2022年第十五章-烂喉痧

1、第十五章 烂 喉 痧目的要求l了解烂喉痧的对症处理。2熟悉烂喉痧的诊断、病因病机、鉴别诊断、证候的顺逆。3掌握烂喉痧的定义、临床主要证候的辨证治疗。教学方法以课堂讲授为主，适当配合电化教学手段。根本内容定义：烂喉痧是感受温热时毒所致的急性外感热病。特点：咽喉肿痛糜烂、肌肤痧密布。本病具有较强的传染性，易引起流行。古人将其归于温毒的范畴。季节：多发生于冬春两季文献：本病以咽喉溃烂、肌肤痧而定名为“烂喉痧、“烂喉痧；或因肌肤痧赤假设涂而称为“痧“丹痧；或因其能相互传染、引起流行而归属疫病，故名“疫喉痧、“疫喉、“疫毒痧、“疫痧等；或因其系感受时行之气而发，又称为“时喉痧等。?金匮要略?描述“阳毒为

2、病，“面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，与本病有相似之处。隋代巢元方?诸病源候论?所载之“丹毒，病症表达类似本病。?千金翼方?中列有“丹痧的证治，亦与本病有关。较为可靠的记载，始见于叶天士?临症指南医案·卷五·疫门?中，记有数案“喉痛，丹疹，舌如，神躁暮昏的病例，与本病酷似。清代有关本病的专著较多，如金保三的?烂喉丹痧辑要?、陈耕道的?疫痧草?、夏春农的?疫喉浅论?等。现代医学相关疾病：烂喉痧即西医学中的猩红热。一.病因病机病因 内因：正气缺乏素体阴虚，或脏腑气血阴阳失调。外因：感受温热时毒。感受温热时毒的途径有与患者直接接触和经空气传染两种。陈耕道?疫痧草?说：“其人正气适

3、亏，口鼻吸受其毒而发者为感染；家有疫痧人，吸受病人之毒而发者为传染。所致虽殊，其毒那么一也。病机 初期温热时毒由口鼻侵入人体，邪郁卫表，同时肺胃受病，热毒之邪蕴伏于肺胃，内外充满，是烂喉痧病机的关键所在。肺合皮毛，胃主肌肉，咽喉为肺胃之门户。热毒怫郁于肌表那么表现为卫表见症；热毒窜扰血络那么见肌肤丹痧；热毒上壅咽喉那么咽喉红肿溃烂。何廉臣说：“疫痧时气，吸从口鼻，并入肺经气分那么烂喉，并入胃经血分那么发痧。又说：“喉痧气血同病，内外异形，其病根不外热毒，热胜那么肿，毒胜那么烂。中、极期时毒剧烈，那么可直陷心包，内迫营血，表现为包络内闭或营血热毒壅盛，甚那么内闭外脱，其咽喉肿痛，肌肤痧，渐次加重

4、。后期毒去阴伤，每可见阴津亏耗证候。二.诊断、鉴别诊断一诊断1有典型的临床证候，以急性发热，肌肤痧，咽喉肿痛糜烂，舌红绛起刺状如杨梅为特点。2好发于冬春季节。3有较强的传染性，有与烂喉痧患者接触史。4属于本病的猩红热，实验室检查白细胞总数增高，中性粒细胞增多。咽拭子培养可获得A组链球菌。(二) 鉴别诊断1白喉虽以咽喉肿痛为特征，但有典型的白色伪膜，且无皮疹。2.麻疹虽有皮疹，但皮疹于病后三天左右出现。烂喉痧发病当天即可见皮疹；麻疹皮疹先从发际、头面开场，而后涉及全身，皮疹之间可见正常皮肤；烂喉痧皮疹初见于颈部，迅速普及全身，皮疹间无正常皮肤。3.药疹有用药史，无杨梅舌，一般无咽喉红肿，破溃糜烂

5、。三、辨证论治烂喉痧的辨证首在通过察痧、视喉、观神、切脉来判断病势开展的顺逆。凡痧疹颗粒清楚，颜色红活，咽喉浅表糜烂，神情清爽，脉浮数有力者，系正气较盛，能使邪透达，属于顺证；假设痧疹稠密，急现急隐，颜色紫赤，咽喉糜烂较深，神昏谵语，脉细数无力等，那么为正不胜邪，邪毒内陷，属于逆证。治疗以清泄热毒为原那么。夏春农?疫喉浅论?云：“疫喉痧治法全重乎清也，而始终法程不离乎清透、清化、清凉攻下、清热育阴之旨也。初起邪在肺卫、病邪较轻，病位较浅，治宜辛凉清解，以透邪外出；病邪传里后，热极化火，治宜清火解毒，阳明腑实者可用苦寒攻下以泄热；热毒陷入营血者，注重清营凉血；假设气营血两燔者，宜清气凉营血。后期

6、营阴津液耗伤余邪未净者，治以清营养阴为主。毒侵肺卫 时毒外袭肌表、内侵肺胃【证候】初起憎寒发热，继那么壮热烦渴，咽喉红肿疼痛，甚或溃烂，肌肤丹痧隐隐可见，舌红赤，见珠状突起，苔白而干，脉浮数。【病机分析】邪犯肌表，邪正相争。肺胃热毒上壅咽喉，热毒迫及营分，外窜血络。【治疗】透表泄热，解毒利咽，凉营透疹。方用清咽栀豉汤内服，玉钥匙焰硝、硼砂、冰片、白僵蚕吹喉。夏春农?疫喉浅论·疫喉痧论治?认为：治疫喉之关键，惟在善取其汗，有汗那么生，无汗那么死。丁甘仁也指出：烂喉丹疹，以畅汗为第一要义。方用豆豉、薄荷、牛蒡子、蝉蜕辛透表郁以疏散热毒；以山栀、银花、连翘清热解毒；僵蚕、马勃、桔梗、甘草开

7、结利咽；以水牛角合辛凉之品意在凉营解毒透疹；另用芦根护阴生津，灯心草、竹叶清心并导热下行。玉钥匙功能清热利咽，定痛消肿，用于喉痧初起咽喉红肿而未糜烂者。二毒壅上焦 表邪已解，热毒壅于上焦气分。【证候】壮热，口渴，烦躁，咽喉红肿糜烂，肌肤痧显露，舌红赤有珠，苔黄燥，脉洪数。【病机分析】气分炽盛。热毒蕴结不解，上壅咽喉，串入血络。【治疗】清气解毒，凉营退疹。方用余氏清心凉膈散加味。本方为凉膈散去硝、黄加石膏、桔梗而成。方用连翘、黄芩、竹叶、山栀清泄气分邪热；用薄荷、桔梗、竹叶、甘草轻宣上焦气机；用石膏大清气分炽热。痧显露，舌赤有珠，为肺胃热涉及营分，扰动血络之明征，故必须酌加生地、丹皮、赤芍、紫草

8、等以凉营解毒。如大便燥结者，须仍用大黄、芒硝以通腑泄热。用锡类散少许，吹于患处，以清热解毒，化腐生新。如肿而不烂者仍用玉钥匙。三毒燔气营 邪毒化火，燔灼气营血。【证候】咽喉红肿糜烂，甚那么气道阻塞，声哑气急，痧密布，红晕如斑，赤紫成片，壮热，汗多，口渴，烦躁，舌绛枯燥，遍起芒刺，壮如杨梅，脉细数。【病机分析】气分邪毒炽盛。营血分热毒亦炽，热灼营阴之证。【治疗】清气凉营血，解毒救阴。方用凉营清气汤。方用薄荷、竹叶、连翘壳、山栀、生石膏、黄连清泄气分热毒；用水牛角、生地、丹皮、赤芍、金汁凉营血解毒；用玄参、石斛、芦根、茅根甘寒救阴，共奏气营血两清，解毒生津之效。如见神昏谵语，为热毒内陷心包，冲服安

9、宫牛黄丸或紫雪丹以清心开窍。如痰多加竹沥水、珠黄散【珍珠豆腐制、西牛黄】。如见肢冷、汗出、脉微等内闭外脱之证者，当急用参附龙牡汤法救逆固脱。四余毒伤阴 见于恢复期【证候】咽喉糜烂渐减，但仍疼痛，壮热已除，惟午后仍低热，口干唇燥，皮肤枯燥脱屑，舌红而干，脉细数。【病机分析】邪毒已减，余邪未净。肺胃阴伤。【治疗】滋阴生津，兼清余热。方用清咽养营汤。 方中西洋参、天冬、麦冬、玄参、生地甘寒生津，芍药、甘草酸甘化阴，共奏养阴之效。知母、花粉清泄余热，且能滋阴生津。茯神宁心安神，以除心烦。如余毒仍盛者加水牛角。注意：关节痹痛 烂喉痧后，出现关节红肿，游走性疼痛，舌红少苔，脉细数者，为时毒流注关节，经络瘀

10、阻不通。治宜清利关节，活血化瘀，通痹舒络。方用四妙丸加味。黄柏、苍术、牛膝、生薏苡仁、木瓜、防已、桑枝、忍冬藤、赤芍、丹参、桃仁、地龙 少尿血尿 假设烂喉痧后，出现尿少，血尿，浮肿，血压升高，头晕，舌红，脉细数者，为时毒流注肾络，耗伤肾阴，肾络瘀阻，水瘀互结所致。治宜滋肾凉血解毒，活血通络利水。方用猪苓汤合小蓟饮子加减生地、阿胶烊化、赤芍、小蓟、蒲黄、藕节、木通、猪苓、茯苓、泽泻、山栀、荆芥炭、益母草心动悸 假设烂喉痧后，出现心悸、气短、胸闷、神疲、汗出、舌红少苔，脉细数无力者，为时毒流注心脉，损伤心气心阴，血脉瘀滞所致。治宜滋养心阴，补益心气，养血活血。方用?温病条辨?救逆加人参汤。炙甘草、

11、干地黄、白芍、麦冬、阿胶、生龙骨、生牡蛎、红参，可酌加丹参、桃仁、赤芍等。本病又应预防隔离，发现病人及早治疗。习题一、名词解释1. 烂喉痧 2. 肌肤痧 3. 玉钥匙二、问答题1. 为什么说对烂喉痧的系统论述主要见于清代？2. 试述烂喉痧的病因、病机？3. 烂喉痧的诊断要点是什么？应与哪些疾病鉴别？4. 烂喉痧的病因病理与大头瘟有何异同？5.怎样判断烂喉痧的预后顺证、逆证？6. 烂喉痧的根本治疗原那么是什么？初、中、末三期治法有何不同？为什么禁辛温升散，又不可早施寒凉？为什么又提“烂喉痧以畅汗为第一要义？7. 余氏清心凉膈散由何方化裁而成？适用于何证？8. 凉营清气汤由哪几首方化裁而成？适用于何证？9. 烂喉痧常见哪些证型？如何辨治？10. 试述烂喉痧毒燔气营血的病机，并说明如何辨证治疗。11. 烂喉痧恢复期有哪些临床表现？其病机要点是什么？怎样治疗？三、病例分析李某，