腰椎间盘突出症住院病历实用模板

1、2021-02-03-11:00首次病程录患者曹爱玲,女,61岁,因“腰痛伴左下肢疼痛三年余,加重三天于2021年02月03日上午10:00时由门诊拟“腰痹收住入院.病例特点如下：1、患者为老年女性,平素体健.2.本次发病前有长期体力负重劳累史.腰部喜按喜揉,酸痛不适,腰膝酸软无力,转侧不利,俯仰受限,卧床休息后痛减,劳累后加重.舌质淡,苔白,脉沉细.3、查体：T36.4CP80次/分R19次/分BP160/70mmHg神志清楚,痛苦面容,被动体位,查体合作,发育正常,营养中等,全身浅表淋巴结未及肿大,全身皮肤黏膜无黄染,头颅五官无畸形,双侧甲状腺未及肿大,气管居中,胸廓对称,双肺呼吸运动对称

2、,呼吸音清,未闻及干湿啰音,心界不大,律齐,各听诊区未及杂音.腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双侧肾区无叩击痛,NS一.4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯,腰部功能活动受限,L4-L5棘间及左旁压痛+,叩击痛+,并向左下肢放射,直腿抬高试验左40°,右70°、增强试验左十、屈颈试验-、双下肢膝健反射十、左跟腱腱反射+,左小腿后侧皮感减退,左足第一足趾跖屈肌力4级.6、辅助检查：腰椎CT片2021年02月03日,本院示：L4-L5椎间盘突出.中医诊断：腰痹肝肾亏虚辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证、故中医诊断为腰痹证；临证伴有腰部喜按喜揉,酸痛不适,腰膝酸软无力,转侧不利,俯

3、仰受限,卧床休息后痛减,劳累后加重.舌质淡,苔白,脉沉细.结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年,长期体力劳累,致肝肾亏虚,无以濡养经脉筋骨、经脉筋骨失其所养、故产牛诸症.类证鉴别：此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为主症,临证伴有身体沉重,腹部下坠等,故易于鉴别.西医诊断：1、腰椎间盘突出症诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余,加重三天入院.2、查体：脊柱腰椎无侧弯,腰部功能活动受限,L4-L5棘间及左旁压痛+,叩击痛+,并向左下肢放射,直腿抬高试验左40°,右70°,增强试验左+,屈颈试验-,双下肢膝健反射+,左跟腱腱反射+,左小腿后侧皮感减退,左足第一足趾

4、跖屈肌力4级.3、辅助检查：腰椎CT片示：L4-L5椎间盘突出.鉴别诊断：此病宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史,无外伤史,有典型的间歇性跛行病症,通常病症重、体征轻,结合CT,可以鉴别.诊疗方案:1 、推拿科护理常规;2 、二级护理;3 、卧硬板床休息;4 、进一步完善相关检查;5 、避风寒,慎劳累,畅情志;6 、治宜补养肝肾,舒经通络;手法推拿：每日二次；针刺治疗：每日二次；电针治疗：每日二次；灸法：每日二次.推拿手法：一指禅推法、滚法、按法、揉法、点法、拨法、扳法、拔伸法、抖法、擦法等手法.取穴：腰夹脊穴、肾俞、大肠俞、腰阳关、居髅、环跳、承扶、委中、承山、昆仑、阿是穴等.7 、中

5、药汤剂补养肝肾、舒经通络:方剂右归丸加减:熟地10g山药10g山茱萸10g枸杞子10g菟丝子10g鹿角霜10g杜仲10g肉桂4g当归10g制附子先煎4g甘草4g上方加水煎两次,每次取汁200ml,两汁混合分早晚二服,日一剂.2021-02-04-9:00随许红梅主治医师查房记录今日随许红梅主治医师查房：认真听取病史汇报并详细体检后指出,患者现腰痛伴右下肢疼痛无明显减轻.腰部喜按喜揉,酸痛不适,腰膝酸软无力,转侧不利,俯仰受限,卧床休息后痛减,活动后加重.舌质淡,苔薄白,脉沉细.脊柱腰椎无侧弯,腰部功能活动受限,L4-L5棘间及左旁压痛+,叩击痛+,并向左下肢放射,直腿抬高试验左40°

6、,右70°,增强试验左+,屈颈试验-,双下肢膝健反射+,左跟腱腱反射+,左小腿后侧皮感减退,左足第一足趾跖屈肌力4级.腰椎CT片示：L4-L5椎间盘突出.故中医诊断：腰痹肝肾亏虚,西医诊断：1、腰椎间盘突出症.此证官与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为主症,临证伴有身体沉重,腹部下坠等,故易于鉴别.后者宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史,无外伤史,有典型的间歇性跛行病症,通常病症重、体征轻,结合CT片,可以鉴别.现治宜继行：补养肝肾,舒经通络.治疗方案仍予推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血化瘀药物应用,方剂右归丸加减:熟地10g山药10g山茱萸10g

7、枸杞子10g药丝子10g鹿角霜10g杜仲10g肉桂4g当归10g制附子先煎4g甘草4g水煎服,一日一剂,早晚分服02月04日一02月05日X2付.精彩文档2021-02-05-9:00今日查房,患者现腰痛伴左下肢疼痛无明显减轻.转侧仍不利,俯仰仍受限,卧床休息后痛减,活动后加重.舌质淡,苔薄白,脉沉细.脊柱腰椎无侧弯,腰部功能活动受限,L4-L5棘间及左旁压痛+,叩击痛+,并向左下肢放射,直腿抬高试验左40°,右70°,增强试验左+,屈颈试验-,双下肢膝健反射+,左跟腱腱反射+,左小腿后侧皮感减退,左足第一足趾跖屈肌力4级.患者血常规,小便常规,大便常规化验等检查均未见明显

8、异常.现治宜继行：补养肝肾,舒经通络.治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用,2021-02-08-9:00随蒋平主任医师查房记录今日随蒋平主任医师查房：认真听取病史汇报并详细体检后指出,患者现腰痛伴左下肢疼痛较前减轻.转侧仍不利,俯仰仍受限,卧床休息后痛减、活动后加重.舌质淡、苔薄白、脉沉细.脊柱腰椎无侧弯,腰部功能活动受限,L4-L5棘间及左旁压痛+,叩击痛+,并向左下肢放射,直腿抬高试验左400,右700,增强试验左+,屈颈试验-,双下肢膝健反射+,左跟腱腱反射+,左小腿后侧皮感减退,左足第一足趾跖屈肌力4级.腰椎CT片示：L4-L5椎间盘

9、突出.故中医诊断：腰痹肝肾亏虚,西医诊断：1、腰椎间盘突出症；本病因患者老年女性、长期体力劳累、致肝肾亏虚、无以濡养经脉筋骨,经脉筋骨失其所养,故产生诸症.现对脊柱病的熟悉有：冯天有的“脊柱内外平衡学说,龙层花的“脊柱病因治疗学说,宣暂人的“软组织外科学等理论.治疗上有冯天有“脊柱定点旋转复位法、龙层花“治脊疗法、宣蛰人“痛点强刺激推拿法、沈国权“脊柱短杠杆微调手法等.治宜继行：补养肝肾,舒经通络.治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用.方剂在前方右归丸根底上加牛膝20g如下：熟地10g山药10g山茱萸10g枸杞子10g菟丝子10g鹿角霜10g杜

10、仲10g肉桂4g牛膝20g当归10g制附子先煎4g甘草4g水煎服,一日一剂,早晚分服02月08日一02月09日X2付.2021-02-11-9:00今日查房,患者现腰痛伴左下肢疼痛明显改善.转侧仍不利,俯仰仍受限,卧床休息后痛减,活动后加重.舌质淡,苔薄白,脉沉细.脊柱腰椎无侧弯,腰部功能活动受限,L4-L5棘间及左旁压痛士,叩击痛士,并向左下肢放射,直腿抬高试验左50°,右70°,增强试验左士“屈颈试验-,双下肢膝健反射-,左跟腱腱反射士,左小腿后侧皮感减退,左足第一足趾跖屈肌力4级.现治宜继行：补养肝肾、舒经通络.治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、

11、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用,2021-02-14-9:00今日杳房,患者现腰痛伴左下肢疼痛根本消失.转侧仍不利,俯仰仍受限,卧床休息后痛减,活动后加重.舌质淡,苔薄白,脉沉细.脊柱腰椎无侧弯、腰部功能活动受限、L4-L5棘间及左旁压痛士、叩击痛士,并向左下肢放射,直腿抬高试验左500,右70、增强试验左士几屈颈试验-,双下肢膝健反射-,左跟腱腱反射士,左小腿后侧皮感减退,左足第一足趾跖屈肌力4级.现治宜继行：补养肝肾、舒经通络.治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用,2021-02-17-9:00今日查房,患者现腰痛伴左下肢疼痛根本消失.转侧自如,俯仰仍受限,卧床休息后痛减,活动后加重.舌质淡,苔薄白,脉沉细.脊柱腰椎无侧弯,腰部功能活动受限,L4-L5棘间及左旁压痛土,叩击痛土,并向左下肢放射,直腿抬高试验左60°,右70°,增强试验左土,屈颈试验-,双下肢膝健反射-,左跟腱腱反射土,左小腿后侧皮感减退,左足第一足趾跖屈肌力4级.现治宜继行：补养肝肾,舒经通络.治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用,2021-02-19-10:00患者曹爱玲,女,61岁