左主干病变PCI治疗的策略和操作技术

1、杨跃进 杨伟宪CIT2022 左主干病变 PCI 治疗的策略和操作技术杨跃进 杨伟宪 中国医学科学院阜外心血管病医院 冠心病诊疗中心随着导管介入技术的快速开展和进步，无保护左主干病变的 PCI 治疗已不再是禁忌， 并且逐渐增多。特别是 SYNTAX研究结果显示PCI治疗中低危左主干病变的患者Syntax评分33与CABGr效相当，仅高危患者Syntax评分33再血运重建率较CABG曽加；且PCI患者脑卒中发生率还显著低于CABG基于此，2022年6月的美国左主干和分叉病变峰会上， Martin Leon 教授等建议，无保护左主干病变的择期 PCI 治疗适应症应当从 IIb 提高为 IIa 类。

2、尽管如此，由于左主干介入治疗的高风险性， 其治疗策略、介入技术更为重要。一. LM 病变 PCI 的历史进程左主干病变在术球囊扩张PTCA时代一直是禁忌症，因急性闭塞的死亡风险很高。直到裸金属支架BMS问世克服了 PTCA急性闭塞的致死风险和支架内急性/亚急性血栓的本身风险，才开始用于LM的治疗。研究说明，虽然BMS可降低左主干病变患者的手术和院内死亡率，但冠脉再狭窄率高，预后并不理想。在“无保护左主干介入治疗多中心评估研究中，279例无保护左主干病变患者 PCI后其中69%使用BMS 31%PTCA 一年死亡率在高危组 40%低 危组 3.5%，其中 34%的患者需要再次血管重建，5 年存活

3、率低于 CABG 85%平均水平；比拟分叉与开口体部病变靶病变血运重建TLR0分别为26%对8%死亡率31%对14%我国234例BMS治疗左主干病变登记研究再狭窄率31.4%, 一年死亡率4.5 %,最主要的死亡相关因素是 LVEF 40%， 左主干分叉病变和未能完全血运重建。目前，PCI已进入药物洗脱支架DES时代。临床研究证明左主干植入 DES较BMS!著降低6到12个月的主要心血管事件MACE和靶血管的再狭窄率。 其中Park 2005年单中心的报告的雷帕霉素药物支架SES与BMS台疗无保 护左主干病变比照研究结果最好，SES组晚期管腔丧失、6个月再狭窄率显 著低于BMS 12月无死亡、

4、心梗和靶血管重建率为 98%明显优于BMS的 81.4%。最近的SYNTAX究，比照PCI紫杉醇药物洗脱支架，PES和CABG 术台疗左主干病变亚组的 1 年随访结果， 对于评分低022和中等2332 的左主干病变，PCI与CABG6显著性差异，而高积分组?33的PCI组 不良事件发生率明显高于CABG才真正在循证医学角度奠定了 DES台疗无 保护左主干的根底。二. LM 病变 PCI 的台疗策略LM病变PCI或支架的策略涉及两个层面：1. PCI或CABG选择；2. PCI策略的制定，核心问题是确保患者平安。1. PCI或CABG选择传统上，由于西方兴旺国家的 CABG7卜科手术在PCI治疗

5、方法问世前就已成熟，所以冠 心病治疗和冠心病介入治疗指南中LM的治疗一直是首选 CABG PCI那么列为禁忌。即使进入BMS寸代取得循证医学证据支持无保护左主干BMS植入有效和平安性后，指南仍推荐CABG首选，PCI仅为n b级适应症。我国指南因无更多循证医学结果也都习用西 方指南对LM病变患者治疗的推荐。然而，中国国情明显有别于西方：CABG起步晚、开展普及慢，技术水平在全国极不平衡；而PCI相对起步早、普及快，特别是近 10年DES问世和PCI技术的完善和成熟， 技术水平在全国相对较为均衡。因此，就LM病变患者而言，无论是首选 CABG还是行PCI，均必须以技术成熟为前提，以患者的平安为首

6、要考虑因素，两种选择应首选更安 全的方法治疗。2. LM病变PCI的策略LM病变PCI策略的核心是单支架技术，或是双支架技术。一般来说，对于左主干口、体部狭窄可用单个支架治疗。开环支架较闭环支架更适合 应用于左主干口部病变，因为其更容易在口部形成放射状，最贴近其“喇叭口形状。 左主干病变支架大小的选择原那么是“支架选大不选小，至于长度不宜太短，支架太 短一不易定位，二容易脱落。左主干分叉病变应依据具体情况，选择采用单支架 crossover ，或双支架技术如crush、culotte、T型、V型或kissing 支架治疗。目前使用 6F的Lancher导管桡动 脉介入治疗可采用分步 crush

7、 step crush ，甚至分步 Kissing step Kissing 技 术完成双支架植入。三. 左主干病变 PCI 的操作技术要点细节决定成败。LM的PCI高危、复杂和多变，要求必需是由丰富经验的介入 术者操作，有保驾措施如 IABP 支持，事先制定好周密的操作方案，应准备好急救设备 和药物以及时抢救，应常规使用IVUS评价支架效果。术后要将患者送至合格的 CCL监 护和治疗，出院后应告知患者遵嘱服药，密切随访，一有病症立即急诊复查。核心依 然是确保患者术中和术后、 住院期间和出院后的平安， 从而确保近期和远期的好疗效。 重点应把握好如下几个方面：(1) 严格平安适应证。对于左主干

8、+三支冠脉病变和高危病变者，如严重狭窄的分叉病变、不稳定病变及左室功能严重低下者，严重钙化或短于8mm左主干，应首选 CABG 术。对 PCI 高危而又不能保证其平安者坚决不做。(2).严格外科会诊程序，充分评价和比照CABG与 PCI风险，以提供甚或推荐给患者及家属选择。高危患者应在IABP保驾下进行，防止术中左主干及其两主支的急性闭塞、濒临闭塞甚至狭窄加重影响到血流所产生的突然并发症，确保患者平安。(4) . 充分暴露狭窄病变见后。(5) . 操作轻巧而细腻，以大大减少对左主干及其两大分支开口处的损伤，甚至急性闭 塞的机率。(6) . 应充分预扩张狭窄病变而又无严重夹层影响血流，确保支架易

9、送入到位、准确定 位，并一次准确植入成功，又好又快地完成介入操作。(7) .在选择支架时尤其应该考虑左主干和分支口径，了解支架技术参数，如支架直径Cypher3.5mm、TAXUS3.5mm 4.0mmm 最大网孔直径分别为 3.0mm 3.70mm、4.25mm最大可扩张直径分别 4.75mm、 4.25m、 5.75mm。(8) 确保支架充分扩张，贴壁好，消除急性、亚急性甚至晚期血栓的隐患。为此，选择支架应足够大，植入压力也足够大?16atm，术毕常规IVUS检查支架贴壁情况，特别是双支架应确认支架贴壁良好，术后尽可能送CCU监护24小时。四、LM 口部病变支架的定位要点左主干口部支架植入

10、因为扩张释放置入时易滑入或滑出左主干，支架的准确定位非常重要。关键是支架不能太短，应该长些，这样加压释放时，可造成人为“狗骨头现象而固定住支架，准确加压置入。为确保左主干口部病变植入准确定位，选择最正确投照体位定位最为关键。一般来说，左前斜头位、足位、右前斜头位定位最好， 宜将支架近端边缘伸出左主干口部1mm2m以便完全覆盖病变。支架置入后应将球囊回撤2mm3m再高压扩张确保支架充分膨胀紧贴升主动脉壁。特别注意球囊扩张时间 要短V 10秒，压力应高?16atm确保支架充分扩张和贴壁良好。五、LM病变的最正确投照体位推荐根据解剖部位，左主干病变可分为：开口部病变；体部病变；远段分叉部包 括前降支

11、、盘旋支开口病变。左主干开口和体部病变介入治疗常用的投照角度有：右前斜+头位或足位，左前斜 +头位或足位； 远段分叉病变常采用左前斜足位，支架术后评价应选择暴露前降支及盘旋支开口较好的体位。左主干合并多支病变情况下， 一般常用正位 +头位， 正位 +足位两个体位即可暴 露绝大局部病变。 特别应当注意的是，左主干病变，尤其是严重狭窄者，多体位投照，或一次推入造影 剂时间过长，量过大，均是非常危险的，可致心衰、心源性休克，甚至心血管崩溃而 死亡。因此，为了防止冠脉造影术过程中的严重并发症，标准的做法是：1. 造影导管或引导导管不能一次到位， 以防止左主干损伤。 2. 导管进入左主干全程应密切观察压

12、 力曲线变化，以防止压力嵌顿，致严重心肌缺血。 3. 选择 1-2 个关键体位，推注少剂 量造影剂完成造影，充分暴露病变即可。4.根据病情选择急诊或择期 CABG或 PCI。六、IVUS在左主干PCI中的应用价值IVUS 能够提供冠脉病变的定量和定性的解剖信息。特别是对中等程度的左主干狭窄病变，造影经常很难判定其严重性。IVUS可为这些病变提供准确的定量信息，帮助确定 PCI 适应症、最正确策略和技术，以及选择适宜的球囊、支架。目前，IVUS测量指标管腔内径狭窄 50%面积狭窄60%患者有心肌缺血病症并左主干绝对面积v 7mm2或患者无病症并左主干绝对面积v6mm2都被认为有PCI 的适应症。此外，在支架植入后进行IVUS检查，有助于评价植入支架膨胀贴壁是否良好，有无夹层、血栓形成及剩余狭窄等。Park等报道了在IVUS指导下的左主干介入治疗，1 年的死亡率较单纯造影指导的左主干介入治疗显著降低4.4%比 16.0%， P=0.048 。Stone和Mintz指出，已有的随机和注