病理生理学心力衰竭

1、心功能不全心功能不全Cardiac Insufficiency心力衰竭心力衰竭 (heart failure)临床上表现为静脉淤血和心排血量减少临床上表现为静脉淤血和心排血量减少4 心肌收缩性降低（Deseased myocardial contractility） 心室负荷过重（Overload for myocardium） 心室舒张和充盈受限（Restricted filling of the heart）5心肌病变：心肌梗死、心肌炎及心肌病等 代谢障碍：心肌缺血、缺氧及严重的维生素B1缺乏 （一）心肌收缩性降低（一）心肌收缩性降低 心肌收缩性是指不依赖于心脏前负荷与后负荷变化的心肌本身

2、的收缩特性6瓣膜关闭不全；房室隔缺损；高动力循环 前负荷：心脏收缩前所承受的负荷，相当于心室舒张末期容量或压力，又称容量负荷（volume load）（二）心室负荷过度（二）心室负荷过度 舒张末期容积 7（二）心室负荷过度（二）心室负荷过度 后负荷：心室射血时所要克服的阻力，又称压力负荷（pressure load）高血压；肺动脉高压；主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄射血阻力8（三）（三）心室舒张及充盈受限心室舒张及充盈受限 在静脉回心血量无明显减少的情况下，因 心脏本身的病变引起的心脏舒张和充盈障碍能量依赖性： 心肌缺血、能量不足心室顺应性减退： 左心室肥厚、纤维化和限制性心肌病 1 1）感染感染

3、2 2）酸碱平衡及电解质代谢紊乱）酸碱平衡及电解质代谢紊乱3 3）心律失常）心律失常5 5）其他其他4 4）妊娠及分娩妊娠及分娩 低输出量型（low output heart failure)高输出量型 (high output heart failure)收缩性衰竭 (systolic heart failure)舒张性衰竭 (diastolic heart failure) 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 低输出量型（low output heart failure)高输出量型 (high output heart failure)低输出量低输出量性心衰性心衰高输出量高输出量性心衰前性心衰前

4、高输出量高输出量性心衰性心衰正常正常心输出量心输出量正常人正常人神经神经-体液调节机制的激活体液调节机制的激活13（一）交感神经系统激活（一）交感神经系统激活心排血量心排血量 压力感受器压力感受器 交感交感- -肾上腺肾上腺髓质系统髓质系统 心率心率 心肌收缩性心肌收缩性 血流重分布血流重分布14心输出量减少心输出量减少交感神经激活交感神经激活 肾血流量减少肾血流量减少 肾素分泌增加肾素分泌增加 血管紧张素原血管紧张素原 Ang IAng I 钠水潴留钠水潴留增加前负荷增加前负荷ACEIARBAng IIAng II 激活激活AT1AT1受体受体醛固酮分泌醛固酮分泌螺内酯螺内酯拮抗作用拮抗作用

5、（二）肾素（二）肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统激活醛固酮系统激活不变不变*! ! ! ! ! ! *1215mmHg Optimal length 2.02.2mm! ! ! ! ! ! *18mmHg Over length3.65mm , 2.2mm *! ! ! ! ! ! 56mmHgNormal length1.71.9mm! ! ! ! ! ! * 1.72.2 1.72.2 2.0 2.2 交感神经兴奋，血中交感神经兴奋，血中增多，直接增多，直接引起心肌内在的收缩力增强。引起心肌内在的收缩力增强。 细胞膜细胞膜 腺腺苷苷酸酸环环化化酶酶细胞膜细胞膜CaCa2+2+

6、通道开放通道开放肌质网释放肌质网释放CaCa2+2+促进收缩蛋白磷酸化促进收缩蛋白磷酸化胞胞浆浆CaCa2+ 2+ 收收缩缩力力加强糖、脂肪分解加强糖、脂肪分解ATPNEATPcAMPPKA 32充血性心力衰竭充血性心力衰竭 由于钠、水潴留和血容量增加，出现心腔扩大，静脉淤血及组织水肿的表现，称为充血性心力衰竭（congestive heart failure）。心衰的基本机制心衰的基本机制：肌球蛋白横桥肌动蛋白肌钙蛋白向肌球蛋白心肌舒缩的分子基础心肌舒缩的分子基础 肌丝滑行理论肌丝滑行理论 / 横桥理论横桥理论 myofilament sliding theory / cross-bridg

7、e theory发病机制发病机制心肌舒缩的分子基础心肌舒缩的分子基础 兴奋收缩耦联兴奋收缩耦联excitation-contraction coupling，ECCn 心肌细胞数量减少心肌细胞数量减少 n 心肌结构改变心肌结构改变分子、细胞、器官水平的改变分子、细胞、器官水平的改变心肌能量代谢过程心肌能量代谢过程缺血缺氧缺血缺氧ATPATP生成生成钙泵蛋白表达钙泵蛋白表达SRSR摄取钙摄取钙钙释放蛋白钙释放蛋白(RyR(RyR蛋白等蛋白等) )SRSR摄取及储存钙摄取及储存钙酸中毒酸中毒钙与钙结合蛋白结合紧密钙与钙结合蛋白结合紧密. 肌浆网肌浆网CaCa2+2+转运转运障碍障碍L-L-型钙通型

8、钙通道道受体受体NENE腺腺苷苷酸酸环环化化酶酶cAMPcAMPH HK K酸中毒、高钾血症酸中毒、高钾血症, H, H+ +、K K+ +与与a a竞争竞争L L型钙通道磷酸化型钙通道磷酸化L型型内源性内源性NENE心肌细胞膜上心肌细胞膜上受体密度受体密度腺苷酸环化酶活性腺苷酸环化酶活性3) 3) 酸中毒时酸中毒时, , K K+ +与与竞争竞争, , 影响影响酸酸中中毒毒Ca2+摄入肌浆网和外流减少肌球-肌动蛋白复合体解离障碍 心室顺应性降低 心肌舒张功能降低心肌缺血 限制性心肌病 ATP减少 心室充盈量减少/心室充盈压升高 心室肥厚纤维化 极度肥大的心脏最终发生心力衰竭极度肥大的心脏最终

9、发生心力衰竭 心肌的增长超过心肌的增长超过交感神经交感神经轴轴突的增长，心肌内突的增长，心肌内NENE含量含量 ； 单位体积心肌单位体积心肌线粒体线粒体数目数目 ，功能障碍；功能障碍； 肥大心肌肥大心肌血液供应血液供应减少：毛减少：毛细血管数目不能按比例增长、口细血管数目不能按比例增长、口径变小、血液弥散距离增大等；径变小、血液弥散距离增大等； 肥大心肌表面积与重量之比肥大心肌表面积与重量之比降低，降低，CaCa2+2+内流内流 ； 心肌的心肌的结构结构紊乱紊乱 ； 心力衰竭临床表现的病理生理基础心力衰竭临床表现的病理生理基础 二. 静脉淤血静脉淤血 一一. 心排血量减少心排血量减少 一一.心

10、排血量减少心排血量减少1. 心脏泵血功能降低心脏泵血功能降低 1)心排血量减少及心脏指数降低心排血量减少及心脏指数降低 2)左心射血分数降低左心射血分数降低 3)心室充盈受损心室充盈受损 4)心率增快心率增快2. 器官血流量重新分配器官血流量重新分配 1)动脉血压变化动脉血压变化 2)器官血流量重新分配器官血流量重新分配1) 皮肤苍白或发绀。皮肤苍白或发绀。4) 骨骼肌无力，萎缩。骨骼肌无力，萎缩。3) 尿量减少。尿量减少。2) 头晕、头痛、记忆力减退、失眠、嗜睡。头晕、头痛、记忆力减退、失眠、嗜睡。 一一.心排血减少心排血减少症状症状:3) 肝功能障碍、胃肠道功能障碍、肾功能障碍等。肝功能障

11、碍、胃肠道功能障碍、肾功能障碍等。2) 水肿水肿二、静脉淤血二、静脉淤血1) 静脉淤血和静脉压升高。静脉淤血和静脉压升高。体循环体循环:1) 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难体力活动时，回心血量体力活动时，回心血量 ，肺淤血加重；心率，肺淤血加重；心率加快，耗氧量增多；缺氧、加快，耗氧量增多；缺氧、H+等刺激呼吸中枢。等刺激呼吸中枢。3) 端坐呼吸端坐呼吸平卧时，下肢血液回流增多，水肿液吸收增多，平卧时，下肢血液回流增多，水肿液吸收增多，肺淤血加重；膈肌上移，影响肺扩张。肺淤血加重；膈肌上移，影响肺扩张。2) 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难平卧导致肺淤血加重、肺扩张受限；入睡后，迷平卧导致肺

12、淤血加重、肺扩张受限；入睡后，迷走神经兴奋性较高，支气管收缩；入睡后，呼吸中走神经兴奋性较高，支气管收缩；入睡后，呼吸中枢敏感性下降。枢敏感性下降。主要表现为呼吸困难和肺水肿。主要表现为呼吸困难和肺水肿。 肺循环淤血肺循环淤血 肺水肿肺水肿70 防治原发性疾病 调整神经-体液系统失衡及干预心室重塑 减轻心脏的前负荷和后负荷 改善心肌的收缩和舒张性能心功能不全防治的病理生理基础心功能不全防治的病理生理基础 心力衰竭的防治原则心力衰竭的防治原则改善心脏的舒缩功能改善心脏的舒缩功能1.改善心脏的收缩性：选用正性肌力药物；改善心脏的收缩性：选用正性肌力药物；2.改善心肌舒张顺应性：选用钙拮抗剂。改善心肌舒张顺应性：选用钙拮抗剂。减轻心脏后负荷，提高心输出量减轻心脏后负荷，提高心输出量控制水肿，降低血容量：控制水肿，降低血容量：限制食盐、利尿药限制食盐、利尿药纠正水、电解质和酸碱紊乱纠正水、电解质和酸碱紊乱本章掌握内容本章掌握内容 心力衰竭的概念心力衰竭的概念 心力衰竭的病因、诱因和分类心力衰竭的病因、诱因和分类 心力衰竭的发病机制心力衰竭的发病机制 心力衰竭时心脏的代偿反应和心外代偿心力衰竭时心脏的代偿反应和心外代偿反应反应 心力衰竭临床表现的病理生理基础心力衰竭临床表现的病理生理基础典型病例 患者有10余年的风湿性心脏病史，曾多次住院治疗。近