医院感染工作制度

1、精选文档一、医院感染科工作制度1、医院感染科在院长或业务院长的直接领导下开展工作。2、依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理方法等有关规定，制定全院医院感染把握规划，管理制度并组织实施。3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。4、定期召开医院感染管理工作会议，争辩、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题准时召开。5、加强业务学问和现代管理学问学习，不断提高自身业务素养和管理水平。6、负责拟定院感工作方案，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执

2、行。7、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。8、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。9、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。10、每月不定期深化科室了解状况，协调科室间医院感染各项工作，发觉问题准时处理、准时解决。11、严格依据中华人民共和国传染病法要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。12、发生医院感染暴发流行时，准时组织人员进行现场调查，分析缘由，乐观提出把握措施，并向主管院长请示汇报。13、有目的、有方案地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效把握医院感染的目的。14、

3、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。15、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。16、每年有方案地完成医院感染管理学问的培训，提高医务人员医院感染把握学问和业务水平。17、监督、管理医疗废物处理、焚烧，依据国家要求正确处理医疗废物。      二、医院感染监测管理制度1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。2、各科室每月定期召开监控小组会议，争辩解决本科医院感染存在问题。3、各科室要重视医院感染的预防和把握

4、，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参与人数不少于80%。4、把握医院感染诊断标准，提高医院感染诊断水平，有效预防和把握医院感染。发觉医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行暴发倾向准时报告。主要监测指标：（1）医院感染发病率8%，漏报率10%。（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率95%，无菌物品合格率100%。（3）紫外线照射强度不得低于70 uW/cm2。新进灯管90 uW/cm2。5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染实行相应的隔离措施。6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和把握措施要

5、符合医院感染管理方法的有关要求。7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理。8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合医疗废物管理条例要求。    三、医院感染病例监测、报告制度1、临床主管医生要认真学习把握医院感染诊断标准，并依据医院感染诊断标准进行医院感染病例初步诊断。2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报状况。4

6、、确诊为传染病的医院感染病例，除向院感科报告外，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”争辩，做好记录。6、小组争辩尚不能认定的，须将该病员的全部资料及争辩的结果报院感科，由院感科组织争辩、分析，最终认定或否定。7、院感科必需每月准时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊状况准时汇报和反馈。      四、抗生素应用管理制度1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、询问工作。2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率(

7、涂片、培育)，严格把握适应证，合理选用抗菌药物。3、护士应依据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，精确执行医嘱，并观看患者用药后的反应，协作医师精确留取各种标本准时送检。4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。      五、无菌技术操作制度1、在执行无菌操作时，必需明确物品的无菌区和非无菌区。2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，留意空气和环境清洁。3、夹取无菌物品、必需使用无菌持物钳。4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不行直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持肯定

8、的距离、以免污染无菌区。5、无菌物品必需保存在无菌包或灭菌容器内、不行暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为确定无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不行再放回无菌容器内，超过24小时后必需重新灭菌，不得连续使用。6、无菌包应按消毒日期挨次放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。7、无菌溶液应依据要求避光保存或冷藏。8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不行装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。9、消毒物品要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒

9、保存日期为7天，每周消毒两次。10、治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。      六、消毒隔离制度1、医务人员上班时衣帽洁净，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室

10、等非工作场所。2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。4、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用1：100“84”消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。5、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必需消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。6、病人出院、转科或死亡

11、后必需做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。7、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。8、无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。9、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。10、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。     七、消毒药械医院感染管理制度1、医院感染科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题准时汇报主管院长并提出改

12、进措施。2、选购部门应依据临床需要和科院感的审核意见进行选购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。3、使用部门应严格依据消毒、灭菌药械的使用范围、方法、留意事项使用；把握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发觉问题准时报告医院感染科。4、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。     八、一次性使用无菌医疗用品管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必需统一选购，临床科室不得自行购入和试用。2、医院感染科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的选购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3、医院选购的一次

13、性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染科备案，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证，建立一次性使用无菌医疗用品的选购登记制度。4、在选购一次性使用无菌医疗用品时，必需进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相全都，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发觉包装

14、有破损、过效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它特别状况时，应马上停止使用，并按规定具体记录现场状况，报告医院感染科。7、医院发觉不合格产品或质量可疑产品时，应马上停止使用，并准时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物处理规定处置。      九、医疗废物医院感染管理制度依据国务院医疗废物管理条例和卫生部医疗卫生气构医疗废物管理方法等法规及相关精神，结合我院实际状况制定本制度。1、 医疗废物分类存放，警示、标识清楚。2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。3

15、、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。4、医疗废物临时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等平安措施。6、暂存设施、设备每天定时消毒。7、暂存处负责转运。    十、医院感染管理培训教育制度1、医院感染科每年年初必需依据医院感染管理方法和有关规定，制定该年度的培训学习方案。2、每半年对全院医务人员、管理人员以及后勤人员进行一次有针对性的医院感染学问的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核。3、医院感染科专职人员必需加强医院感染的业务学习，经常参与

16、省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行学问更新。4、临床科室每月必需进行医院感染学问的业务学习，依据各科室的医院感染发生状况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。5、感染管理科每年对全院医院感染学问的把握状况进行一次检查考核。准时发觉问题，再进行有针对性的培训。6、乐观开展预防医院感染的学术活动，鼓舞全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与外界的学术沟通。      十一、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度1、高压锅消毒灭菌监测：工艺监测每锅进行，并有记录

17、。化学监测每包进行。2、使用中消毒剂灭菌剂监测：含氯消毒剂进行有效浓度监测。3、紫外线强度及日常监测：凡使用紫外线灯的科室，（1）按标准按装，（2）坚持日常监测，并做好具体记录，（3）每3-6个月对比射强度监测一次（强度高于90uW/c，6个月监测一次；70 uW/c-90uW/c3个月监测一次；（4）对合格灯管发“紫外线灯强度监测评价卡，不合格灯管准时更换。4、环境卫生学监测：定期开展环境卫生学监测，包括治疗环境，空气，物表，医护人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫生环境平安。5、医院感染监测资料的总结分析和反馈：做到月汇总，季分析，年度总结评价。    

18、;  十二、医务人员职业防护制度认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必需实行防护措施。1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必需戴手套，操作完毕，脱去手套后马上洗手，必要时进行手消毒。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊

19、疗和护理操作时必需戴双层手套。4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充分的光线，并特殊留意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行平安处置，也可以使用具有平安性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。6、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当马上实行以下局部处理措施（在发生科室完成）：(1)、用肥皂液和流淌水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。(2)、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥

20、皂液和流淌水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。(3)、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗洁净。      十三、医务人员手卫生制度1、医护人员在下列状况下应当洗手：（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（5）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。2、医护人员洗手的方法是：（1）接受流淌水洗手，使双手充分浸湿；（2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；（3）认真揉搓双手至少15秒钟，应留意清洗双手全部皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤（六步洗手法）为：A. 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；B. 手心对手背沿指