2015诊断学五肾功能

1、renaltubule肾病常用的实验室检查：肾病常用的实验室检查：尿液检查尿液检查肾活检病理检查肾活检病理检查肾功能检查肾功能检查l肾小球滤过肾小球滤过（glomerular filtrationglomerular filtration）: :l当血液流经肾小球的毛细血管网时，血浆中的当血液流经肾小球的毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质，包括分子量较小的血浆蛋白水和小分子溶质，包括分子量较小的血浆蛋白质，通过滤过膜滤过入肾小囊形成原尿的过程质，通过滤过膜滤过入肾小囊形成原尿的过程 原尿的成分除了不含有血细胞和部分血浆蛋白原尿的成分除了不含有血细胞和部分血浆蛋白质以外，与血浆成分相同质以外，

2、与血浆成分相同 全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不分泌，全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不分泌，如菊粉如菊粉全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐被肾小管排泌，如肌酐全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖葡萄糖除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨基马尿酸血管向肾小管分泌后排出，如对氨基马尿酸肾小球滤过率检测比尿素和肌酐检测更加敏感肾小球滤过率检测比尿素和肌酐检测更加敏感非糖基化碱性非糖基化碱性蛋白质蛋白质特点：特

3、点：1.1.在血浆中稳定，很少受到其他在血浆中稳定，很少受到其他物质的干扰，临床上使用较多物质的干扰，临床上使用较多2.2.与肾小球滤过率相关性好与肾小球滤过率相关性好，指，指标优于肌酐标优于肌酐推荐作为肾小球滤过的首选指标推荐作为肾小球滤过的首选指标因此可以较好反映肾小球的滤过率因此可以较好反映肾小球的滤过率是目前是目前GFR检测的检测的“金标准金标准”由于肾小球的滤过屏障损由于肾小球的滤过屏障损伤而产生的蛋白尿。伤而产生的蛋白尿。肾小球性尿微量蛋白以肾小球性尿微量蛋白以中中高分子量高分子量蛋白质（蛋白质（60KD 60KD 500KD 500KD）为主）为主 l尿白蛋白（尿白蛋白（AlbA

4、lb）的检出说明有早期）的检出说明有早期肾小球损伤肾小球损伤，常用于糖尿病肾病、高，常用于糖尿病肾病、高血压肾病的早期诊断，药物治疗肾毒血压肾病的早期诊断，药物治疗肾毒性监测性监测（IgGIgG，分子量，分子量150kD150kD）与转铁蛋白（与转铁蛋白（TfTf，分子，分子量量76.5kD76.5kD） 1 1）分子大小选择性测定：）分子大小选择性测定： 选择选择不带电荷，分子量不同不带电荷，分子量不同的右旋糖苷的右旋糖苷 较准确反映肾小球滤过膜的结构损害程度较准确反映肾小球滤过膜的结构损害程度2 2）电荷选择性测定：）电荷选择性测定： 选择选择分子大小相同，带不同电荷分子大小相同，带不同电

5、荷，测定，测定 尿唾液淀粉酶和尿胰酶排泌比值尿唾液淀粉酶和尿胰酶排泌比值 当近曲小管上皮细胞受损，对正常当近曲小管上皮细胞受损，对正常滤过的蛋白质重新吸收障碍，使尿中滤过的蛋白质重新吸收障碍，使尿中低低分子量分子量排泄增加，称肾小管性蛋白尿排泄增加，称肾小管性蛋白尿是近曲小管受损的标志是近曲小管受损的标志 1-1-微球蛋白、微球蛋白、 二、肾小管功能试验二、肾小管功能试验l尿液尿液2 2- -微球蛋白升高微球蛋白升高是肾是肾近曲小管重近曲小管重吸收功能受损吸收功能受损的非常灵敏和特异的指标的非常灵敏和特异的指标l肾小管重吸收肾小管重吸收2 2-m-m的阈值为的阈值为5mg/L5mg/L，只只有

6、血有血2 2-m-m5mg/L5mg/L时，尿时，尿2 2-m-m升高才反升高才反映肾小管损伤映肾小管损伤2、 1-微球蛋白微球蛋白（ 1-microglobulin, 1-MG）l肝细胞和淋巴细胞产生肝细胞和淋巴细胞产生l糖蛋白，分子量糖蛋白，分子量26-33KD26-33KDl产生恒定，绝大部分被肾小管重新吸收产生恒定，绝大部分被肾小管重新吸收l测定可以不受尿测定可以不受尿pHpH值影响值影响临床价值：临床价值：l血中血中 1 1-M-M、 2-2-M M与肌酐呈正相关与肌酐呈正相关l尿尿 1 1-M-M增高主要与肾小管重吸收功能障碍有关，增高主要与肾小管重吸收功能障碍有关，而且而且对于肾

7、小管的重吸收障碍对于肾小管的重吸收障碍 1 1-M-M要优于要优于2-2-M M，能够反映肾脏的早期改变能够反映肾脏的早期改变尿尿1 1-m-m比尿比尿2 2-m-m更敏感地反映肾小管早期损害更敏感地反映肾小管早期损害血清血清1 1-m-m升高提示肾小球滤过率降低，且比血升高提示肾小球滤过率降低，且比血CcrCcr和和2 2-m-m更灵敏更灵敏由于由于1 1-m-m由肝细胞产生，一些严重肝实质性病变，由肝细胞产生，一些严重肝实质性病变，可导致血清可导致血清1 1-m-m降低降低 l血液中低分子量蛋白质，通过肾小球滤过，但血液中低分子量蛋白质，通过肾小球滤过，但近曲小管几乎全部吸收近曲小管几乎全

8、部吸收l在酸性条件下稳定，易于检测在酸性条件下稳定，易于检测l特异性好特异性好lNAGNAG是一种是一种溶酶体水解酶溶酶体水解酶，广泛分布于多种组，广泛分布于多种组织细胞中织细胞中l分子量约为分子量约为130130140KD140KD，正常肾小球不能滤过，正常肾小球不能滤过l尿路中尿路中NAGNAG主要存在于肾近曲小管上皮细胞中主要存在于肾近曲小管上皮细胞中，通常认为尿通常认为尿NAGNAG活性升高可作为肾小管损伤的活性升高可作为肾小管损伤的标志物标志物常用于常用于上尿路感染的定位诊断上尿路感染的定位诊断肾移植出现排异反应前肾移植出现排异反应前1 13 3天尿天尿NAGNAG可增高，可增高，有

9、助于排异反应早期诊断有助于排异反应早期诊断测定尿测定尿NAGNAG常能发现早期的肾毒性损害，早于常能发现早期的肾毒性损害，早于肾功能的改变。停药后可恢复正常肾功能的改变。停药后可恢复正常l-GT-GT是一种含巯基的线粒体酶，组织分布是一种含巯基的线粒体酶，组织分布以以肾脏含量最多肾脏含量最多l尿尿-GT-GT主要来源于主要来源于肾近曲小管刷状缘肾近曲小管刷状缘l多种肾脏疾病均可致尿多种肾脏疾病均可致尿-GT-GT增高增高l可用于鉴别上下尿路感染可用于鉴别上下尿路感染l是位于肾近曲小管内的一种溶酶体水解酶，是位于肾近曲小管内的一种溶酶体水解酶，其其排出量增加与肾近曲小管细胞吞饮作用受损直排出量增

10、加与肾近曲小管细胞吞饮作用受损直接相关接相关l尿中活性升高是反映早期尿中活性升高是反映早期糖尿病肾病最敏感的糖尿病肾病最敏感的指标之一指标之一，升高大多早于，升高大多早于尿白蛋白尿白蛋白 l肾小管髓袢升支及远曲小管细胞合成和分泌的肾小管髓袢升支及远曲小管细胞合成和分泌的一种糖蛋白一种糖蛋白l是一种隐蔽的抗原，当小管病变时，是一种隐蔽的抗原，当小管病变时，THTH蛋白会蛋白会漏入间质引起抗体产生漏入间质引起抗体产生l监测肾小管损伤（尤其肾毒性和肾移植）监测肾小管损伤（尤其肾毒性和肾移植）1 1、浓缩稀释试验、浓缩稀释试验(concentration (concentration dilution

11、 test)dilution test)（1 1）3h3h尿比重试验尿比重试验（2 2）昼夜尿比重试验（莫氏试验）昼夜尿比重试验（莫氏试验）(2)(2)临床意义临床意义 Uosm Posm Uosm Posm 尿已浓缩尿已浓缩 高渗尿高渗尿 Uosm Posm Uosm Posm 尿已稀释尿已稀释 低渗尿低渗尿 Uosm =Posm Uosm =Posm 等渗尿等渗尿UosmUosm下降示肾小管浓缩功能减退下降示肾小管浓缩功能减退尿渗量比尿比重受影响的因素少，更能准确尿渗量比尿比重受影响的因素少，更能准确反映肾小管的浓缩稀释能力反映肾小管的浓缩稀释能力一定时间内流经双肾的血流量称肾血流量一定时间内流经双肾的血流量称肾血流量酚红、马尿酸盐在随血流经肾循环时，几乎完酚红、马尿酸盐在随血流经肾循环时，几乎完全被肾清除，其肾的最大清除率即相当于肾有全被肾清除，其肾的最大清除率即相当于肾有效血浆流量（效血浆流量（effective renal plasma effective renal plasma flows,ERPF)flows,ERPF)目前临床多采用放射性核素或其标记物的肾清目前临床多采用放射性核素或其标记物的肾清除能力反映除能