急诊科技术操作规范

1、太康县人民医院急诊科技术操作标准目录第一章气管插管术第二章机械通气第三章电除颤术第四章双气囊三腔管压迫术第五章清创缝合术第一章气管插管术【适应症】各种原因所致的呼吸衰竭,需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧预防呕吐物、分泌物流入气管及随时吸生分泌的；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等.【禁忌症】明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者,急性呼吸道感染者.【用品】麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、气管管芯、吸痰管、注射器以及供应正压通气的呼吸器及氧气等.【方法】1、患者仰卧,头后仰.术者右手拇、食、中指拨开上下唇,提起下颌并启开口腔.左手持喉镜沿右口角置入口腔,将舌体稍向左推开,使喉镜片

2、移至正中位,此时可见腭垂悬雍垂.2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根,稍上提喉镜,可见会厌的边缘.继续推进喉镜片,使其顶端达舌根与会厌交界处,然后上提喉镜,以提起会厌而显露声门.3、右手以握笔式手势持气管导管,斜口端对准声门裂,轻柔的插过声门而进入气管内.放入牙垫于上下齿之间,退由喉镜.听诊两肺有呼吸音,确定气管导管在气管内,且位置适当后,妥善固定导管与牙垫.4、气管导管套囊注入适量空气35ml,使导管与气管壁密闭,便于辅助呼吸或限制呼吸,并可预防呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管.【注意点】1、插管前,检查插管用具是否齐全合用,特别是喉镜头源是否明亮.2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷,咽

3、喉反射消失或迟钝,如嗜睡或浅昏迷,咽喉反响灵敏,应行咽喉部外表麻醉,然后插管.3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端,并采用上提喉镜的方法.声门显露困难时,可请助手按压喉结部位,可能有助于声门显露,或利用导管管芯将导管弯成“L形,用导管前端朱起会厌施行盲探插管.必要时可施行经鼻腔插管,逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管.4、插管动作要轻柔,操作迅速准确,勿使缺氧时间过长,以免引起反射性心搏,呼吸骤停.5、插管后吸痰时,必须严格无菌操作,吸痰持续时间一次不应超过30秒,必要时于吸氧后再吸引.经导管吸入气体必须注意湿化,预防气管内分泌物稠密结痂,影响呼吸道通畅.6、目前所用套囊多为高容低压,导

4、管留置时间一般不易超过72小时,72小时后病情不见改善,可考虑气管切开术.导管留置期间每23小时放气一次.第二章机械通气【适应症】脑外伤、感染、脑血管意外及中毒等所致中枢性呼吸衰竭；支气管、肺部疾患所致周围性呼吸衰竭,呼吸肌无力或麻痹状态,胸部外伤或肺部、心脏手术、心肺复苏等.【用品】机械通气装置有如下类型：1、定容型容量转换型：能提供预定的潮气量,通气量稳定,气道阻力及肺顺应性影响小,适用于气道阻力大,经常变动或无自主呼吸的危重患者.2、定压型压力转换型：输送气体到肺内,当压力达到预定数值后,气流即中止.其潮气量受气道阻力及肺顺应性影响较大,但结构简单,同步性能好,使用于有一定自主呼吸、病情

5、较轻的患者.3、定时型时间转换型：能按预定吸气时间送气入肺,通气量一般较稳定,具有定容和定压两型的一些特点.4、高频通气机：能提供大于正常呼吸频率2倍以上而潮气量小于解剖无效腔的机械通气方式,用于不适于建立人工气道的外科手术及呼吸窘迫综合症等的治疗.5、简易球囊式呼吸机：结构简单、携带方便、价格低廉,由于全系手工操作,其工作参数不易掌握,常用于急诊、野战条件下的急救.根据患者的病情需要,可选择限制通气、辅助通气、呼气末正压通敢、间歇强制指令通气及压力支持通气等.【方法】1、对呼吸机有关部件认真进行清洁消毒,检查有无漏气等情况,按要求正规安装,开机观察运转及性能是否良好.2、按病情需要选择与患者

6、气道连接的方式：(1)密封口罩：适用于神志清楚,能合作,短时间使用机械通气或做雾化治疗的患者.(2)气管插管：适用于短期作机械通气治疗的患者.近年来,厂家提供的低压硅胶气管导管,对声带、气管粘膜损伤小,插管留管时间可相应延长.(3)气管套管：适用于需长时间作机械通气治疗的患者.3、按病情需要选择,调节各通气参数.(1)潮气量的调节：成人为500800ml.(2)呼吸频率的调节：成人一般为14-18次/分.潮气量及呼吸频率决定了通气量.应定时测定动脉血PACO2iZ调节适合的通气量,预防通气过度.(3)进气压力：成人为2-2.6kPa(1520MMH2O以保证足够潮气量,而对循环功能无明显影响为

7、宜.(4)呼吸时间比：根据病情为1:1.53范围内选择、调节,心功能不全,血压不稳定的患者,1:3为宜.(5)供氧浓度：以吸入氧气浓度40%；宜,病情需要高浓度给氧者,可酌情增加,但不易长时间超过60%以免发生氧中毒.4、机械通气中的监护.(1)患者生命体征的监护,如心率、脉捕、呼吸、血压、神志变化情况.(2)呼吸机工作是否正常,观察各通气参数是否符合患者情况,按需要调节.(3)使用前及使用中定期测定动脉血气分析,电解质及肾功能等,如有异常,应立即分析原因,及时处理.5、机械通气中的护理.注意呼吸道湿化、吸痰,每30-60分钟,注入生理盐水3-5ml并吸引痰液.严格无菌操作,加强患者营养等.6

8、、撤机.待自主呼吸恢复,神志清楚,咳嗽天咽反射存在,肺部感染根本限制,痰量明显减少,血气分析正常或接近正常(莫些慢性吸呼衰竭患者),肺活量恢复到10-15ml/kg,吸气压到达-2kpa(-15mmH2O时可考虑停用呼吸机,停用前于白天作间歇辅助呼吸,停机期间密切观察心率、脉搏、呼吸、血压和血气变化,有无缺氧及二氧化碳滞留情况,然后逐渐延长间歇时间,以至最后完全停用呼吸机.现代呼吸均有SIMV及PSV功能,可利用该功能帮助撤机.【注意点】1、尚未补足血容量的失血性休克及未经胸腔闭式引流的气胸等,应暂缓使用呼吸机.2、呼吸机的操作者,应熟练掌握机械性能,使用方法,故障排除等,以影响治疗效果.3、

9、使用呼吸机的患者应有专人监视、护理,按时填写机械通气治疗记录单.4、病室每天以1一2%±氧乙酸喷雾消毒,或紫外线照射12次.5、呼吸机应有专人治理,定期维修、保养,使用前后,呼吸机的外部管道,呼吸活瓣,雾化装置等一人一用一消毒.第三章电除颤术【定义】电除颤是将一定强度的电流通过心脏,是全部心脏在瞬间除级,然后心脏自律性的最高起搏点通常是窦房结重新主导心脏节律.心室颤抖时心脏电活动已无心动周期,除颤可在任何时间放电.【适应症】1 .心室颤抖或心室扑动.2 .无脉性室速,即室速的频率极快,伴有血流动力学障碍或心室完全丧失设血功能.3 .无法进行心电图或心电示波明确诊断,但不能排由室颤或室

10、速的心脏骤停,可盲目电除颤.【能量选择】对心室颤抖患者,选用360J单相波除颤器150J或200J双相波除颤器,对无脉室速可选用200J单相波除颤器或150J双相波除颤器.第四章双气囊三腔管压迫术【适应症】门脉高压引起食管,胃底静脉曲张破裂大由血.【用品】双气囊三腔管、液状石蜡、50ml注射器、血压计、止血钳、沙袋、宽胶布、无菌碗、胃肠减压器、滑车牵引固定架等.【方法】1、检查气囊是否漏气,管腔是否通常,于用管的末端分别标记三个腔的通道.先试测气囊注气量一般胃气囊、食管气囊注气量均为100200ml要求在注气后气囊有足够大小.2、用时先将三腔管前段、气囊部及患者鼻腔处涂以液体石蜡润滑,并用注射

11、器抽尽气囊内残留气体后病例闭导管.3、斜坡卧位,自鼻腔内插入三腔管,至咽喉管时,嘱患者做吞咽动作以通过三腔管.当到达65cm处,并在胃管内抽由胃液时,提示头端已达胃部.4、向胃囊内注气,使胃囊膨胀注气量,可根据事先测定的最大注气量来决定,将管末端开口部反折弯曲后,用夹子夹紧,向外牵引三腔管,遇阻力时表示胃囊已达胃底部,在有中等阻力情况下,用宽胶布将三腔管固定于患者面部.用250g重的沙袋或相等重的物品通过滑车装置牵引三腔管,并固定于床架上,以免三腔管滑入胃内.5、用注射器向食管囊注气100ml左右,压迫食管下1/3,然后将开口反折,用夹子加紧.最后用注射器吸由全部胃内容物.6、用血压计测定气囊

12、气压力,一般胃囊6.6Kpa(50mmHg食管囊为4-5.6Kpa(30-40mmHg为补充测压后外逸之气体,测压后可补注空气5ml.7、将胃管连接于胃肠减压器上,可自吸引瓶中了解止血是否有效.8、由血停止24小时,可放去食管内的气体,放松牵引,继续观察有无由血.9、24小时仍无由血者,即可拔由三腔管.先口服液体石蜡2030m,抽尽食管囊及胃囊内的气体,缓缓拔管.10、观察囊壁上的血迹,借以了解由血的大概部位.【注意点】1、用前应检查三腔管上各段长度标记是否清楚,三个腔通道的标记是否正确和易于识别,各腔管是否通畅,气囊是否漏气,气囊膨胀是否均匀.精确测量各囊最大注气量.2、胃囊充气量必须足够,

13、以使胃囊充分膨胀,预防在向外牵引三腔管时因胃囊太小而滑过贲门进入食管.3、食管囊注气不可太多,以免过分压迫食管黏膜引起需死.4、每隔1224小时应将食管气囊放气及缓解牵引一次,以防发生压迫性溃疡.放气前应先口服液体石蜡20mlo每次放气时间为30分钟.5、三腔管压迫期限一般为72小时,假设由血不止,可适当延长.6、压迫无效者,应及时检查气囊内压力,偏低者须再注气,注气后压力不升者,提示囊壁已破裂.第五章清创缝合术【适应症】1、伤后68小时以内的伤口.2、伤后812小时头面部伤口和切割无污染的伤口.3、伤后一直使用大量抗生素,污染较轻的24小时以内的伤口.【操作方法】1、先处理气管阻塞、休克等危

14、及病人生命的病情.2、麻醉：依据病人伤口的部位、大小、病人状况选择不同麻醉,一般软组织损伤多项选择用局麻或神经阻止麻醉.3、伤口清洗：先用消毒纱布盖住伤口,剃去周围毛发,肥皂水刷洗伤口周围皮脍2-3次至清洁为止.揭去伤口上纱布,以大量盐水冲洗伤口,冲洗应有一定力度,务使创内泥沙、炭沫能被冲去,边冲洗边取除伤口内异物、血块.有活动性由血用血管钳夹住.盐水冲洗后还可用双氧水冲洗创面,这对消除厌氧菌和制止渗血有一定帮助.通过冲洗使受污染伤口转为清洁伤口.4、清创：清创的要求是去除坏死组织和异物,修补重要血管,创造适宜的皮肤覆盖.伤口经冲洗后,纱布拭干,皮肤消毒铺巾,按上述要求顺序去除伤口内异物、血块

15、.盲管伤及穿通伤,应敞开伤道清理.伤口较深和软组织损伤严重病例,应适当扩大皮肤筋膜切口,不留死角.创缘皮肤及皮下组织锐性切除12mm剪除无生机组织.有骨折者应予整复,有得要血管损伤应予修补或移植.神经、肌腱断裂针对不同情况作一期或二期吻合.通过上述方式,将受污染伤口变为新鲜伤口.5、缝合：更换手套,重新消毒铺巾,按层缝合伤口.深部组织损伤明显,应切开筋膜减压.预计渗生液较多者,应安置引流.凡体腔开放者,均应安置引流.伤口张力过大,应行减张缝合,皮肤缺损过多,可游离植皮覆盖伤口.【考前须知】1、疑有骨折、金属石块异病例,清创前拍X线片以定位,但应在病情稳定后进行.2、战场开放伤,一律不缝合,无菌包扎送前方处理.3、清创自奥一点开始,顺序清理,无序操作一方面费时,另一方面增加污染时机,还可以隐藏死角,留下感染根源.4、缝合中注意组织对层、对位,不留死腔.体腔引流一般不从伤口拉由引流管,应另戳小口引由体外.第六章晚期感染伤口处理【适应症】1、开放伤口丧失一期缝合时机,如伤后超过12小时以上的伤口,且气候炎热.2、污染过重的伤口,初期未能处理的战伤伤口.【操作方法】1 、明显感染的伤口,在去除