慢性非传染性疾病综合干预控制项目

1、附件 3 慢性非传染性疾病综合干预控制项目 技术方案 一、项目实施步骤与工作内容（一）社会动员和项目宣传。项目开始启动之前， 项目实施单位应该对项目所在地区相关部门及其负责人做好项目动员工 作，让各相关部门负责人了解项目及其在项目中的作用和职责， 调动各相关部门积极参与项 目。 矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。对项目地区社区居民做好项目宣传工作， 采取各种宣传形式让居民知道项目主要内容、 项目 将给他们带来的益处等，充分调动社区居民积极主动自愿地参加项目。 聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸 測。（二）识别高危人群和慢病患者，完成人群分类。 对参加项目的社区居民 （重点 35 岁及以上），采用高危人群和慢病患者

2、筛查信息表 （简称筛 查表）收集一般情况、慢病病史和主要慢病相关信息、吸烟、身高、体重、腰围、血压、空 腹血糖、血总胆固醇、甘油三脂等信息，具体内容见附表1。 残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒。将筛查表录入项目计算机信息管理系统（简称信息系统） ，信息系统自动将居民分类为一般 人群、慢病高危人群或慢病患者。 酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭。（三）高危人群慢病患病风险评估及高血压患者危险分层。在知情同意的情况下， 对筛查出来的慢病高危人群和慢病患者再次收集相关信息， 包括一般 信息、目前健康状况及慢病家族史、膳食、身体活动、吸烟、心理、医疗费用等，具体详见 附表 2。 彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑诒尔。 将信息录入系

3、统，利用慢病风险评估技术，完成慢病高危人群患主要慢病患病危险性评价。 对高血压患者按中国高血压防治指南进行危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高 危、很高危 4 个等级。 謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔點鉍。 在完成高危人群慢病患病风险评估和高血压患者危险分层的同时， 对所有进入管理的社区居 民提供体重、血压、身体活动、膳食等评估报告，另外对高危人群提供冠心病、中风和糖尿 病患病风险评估报告， 对高血压患者提供血压管理报告。 将评估报告反馈给参加管理的社区 居民，并就报告中的关键信息向社区居民进行解释和指导。 厦礴恳蹒骈時盡继價骚卺癩。（四）个性化的生活行为方式干预和疾病管理。 根据采集的各项慢病相关

4、健康信息和评估报告， 与高危人群和高血压患者共同制订个性化的 行为危险因素及生活方式干预和疾病管理计划，并实施干预和管理计划。 茕桢广鳓鯡选块网羈泪 镀齐。1. 个性化的生活行为方式干预 采用身体活动和膳食指导相结合的慢病主要危险因素控制措施， 实施以 “周”为单位的总量控 制原则，即以 “周 ”为单位给出 “推荐的平衡膳食能量摄入目标 ”及 “多增加的身体活动目标 ”， 在该目标下遵循总量控制原则，指导管理对象逐步形成健康的膳食和身体活动习惯。 鹅娅尽 損鹌惨歷茏鴛賴縈诘。預頌圣鉉儐歲龈讶骅籴買闥。（1）膳食指导 通过管理信息表收集管理对象膳食摄入信息，评价其目前的膳食摄入情况。 社区医生根

5、据管理对象当前的膳食摄入情况， 特别是膳食能量的摄入情况， 并结合身体活动 指导方案中设定的增加身体活动能量消耗目标， 与管理对象共同选择一个合适的平衡指导方 案，并提供相应的 “一周膳食记录表 ”和“填表说明 ”。籟丛妈羥为贍偾蛏练淨槠挞。 经过一定时间的实践后， 管理对象将自己记录的每周膳食能量摄入情况反馈给社区医生， 社 区医生根据反馈的结果调整下一周膳食指导方案。（2）身体活动指导 通过社区医生与社区居民的沟通，按照管理对象的生活习惯、活动条件和健康状况，以 “周 为单位， 由管理对象自己选择所喜欢的活动方式， 确定活动时间， 并计算出一周累积消耗总 能量，制订下一周活动方案。 渗釤呛

6、俨匀谔鱉调硯錦鋇絨。经过一定时间的实践后， 管理对象将自己的活动方案执行情况反馈给社区医生， 社区医生将 反馈的活动情况录入信息系统， 根据“一周增加的身体活动 ”记录结果， 社区医生与管理对象 一起重新调整活动方案，制订新的活动方案。 铙誅卧泻噦圣骋贶頂廡缝勵。在进行身体活动指导时， 强调在原有生活方式活动量的基础上， 通过每天多增加的身体活动， 实现能量消耗达到一定水平，从而达到防止体重增长和预防疾病的效果。 擁締凤袜备訊顎轮烂蔷 報赢。对于患有慢性病和其他疾病的管理对象， 社区医生在进行身体活动指导， 特别是运动指导时 要特别注意患者实际情况，避免发生意外。 贓熱俣阃歲匱阊邺镓騷鯛汉。2

7、. 疾病管理2.1 高血压（ 1）技术支撑在项目启动前通过行政协调， 选择项目实施地区附近的上级医院 （可多家） 作为技术指导医 院， 建立起高血压患者双向转诊机制， 开展对口指导和双向转诊服务。 指导医院应指定专科 医生至少每 3 个月亲临社区现场直接指导，检查社区基层医生对方案的执行情况及病历质 量；实施指导医院与基层卫生服务机构间的高血压患者双向转诊服务。 坛摶乡囂忏蒌鍥铃氈淚跻 馱。（2）患者入选I 健康信息系统已入选的高血压患者；n .利用机会性筛查等各种途径入选的高血压患者。入选标准： 明确诊断为高血压的患者； 年龄在 18-79 岁之间（包括 18 岁及 79 岁）。剔除标准：

8、继发性高血压患者； 冠心病（1月）和脑卒中（3月）急性期； 不易配合（智力、听力、肢体活动明显障碍）； 合并严重疾病，预期寿命不足 1年； 个人不愿加入本项目者。建立初次入选患者管理档案，即完成新入选患者基线资料的收集与录入（见附表3）。（ 3）规范培训 国家技术指导单位和各地技术指导医院共同举办的高血压规范化管理与控制培训班，统一采用中国高血压防治指南和高血压社区防治手册作为培训教材，安排2 天课程进行集中培训辅导。培训对象为项目社区高血压管理医护人员及项目管理工作人员。蜡變黲癟報伥铉锚鈰赘籜葦。（ 4 ）规范管理接受过规范培训的基层医生 （或管理专员） 负责实施高血压患者长期规范化随访与有

9、效控制， 鼓励提供终身管理服务。具体工作内容包括： 買鲷鴯譖昙膚遙闫撷凄届嬌。 排除继发性高血压； 高血压危险因素监测与危险分层； 治疗性非药物干预； 依据防治指南实施药物干预； 规范化随访与有效控制。（5）社区高血压防治管理流程图，见附图1。22其他慢病患者对发现的其他慢病患者按照国家相应的诊治标准和管理规范进行诊治和管理。（五）效果评估。进入项目的高危人群和高血压患者进行生活行为方式干预和管理半年后，对其干预和管理效果进行量化评估，对参加管理的人群进行信息统计分析，跟踪和评价人群健康状况、 危险因素变化情况及干预措施的效果，调整干预和管理方案，形成一个动态循环的干预和管理过程。綾镝鯛駕櫬鹕

10、踪韦辚糴飙铳。1评估对象参加管理的所有高危人群和慢病患者。2评估指标 评估指标及类别包括（1）膳食指标。（2 ）身体活动指标。（3 ）吸烟者吸烟量。（4）体重管理率、体重动态知晓率。（5）高血压管理率、高血压随访率。（六）技术路线。项目实施技术路线见图1。驅踬髏彦浃绥譎饴憂锦諑琼。社区人群（重点35岁及以上）健康档案图1项目实施技术路线图制订项目管理办法和技术方案二、进度安排2008年1月：召开200彳年度危个体识别及人群分关专项资金使用个人健康评估报告2008年2月2008年3月:项目准备卄年5月：分批完成项目国家级培训2008 年 4 月一20082008年般人群项目启动，采用滚动式进入危

11、人隧步实施危险因素干预和疾病管病患者 2008年5月 -11月：生活行为方式干预和高血压管理42008年8月-9月：项目阶段性评估高危人群和慢病患者管理信息收集健康教年与健康促进目终期评估2008年12月：项目总结v慢病患病风险评估丨 JJ危险分层群体干预：健康促进与健康维高血压管理护附表1高危人群和慢病患者筛查信息表社区编码社区服务医牛编码 !访次数口口 录入日期月日姓名性别“ 男女: 二:证件类型出生日期iA丿般信息：证件号码联系电话民族家庭地址邮政编码您知道自己目前的体董吗？知道不人健康状况丄二2您是否曾被告知患有以下慢性病？短暂性脑缺血口慢性阻塞性肺 部疾患口中风高血压口乳腺癌肝癌冠心

12、病高血压性心脏病口市心病胃癌心肌梗死(11)心绞痛(12)充血性心力衰竭(13)其他心脏病(14) I型糖尿病(15)n型糖尿病(16)糖尿病肾病(17)口市癌(18)口宫颈癌(19)其他(如视网膜病变、外周血管疾病等)2.1高血压2.1.1若您患有咼血压,您有服用咼血压药物史吗？是否2.2糖尿病2.2.1您测过血糖吗？(本次调查前)未测过测过不知道猫虿驢绘燈鮒诛髅貺庑献鵬。2.2.2若您患有糖尿病:您是否接受过药物治疗是否匚2.3血脂异常2.3.1您测过血脂吗？(本次调查前)未测过测过不知道锹籁饗迳琐筆襖鸥娅薔嗚訝。3如果您是女性，您现在是否处于孕期？是 否吸烟情况"1 .近30天

13、内您吸烟吗?是(请回答第2至7题)否(请回答11和13题)戒烟(请回答第8至13题)2到目前为止您是否吸足了100支烟或3两烟叶 是否支/天構氽頑黉碩饨3. 您平均每天抽多少支香烟?荠龈话骛門戲。D体格检查 :身高cm体重kg腰围cm血压第一次：| II 11 1/丨 II 1 ImmHg 第一次:11/ II 1 mmHgE实验室检查 :实验室检测指标检测结果(单位) 空腹血糖(FGB)总胆固醇（TC）甘油三脂（TG）社区服务医生：填表日期：年月 日匚二二二 匚匚 匚附表2高危人群和慢病患者管理信息表社区服务医生编码：社区编码： 匚二二匚匚二二般信息姓名性别男女证件类型出生日期 囲:日证件号码联系电话民族家庭地址邮政编码您目前的职业是工人专业技术人员服务行业人员行政负责人办公室人员军人学生离退休人员其他文化程度大学及以上大专/职大 高中/中专 初中 小学 其他婚姻状况已婚 未婚离异丧偶家庭其他成员姓名性别出生年月与本人关系是否长期在 家男 女是否男 女是否男 女是否男 女是否您全家目前平均每月的收入是多少元？元傢.月輒峄陽檉簖疖網儂號泶蛴镧。元/家 月其他社会医疗保险元尧侧閆您全家平均每月用于购买食品支