIN3 或 CIN2,3 就行全对 CIN2，CIN3 或 CIN2,3 接受治疗的女切除是不能接受的。荐在 12后、24后进行同时检测。如果同时检测均为（-），推荐 3 年后再次检测。如果任一检查异常，推荐阴道镜结合内膜活检。如果检查均为（-），推荐持续 20 年的常规筛查（即使已经超过 65 岁

9、也推荐继续筛查）。C 级证据（会议或观点）u对于细胞学不满意的情况，HPV 检测没有、未知或学检查。，推荐 2-4后重复细胞u对于 21-29 岁间女性，细胞学检查（-），但是宫颈管内移行带的成分没有或不够充分，推荐常规筛查。对于30 岁的女性，细胞学（-）、宫颈管内移行带的成分没有或不够充分，且 HPV 的结果没有或未知，最好行 HPV 检查。对于绝经后 LSIL 但未行 HPV 检查的绝经后女性，可以接受的选择包括：进行 HPVu检查；在 6和 12重复进行细胞学检查；镜检查。u对于 21-24 岁细胞学为 HSIL 的女性，如果组织学未能发现 CIN2+的病变，推荐应用镜和细胞学检查（每

10、 6一次）的方案观察到 24，前提是保证阴道镜检查是充分的，而且宫颈管评估的结果为或 CIN1。u如果组织学未能发现 CIN2+的病变，推荐进行诊断性的切除，或者在 12、24进行果为检查的观察（前提是保证镜检查是充分的，而且宫颈管评估的结）。这种情况下，回顾细胞学、组织学和镜的发现是可以接受的。u对于 21-24 岁间的女性，细胞学发现 ASC-H 或 HSIL 后组织学确认 CIN1 或没有病灶，推荐应用镜和细胞学检查（每 6一次）的方案观察到 24，前提是保证镜检查是充分的，而且宫颈管评估的结果为。u如果操作处理之后立即发现诊断性切除的标本边缘或宫颈管内标本存在 CIN2，CIN3或 C

11、IN2,3，最好在治疗后 4-6利用细胞学和宫颈管内活检进行再次评估。u对于组织学诊断 CIN2,3 但没有其他特异发现的年轻女性无论是治疗，还是应用镜和细胞学检查（每 6一次）都是可以接受的，前提要求细胞学检查是充分的。如果一个年轻女性组织学诊断 CIN2，最好观察，但治疗也是可以接受的。完成要求以及诊断性切除标本中发现 AIS 的女性最好行全切除。4图 1.不满意的细胞学检查图 2.细胞学（-），但是宫颈管/移行带（EC/TZ）没有检查或检查不够。5图 3. 30 岁、细胞学（-）但是 HPV（+）的处理。图 4. ASC-US 的处理。6图 5. 21-24 岁间女性ASC-US 或 L

12、SIL 的处理。图 6. LSIL 的处理。7图 7.妊娠期间 LSIL 的处理。图 8. ASC-H 的处理。8图 9. 21-24 岁间女性ASC-H 或 HSIL 的处理。图 10. HSIL 的处理。9图 11. AGC 的初始处理。图 12. AGC 的后续处理。10图 13.此前“异常性较小”的细胞学结果行镜证实（-）或 CIN1 的处理。图 14.此前ASC-H 或 HSIL 的细胞学结果行镜证实（-）或 CIN1 的处理。11图 15. 21-24 岁间女性镜证实 CIN1 的处理。图 16.镜证实 CIN2,3 的处理。12图 17.年轻女性镜证实 CIN2,3 的处理。图

13、18.诊断性切除证实 AIS 的处理。13和 2006 年 AS的指南相比，2012 年版的指南有如下变化：llll细胞学但未发现宫颈管细胞的检查结果不必过早重复检查宫颈管搔刮发现的 CIN1 应视为 CIN1，不再作为宫颈管搔刮的阳性表现即使 HPV（-），报告为“不满意”的细胞学检查结果也需要重复细胞学检查（-）的女性，只有在特定 HPV型（+）（即 HPV 16、HPV 18）情况下都镜检查；如果 HPV（+）、细胞学结果 ASC-US，无论 HPV 什么镜检查型，l对于 ASC-US，立即行镜检查并不合理。ASC-US 也不需要在 6和 12时行细胞学检查，只需在 123 年复查一次细

14、胞学检查复查细胞学即可。如果 12复查细胞学（-），每lllHPV（-）的 ASC-US，应该在 3 年后（而不是 5 年后）同时复查 HPV 和ASC-US HPV（-）的 ASC-US 还不足以保证能够在 65 岁时终止筛查通过 HPV 和细胞学的检查，已经接受治疗或未治疗的 CIN2+长期随访的途径，得到了更加明晰的说明l的检查方案将 HPV 和细胞学的检查整合进去，从而降低了随访的次数。仅仅使用巴氏涂片的方案目前仅限于不足 30 岁的女性，但在某些特殊情况下，联合检查也会扩展到 30 岁以下的女性。21-24 岁间的女性通常进行保守治疗。应当按照实际体重给肥胖患者提供化疗剂量3Ann

15、Oncol 的系统性研究和荟萃分析：对于肥胖患者，如果按照实际体重给予化疗剂量， 其化疗毒性反应与正常体重的情况相比是类似的或更轻微，而且生存预后并没有什么差异。肥胖患者：3 级血液学毒性OR 0.73, CI 0.550.98（4 项研究的资料）；3 级非血液学毒性OR 0.98, CI 0.761.26（3 项亚组的资料）；任何一种 3 级化疗毒性 OR 0.75, CI 0.650.87（3 项研究的资料）。癌复发4如何发现作者利用本研究中心的病例进行回顾性分析，比较 NCCN 指南、CA125 和单次 CT 对于评估癌复发的效果，并建立费用模型，以 SEER 数据库为基础推广到全美国患

16、者的分析中。结果，CA125 上升可以发现 57%的复发病例，常规门诊随诊可以发现 27%的复发病例， CT 检查可以发现 15%的病例。5%的病例中 CT 是唯一的发现，95%的病例复发时或有 CA125升高、或在门诊是有所发现。每年新诊断癌的 22.000 例患者，60%是晚期的。按照作者提出的模型，如果应用NCCN 指南进行随访监测，2 年的费用为 3250 万元，而用单次 CT 随访监测费用可达 5800 万元。也就是说，为了避免遗漏诊断 5%的复发病例，要多花上 2550万元。HPV 和宫颈癌5看题名就够霸气的，这是 Lancet 的讲座，非常详尽的文章。兹介绍其中部分图表如下。宫颈

17、癌中最常见的高危型 HPV 为 16 型（57%）和 18 型（16%）。16 型在中西亚最常见（73%），非洲最少见（53%）。16 型（48%）和 18 型（10%）也是最常见的高度病变的类型。目前二价（16,18）和四价（16,18,6,11）可以预防 70%以上的宫颈癌，同时可以大大降低宫颈癌筛查、治疗相关的心理问题和费用。HPV-DNA 的检测用于筛查有极大的应用价值，但尚未形成统一规范。有趣的是，一项来自美洲多国合作的队列研究发现，健康口腔新近HPV 是非常罕见的事情（4.4%，1.7%为高危型，0.6%为 16 型），而且绝大多数会在 1 年内消除6：HPV、14高危型 HPV

18、及 16 型 HPV 的中位时程分别为 6.9、6.3和 7.3。HPV和吸烟有关，但和是否结婚或同居无关。表：高度病变和宫颈癌中 16、18 两型所占比例。图 2：HPV 的生活周期及其组。图 4：HPV 用于宫颈癌筛查的流程图。15患者的移位（ovarian transposition）7前和性这是 Lancet Oncol 的综述。放疗剂量 4-20 Gy 即可造成功能损失，而一般的放疗都会超过这个剂量。移位一般在新辅助化疗之后以微创方式进行，根据肿瘤类型而放置在不同位置。比如放疗野达到中线水平的肿瘤（髓母细胞瘤，泌尿生殖系的横纹肌肉瘤）就移到结肠侧沟，盆瘤就移到肿瘤的对侧位置金淋巴瘤就

19、移到髂嵴水平。但 10-14%的患者依然不能达到保护效果。长期随访的研究不多，但已有研究妊娠结局。这项工作需要多学科团队合作。了正常的激素水平和16表 1. 不同造成功能丧失的放疗剂量8新生儿这也是 Lancet Oncol 的综述。新生儿产后 1内）发生率约 1/12500-27500，占儿童期恶性瘤中的 2%。这和一般的儿童期癌肿有很大差异，进展极快，给产前诊断和产后治疗带来很多技术上、上的。病因并不清楚，遗传可能占据主要，常伴有生殖道畸形。畸胎瘤和神经母细胞瘤最为常见，软组织肉瘤、白血病、肾癌和脑瘤也比较多见。产前通常伴有遗传综合征（表 2）。图 1 提供了产前肿瘤取样的流程图。表 2.

20、具有明显遗传综合征的产前肿瘤。图 1.产前肿瘤取样的操作流程图17癌癌以铂类治疗方案优于铂类单剂治疗9复发性这是基于患者个人资料的荟萃分析：对于复发性癌，铂类和其他的治疗对于患者的 OS 和 PFS 要优于铂类单剂治疗（OS，HR = 0.80; 95% CI, 0.641.00, P = 0.05；PFS， HR = 0.68; 95% CI, 0.570.81, P 0.001）。既往紫杉烷类治疗史、无治疗间期的时程长短或既往治疗方案的数目等因素，对于铂类治疗的效果均无影响。骨转移出现的早晚是癌预后的重要因素10这是基于 26 例患者的回顾性分析。研究者发现，从诊断到骨转移的时程是重要的预

21、后因素，早期转移（12内转移）对于预后有严重影响（平均 OS 11.2），晚期转移（12后转移）对预后几乎没有什么影响（平均 OS 78.4）。癌风险11促并不增加这是美国 5 个大的生殖中心、9825 例女性的回顾性研究。对于不育女性，无论是使用（RR 1.34, 95% CI 0.862.07）还是促激素（RR 1.00, 95% CI 0.482.08），都增加癌的风险。但是，如果以未应用者作为对照，应用后仍然不孕的女性其卵巢癌风险要显著高于0.471.63）。受孕的女性（RR 3.63, 95% CI 1.369.72 vs. RR 0.88, 95% CI18界瘤保留的复发患者小规模

22、观察研究12I 期浆液这项研究里面，26 例患者经过了保留功能的手术，13 例患者经历了 21 次妊娠，7例患者在复发后妊娠，初次复发时所有患者都有交界瘤和（或）非侵袭性腹膜种植的病灶，但 2 例患者在第 2 次、第 3 次复发时发生了浸润性癌和腹膜种植，一人死于肿瘤相关疾病。的13晚期癌的盆腔是这是一项有意思的体内和体外研究，作者比较了晚期癌患者盆腔和盆腔外转移病灶之间的信号表达途径和 p53变异，发现基本模式是类似的，但发现有三种途径/细胞处理的机制在以下比较中存在差异：晚期癌盆腔和盆腔外病灶，/早期癌病灶和转移/晚期病灶，以及复发性的癌、口腔癌和癌病灶。它们的表达与这些人类的总体生存率有

23、关。这样的比较提示晚期癌的盆腔是的，盆腔外卵巢癌播散相关的途径也和人类其他有关，并且和 OS 有关。非妇科的肿瘤医师转诊盆腔包块有不同的模式14这项研究中 770 例附件区包块的患者在非妇科的肿瘤医师那里接受转诊，分别依据临床、CA125、ACOG 的转诊指南以及 MIA（多参数分析，OVA1，FDA 批准的生化分析工具）。总体恶性发现率 21.3%，上述各种模式的敏感性分别为 73.2%、68.3%、79.3%和 90.2%。癌患者应用脂阿霉素后发生手足综合征15四分之一的复发性总计 133 例患者的回顾性队列研究：33 例（23%）发生手足综合征（palmar plantar erythr

24、odysesthesia，PPE），其中 77.4%发生在治疗前 3 。PPE 与疾病进展无关。体重指数（BMI）似乎与 PPE 的发生有关，但没有统计学差异。癌的关系164.1N 蛋白与上病例对照研究：4.1N 蛋白的表达和上癌密切相关。上肿瘤的恶变有关，该蛋白的与侵袭性交界性肿瘤可能不需要全面手术分期17这是土耳其 GOG 的回顾性研究，包括 539 例患者。该研究中，全面分期术、淋巴切除术或阑尾切除术均不影响生存，5 年生存率 100%，中位生存时间 120。但是值得注意的是，该研究中 73.5%的患者为 IA 期；而且保守手术和全面分期术相比，复发率也较高（8.3% vs.3%）。组织

25、病理特征决定了晚期癌患者行中间型 CRS 的临床结局18所有患者都接受了 3-4 轮的新辅助化疗，然后接受中间型的肿瘤细胞减灭术。残余肿瘤大小（ 1 cm）、分期（IV 期）以及病灶中生活的细胞都是决定预后的因素。CRS 术中低温是常见现象，但不影响患病率19这项研究中 297 例 III-IV 期癌患者接受了理想的 CRS，72.1%出现了术中低温（体温 36）。但是多因素分析显示这种现象和术后患病率没有关系。癌患者的生活质量20非性的生活也会破坏研究中 123 例上患者接受了19。研究结果经过了患者精神状态和化疗情况的校正。结果发现，生活后 1 年，患者报告的生活总体生活质量越差。相关生活

26、的种类和严重程度和术前生活质量并没有相关性，但是在术种类越多，体格健康越差，功能健康越差，的严重度也有类似的结果。术前经历的生活功能也越差，种类越多，诊断后 1 年的总体生活质量越差。癌的效果与开腹手术相当21人手术治疗上研究中所有患者的手术由一位医师完成，但没有进行随机分配。结果人手术时间仍然长、仍多，但是住院时间短，围手术期并发症、淋巴切除术野、参与肿瘤和分期都是相似的。随访 1 年后，生存率和无病率也是相似的。PET/CT 可用于癌分期的评估22这项前瞻性研究中，69 例盆腔包块怀疑癌的患者术前接受了 PET/CT 和 CT 检查。结果发现 PET/CT 和 CT 发现的敏感性、特异性分

27、别为 96%、77%和 96%、38%，对于转移的评估，PET/CT 敏感性差一些，但特异性更高。PET/CT 对于腹膜后转移的诊断性更好，但是腹腔内转移的诊断率二者没有明显差别。PET/CT 还发现了 3 例患者的其他瘤。肿癌、卵管癌或腹膜癌的 II 期临床23培美和贝伐单抗治疗复发性/持续性上这项研究中，34 例患者接受了每三周一次的培美（500 mg/m2 iv）和贝伐单抗（15mg/kg iv），总体缓解率为 41%，铂类耐药和铂类敏感的中位 OS 分别为 16.7月。研究还发现 2 例治疗相关的淋巴肿瘤。和 26.5 个癌24PET/CT 能够识别 IV 期这项研究中 95 例怀疑晚

28、期癌的患者在术前 2PET/CT，根据临床分期和 PET/CT分期分成三组，比较这三组的预后。结果发现，残余肿瘤与 PET 分期有关，PET 分期为 IV期的患者化疗反应更差。但是这三组的 PFS 和 OS 是类似的。细胞的增加和有关，从而增加盆腔浆液性癌的风险25卵管这是来自齐鲁医院的研究。卵管细胞的增加又叫细胞扩张（ secretory cellexpansion, SCE）。作者将良性对照、高危风险以及盆腔浆液性癌的三组患者，按照进行组织学分析。结果发现 SCE 可以作为危因素。盆腔浆液性癌的敏感指标，而仍是一项高性双癌发生率26韩国 GOG 研究中内膜癌和癌的总计 3240 例患者pr

29、imary cancers）。40 岁的有 471 例，其中发现 4.5%的双癌患者（synchronous癌治疗中的价值27, 28大网膜及大网膜切除在Gynecol Oncol了这篇综述，分成 I 部和 II 部，想来非常重视了。作者认为：大网膜中的意义还未充分理解，可能是免疫细胞的一个储存库。动物模型中大网膜切除能够在预防还是促进，还存在争议。癌转移仅仅转移至网膜的情况相对罕见。如果为了分期，大网膜活检可能要比大网膜切除提供息的话，微创治疗的地位会越来越重要。的信息。这样，如果网膜活检能够提供充分信全面分期术可能并不适合恶性生殖细胞肿瘤的治疗2920这是协和医院一项包括 92 例患者的回

30、顾性分析，患者接受了保留功能的全面分期术，或是接受患者附件切除+术中探查（腹膜后淋巴结、大网膜、腹膜和对侧疑部位活检）+辅助性化疗，作者分析了两种术式的合并症发生率、复发率、，并对可率、OS 和无肿瘤生存率。结果发现全面分期术并不能带来好处。综述：癌的 Wnt/-联蛋白途径30Wnt/-联蛋白涉及很多癌亚型的肿瘤发生机制，它靶向那些调节细胞增殖和凋亡的，从而调节上癌细胞的发生和进展，而且对于癌化疗耐药的过程中扮演了重要，可作为化疗敏感性的靶向治疗目标。透明细胞癌初次治疗时发生深静脉血栓（VTE）降低患者的 PFS 和 OS31这项研究包括 74 例患者，11 例在初次诊断时发生 VTE，7 例

31、在复发时发生 VTE。VTE 不仅降低 PFS 和 OS，将分期进行校正后，透明细胞癌初次治疗时发生 VTE 还是的独立的预后因素，这种情况在早期患者中尤为明显。而且这种风险和VTE 相关的= 3.6, p = 0.005）。率无关（HR癌的风险32吡格列酮不影响于吡格列酮的不同人群之间的癌没有显著差异。不管是总体比（overall hazard ratio）还是剂量-效应分析（dose-response analyses）均未发现使用吡格列酮和癌风险之间的关联。文章前瞻性的分析了从 1996 年到 2009 年健康保险数据库中使用口服降糖药或者胰岛素的随访 546,632 名明确诊断二型患者

32、。从 1996 年 1 月 1 日起到 2009 年末，共的女性癌的发生率。这些患者被分为（吡格列酮）组和从未使用组，利用 Cox 比例风险模型分别计算各组的癌比。结果显示，暴43.08/10 万人年和调整模型）和 0.968露组和从未使用组的51.47/10 万人年。总癌发生率分别为 0.16%和 0.18%，相当于比分别为 0.822 （未调整模型）、0.823（全调整模型）。利用剂量-效应分析方法，也没有发现吡格列酮的使用量和癌的总危险比之间存在关联。由此结论，二型患者使用吡格列酮和癌的发病之间没有阳性或者的关联。预后因子33对于局部复发的癌，复发病灶的部位是对于局部复发的癌，复发病灶的

33、部位是预后因子。对于复发局限的患者，再次肿瘤细胞减灭术确实能使复发患者的生存获益。这项回顾性研究共纳入 220 名局部复发的癌患者，入选标准是：单个解剖部位复发且病灶数量直径3 个。所有患者在复发以后都随诊了至少 24。从复发部位看，36.8%的患者复发灶位于腹膜，34.5%位于腹腔淋巴结，28.7%位于盆腹腔。64.5%的患者复发灶是单个结节，35.5%的是多个结节。33.2%的患者接受了再次肿瘤细胞减灭术，并且全部获得切净。多因素分析显示，无铂间期、再次肿瘤减灭术的切净程度、复发灶的解剖学位置和复发病灶的数量是局部复发后因子。癌患者的预21腹膜复发盆腹腔脏器表面复发淋巴结复发P=0.001

34、图1.盆腹腔脏器表面复发的预后，淋巴结复发预后最好。完全切净的再次肿瘤细胞减灭术+化疗铂类敏感型复发患者仅接受化疗铂类耐药型复发患者仅接受化疗P=0.001图3.能够获得RCRS的机会并完全切净，辅以术后化疗能取得最好的生存。22单个结节复发2-3 个结节复发P=0.001图2. 单病灶复发患者的预后好病灶复发的患者。无价值34术前影像合CA125检查对颗粒细胞瘤的颗粒细胞瘤是一种影像学上结构复杂的肿瘤，通常直径10cm。以CA125 35U/ml 为界，颗粒细胞瘤35 的比例近似。如果用成分复杂的影像学表现和CA15 35U/ml 来诊断颗粒细胞瘤，则常常错误。该研究回顾性分析了1998年1

35、月到2012年8月在美国2个临床中心诊断的115名颗粒细胞瘤患者数据。其中63名有术前影像学评估（包括B超、CT或二者结合）。98%的患者肿瘤影像学表现为混合性的结构，最常见的表现为囊性和实性成分共存、直径超过10cm的包块。43%的患者肿瘤为混合型包块且CA125 35；而55%的患者肿瘤为混合型包块但CA125 35。由此可见，通过影像学检查肿瘤结构的复杂性和CA125是否升高来颗粒细胞瘤，特别是颗粒细胞瘤的恶性程度往往是不的。癌不良结局的预后因子35c-Abl过度表达是上c-Abl表达上调提示上癌预后不良，并且是预后的因子。Abelson酪氨酸癌的预后有无关激酶（c-Abl）促进肿瘤的侵

36、袭和转移。该研究意在探索c-Abl和上联。作者用western blot和免疫组化方法测定癌组织标本中c-Abl的表达水平。同时用western blot和免疫荧光法测定癌细胞系中c-Abl的表达水平。结果发现，和良性肿瘤以及正常组织相比，上癌中c-Abl的表达明显升高，并且和分期晚、分化差、CA125高、残留病灶大明显相关。生存分析显示，高水平的c-Abl和较短的生存期明显相关，并且c-Abl可以作为预后的因子。单纯靠医院规模来决定癌的诊治水平并不可靠36越来越多的大医院遵循NCCN指南进行癌的治疗并且预后不断，由此认为癌患者应该在大医院进行“集中管理”。而该研究中的“小容量”医院依然很好地

37、遵循了NCCN指南并且手术效果满意。因此，单纯靠医院规模来决定癌的诊治水平并不可靠。美国的医院主要为和家属以及退伍提供医疗服务。因为保险支付体系不同，美国医院比地方医院的患者数量少。该研究中的“小容量”医院是指就诊患者人数少，而不是23“规模小”的意思。该研究选择了Brook医学中心作为研究对象，选取了2002-2010在该医院治疗的48名晚期癌/腹膜癌/输卵管癌患者作为研究对象。结果显示，达到满意的肿瘤细胞减灭术的比例、总体生存率、NCCN指南运用情况和美国水平并无差别。因此，单纯通过一家医院患者的数量来评判癌治疗的效果是不合理的。点评：正如文中所讲，由于有正规、严格的妇科肿瘤培训和考评制度，所以无论美国哪家元，只要是持有“妇科肿瘤治疗执照”的妇科肿瘤医生水平都是相近的。这就是为什么该研究中虽然数量较少，但医疗治疗同样得以保证的主要。在我国，系统培训和考评体系的缺乏或善，自然导致数量和医院治疗经验紧密关联，使得不同医院对癌的治疗效果千差万别。（）IV期癌盆腹腔肿瘤细胞减灭率和复发