安全监督备案

1、一、安全监督备案所需提供资料：1、工程概况、中标施工企业安全生产许可证复印件。2、施工安全监督备案表一式四份。3、建设、勘察、设计、施工、监理等单位及项目负责人等主要管理人员一览表。4、危险性较大分部分项工程清单。5、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费支付计划。6、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书。备注：监督机构收到建设单位提供的资料后进行查验，对符合要求的，在 5 个工作日内向建设单位发放施工安全监督告知书。二、安全生产条件现场勘验监督机构收到勘验申请后，在3 个工作日内到现场进行开工前安全生产勘验。经现场勘验不合格的，应立即整改，整改合格后应重新安全生产条件现

2、场勘验。安全生产条件勘验不合格的施工现场不得动工。1/18建筑施工现场安全监督备案表备案编号备案日期中标编号项目卡号工程名称工程地址工程造价结构层数基础类型脚手架种类及 深 度及架体高度建设单位公章年 月日监理单位公章年 月日施工单位公章年 月日安全生产姓名考核合格电话证书号项目经理开工日期经 办 人联系电 话监督机构建筑面积姓名现场代表电话姓名项目总监电话安全生产许可证书号安全生姓名产能力考核证专职安全书号管理人员竣工日期公章年月日本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督机构各持一份，并加盖建设单位、施工单位、监理单位公章。联系电话：2/18施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料

3、表一览表序号材料名称份 数备注1给水管线污水管线2排水雨水管线雨污合流管线煤气管线3燃气液化气管线天然气管线4工业乙炔管线石油管线5热力蒸汽管线热水管线供电管线6电力路灯管线电车管线交通信号管线电话管线7电信广播管线有线电视管线光纤管线其他查明资料情况：资料交接情况：建设单位（公章）施工单位（公章）现场代表：年月日项目经理：年月日本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督机构各持一份，并加盖建设单位、施工单位公章。3/18施工安全监督告知书（建设单位名称） ：你单位提供的资料符合相关要求，同意办理（工程名称）施工安全监督手续。我单位将组织监督人员，对施工过程中工程建设责任主体的安全生产行

4、为、施工现场的安全生产状况和安全生产标准化开展情况进行随机抽查，请予支持、配合。联系人：，联系电话：。为顺利开展施工安全监督工作，特告知以下事项：1监督人员实施施工安全监督时，有权采取下列措施：要求工程建设责任主体提供有关安全生产文件和资料；要求责任主体回答有关安全生产问题；进入施工现场进行安全监督抽查；对抽查中发现的安全生产隐患，要求责任主体限期整改或停工整改。2监督人员到施工现场实施安全监督抽查时，工程建设责任主体可要求其出示有效执法证书。如发现监督人员存在滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等行为，责任主体可及时向我机构举报投诉，举报电话：。（监督机构盖章）年月日4/18建设工程施工现场开工安全

5、生产条件勘验表安监编号 :施工单位 :工程名称 :建设单位 :工程地址 :监理单位 :序号12345678审查项目名称审查结论建设单位与施工单位在施工合同总已经明确项目安全防护、文明施工措施费总费用及拨付计划。建设单位、监理单位、施工单位已制定建设工程项目安全生产责任制度，已明确本单位施工现场安全管理人员。施工单位已建立健全安全生产教育培训和安全技术交底制度等规章制度和操作规程，已签订安全文明施工承诺书。施工单位已结合工程特点编制了施工组织设计和专项施工方案，并按规定程序审批完毕施工单位已为工程项目制定了重大危险点源监控措施和安全事故应急救援预案。施工现场临时用电符合规范要求。建设工程施工现场

6、环境和卫生符合规范要求。施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料的交接证明材料。9 施工单位已按要求为作业人员购买意外伤害保险。施工现场已设置了高度不低于2.2 米，厚度不小于0.24 米的实体材料围墙或装配式围挡，打围严密。已悬挂尺寸为 1.4 0.9 米的“六牌一图”。已悬挂尺寸为 1.8 1.0 米的“重大危险点源公示牌” 。施工现场已设置了防锈铁花大门；进出口地坪和主要道路已经采用砼10 或沥青砼硬化；冲洗设备、污水沉淀池已配备完成；大门出入口及道路通行区、材料堆放区、材料加工区已设置黄线

7、。施工现场“三通一平”已完成。工作区域和生活区域分开设置，并保持一定的安全距离。民工宿舍、食堂、厕所、浴室及夜校均已建成并能投入使用，且符合相关规范标准要求。审查意见：审查人员：年月日监督机构业务专用章年月日复查意见：审查人员：年月日监督机构业务专用章年月日5/18工程概况及建设各方责任主体基本情况工程名称工程工程地点概合同开工日期合同竣工日期况工程类型结构/层次建筑面积m2工程造价万元名称建地址设法定代表人组织机构代码证单项目负责人联系电话位现场负责人联系电话见证取样人联系电话名称地址监资质等级资质证书号法定代表人组织机构理代码证单项目姓名联系电话总监位资格证书号姓名总监代表联系电话资格证书

8、号6/18监理姓名工程师资格证书号监理姓名工程师资格证书号监理监理工姓名单程师资格证书号位姓名监理员资格证书号姓名监理员资格证书号名称地址设法定代表人计单位技术负责人单建筑设计负责人位结构设计负责人其他专业设计负责人其他专业设计负责人勘名称察地址单法定代表人位单位技术负责人姓名资格证书号姓名资格证书号姓名资格证书号姓名资格证书号姓名资格证书号组织机构代码证执业资格证书及编号执业资格证书及编号执业资格证书及编号执业资格证书及编号执业资格证书及编号组织机构代码证执业资格证书及编号7/18项目负责人执业资格证书及编号地质勘察负责人执业资格证书及编号名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号施资质证书号

9、资质等级工法定代表人或安全考核证号委托负责人总企业技术负责人安全考核证号承企业分管安全负责人安全考核证号包单项目姓名联系电话经理资格等级安全考核证号位及证书号项目技术负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号名称专地址业组织机构代码证安全生产许可证编号承资质证书号资质等级8/18包法定代表人或安全考核证号委托负责人单单位技术负责人安全考核证号位单位分管安全负责人安全考核证号项目姓名联系电话经理资格等级安全考核证号及证书号项目技术负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号名称劳地址组织机构代

10、码证安全生产务许可证编号分资质证书号资质等级法定代表人或安全考核证号包委托负责人单单位分管安全负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号位安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量129/18345我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年月日施意工单位见（盖章）年月日监 意理单位 见（盖章）年月日10/18危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层数施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项工程一、基坑支护、降水工程二、土方开挖工程三、模板工程及支撑体系四、起重吊装安装拆卸工程五、脚手架工程六、拆除、爆破工程内容预计

11、实施时间开挖深度超过 3m（含 3m）的基坑( 槽)支护、降水工程。虽未超过 3m但地质条件和周围环境复杂的基坑( 槽)支护、降水工程。土方开挖深度超过 3m（含 3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程。混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m及以上 ；搭设跨度 10 m及以上；施工总载荷 10KN/及以上；集中线荷载 15KN/m以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。承重支撑系统： 用于钢结构安装等满堂支撑体系。采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。采用起重机械进行安装的工程。起重机

12、械设备自身安装、拆卸。搭设高度在 24m及以上的落地式钢管脚手架工程。附着式整体和分片提升脚手架工程。悬挑式脚手架工程。吊篮脚手架工程。自制卸料平台、移动操作平台工程。新型及异型脚手架工程。建筑物、构筑物拆除工程。采用爆破拆除工程。11/18建筑幕墙安装工程。钢结构、网架、索模结构安装工程。人工挖扩孔桩工程。七、其他地下暗挖、顶管及水下作业工程。预应力工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。安全管理措施（可另附页） ：项目经理（签字）：总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：施工单位（盖章）监理单位（盖章）建设单位（盖章）年月日年月日月日年填写本

13、项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “”内打上“”，没有的应在“”内打“ ”说明12/18超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项工程内容预计实施时间开挖深度超过 5m（含 5m）的基坑( 槽) 的土方开挖、支护、降水工程。一、深基坑开挖深度虽未超过 5m，但地质条件、周围环境和地下管工程线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑 ( 槽) 的土方开挖、支护、降水工程。工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。混凝土模板支撑工程：搭设高度8m 及以上 ；搭设跨二、模板工程度 18m及以上，

14、施工总载荷 15KN/及以上，集中线载荷及支撑体系20KN/m及以上。承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 700kg 以上。采用非常规起重设备、 方法，且单件起吊重量在100KN三、起重吊装安以上的起重吊装工程。装拆卸工程起重量 300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。搭设高度 50m及以上的落地式钢管脚手架工程。四、脚手架提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程工程。架体高度 20m及以上悬挑式脚手架工程。13/18采用爆破拆除工程。码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易

15、爆事故发生的五、拆除、爆破特殊建、构筑物拆除工程。工程可能影响行人、 交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。文物保护建筑、 优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程。施工高度 50m及以上的建筑幕墙安装工程。跨度大于 36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于 60m及以上的网架和索模结构安装工程。六、其他开挖深度超过 16m的人工挖孔桩工程。地下暗挖、顶管及水下作业工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。安全管理措施（可另附页） ：项目经理（签字）：总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：施工单位（盖章）监理单位（盖章）建设单

16、位（盖章）年月日年月日年月日填写 本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前说明 的 “”内打上“”，没有的应在“”内打“ ”14/18工程安全生产责任承诺书单位名称：工程名称建设规模合同价（承担内容）( 万元）第一责任人第一责任人承诺本人郑重承诺：严格执行国家有关法律、法规、政策和标准规范的要求，认真履行第一责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全生产隐患和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位：（公章）姓名：（签字）联系电话号码：日期：年月日直接责任人承诺本人郑重承诺：1、严格执行工程监理规范；2、将安全生产纳入监理的范围，在监理规划和监理细则中明确工程建

17、设安全监理的目标、任务和实施意见，配备与工程规模相适应并具备安全管理知识和能力的安全监理人员。3、审查施工组织设计、专项施工方案，总、分包单位资质和安全生产许可证，各类人员资格和施工单位安全保证体系等。4、参与确定施工现场危险性较大的分部分项工程范围及管理措施，并对其施工进行旁站监理，及时发现并督促施工单位消除安全隐患。5、参与施工机械、安全设施的验收，督促施工单位对施工现场进行安全检查，及时消除隐患。6、在检查过程中，对发现的安全隐患下达监理通知书，向建设单位报告，对拒不整改安全隐患的行为向监督机构报告。7、履行其他法律法规规定的职责。单位：（公章）姓名：（签字）联系电话号码：日期：年月日1

18、5/18工程安全生产责任承诺书单位名称：工程名称建设规模合同价（承担内容）( 万元）第一责任人第一责任人承诺本人郑重承诺：严格执行国家有关法律、法规、政策和标准规范的要求，认真履行第一责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全生产隐患和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位：（公章）姓名：（签字）联系电话号码：日期：年月日直接责任人承诺本人郑重承诺：1、与施工总承包单位签订安全生产协议；直接发包的专业工程， 建设单位、专业承包单位要与施工总承包单位签订施工现场统一管理协议，明确各方的责任、权利、义务。2、在建设工程施工招标文件中将安全文明施工费单列，不将其纳入招投标竞标范围，并严格按照规定拨付。3

19、、成立施工现场安全文明施工施工管理机构，制定安全文明施工管理制度及考核办法，明确总包、分包单位的职责，定期牵头组织相关单位开展安全文明施工检查，及时督促、组织相关单位消除安全隐患。4、向施工单位提供真实、 准确的施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，毗邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料。对因工程施工对毗邻的建（构）筑物、道路、桥梁、隧道、重要设施、地下管线等造成安全隐患的，组织相关单位采取有效措施，确保人员安全，并及时委托专业检测机构或鉴定机构对受损的建（构）筑物、道路、重要设施、地下管线等进行安全性鉴定，排查安全隐患。5、不得压缩合同约定的工期，不得强行指令施工单位购买或使用不合格的安全防护用具及机械设备。6、履行其他法律法规规定的职责。单位：（公章）姓名：（签字）联系电话号码：日期：年月日16/18工程安全生产责任承诺书单位名称：工程名称建设规模合同价（承担内容）( 万元）第一责任人第一责任人承诺本人郑重承诺：严格执行国家有关法律、法规、政策和标准规范的要求，认真履行第一责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全生产隐患和事故时，愿意接受责任追究和处罚。