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文档简介

1、龙陵县中医医院关于重申严格执行病历质量时间行为程序监控考核的通知各科室:为着力贯彻执业医师法,努力提高医疗质量,并确保基础医疗活动运行的安全、稳定、有效,从源头上防范纠纷的发生,根据云南省卫生厅关于推荐试用<病历质量时间行为程序监控考核办法的通知>(云卫发2003439号文件精神要求,结全我院实际,在提高医疗质量的同时,确保医疗安全,减少医疗纠纷,特在院同推行此办法。一、监控及考核项目(一时间程序:考核10个位点1、接诊时含住入或转入即刻的时间及医师诊视即刻的时间。2、医嘱开列时间。3、查房时指查某一病员的具体时间。4、医嘱执行时间;长期的以输液单为据核查,临时的以病历记载时间核查

2、。5、医嘱修改时间。6、病程记录时间。7、病情变化时间及医生到位的准确时间。8、抢救、应急处理的准确时间。9、上级医师诊视时间。10、与家属沟通的具体时间。以上12个时间位点要求记录到日、时、分。(二行为程序考核20个位点1、医嘱部分5个位点开列时间及签名确切清楚。医嘱符合治疗原则。符合书写规范。不得涂改。执行人及执行时间确切清楚。2、病程记录部分14个位点首次病程录须记录主要症状首次病程录须记录主要体征首次病程录须罗列诊断依据首次病程录须明确记录治疗原则首次病程录须由本院经治医师完成后签全名,无署名或署名字迹无法辨认的记录为不合格。病程记录中每周必须有主任查房分析意见。(7须记录主治医师分析

3、意见。(8明确反映病情变化,必须有生命指征、症状、体征、客观证据变化情况的记录。(9反映治疗变更动机、原因。尤其是临床用药要达到心药代动力学做指向的层次。(10对各种(类检查单的分析,分析要充分结合临床分析。(11按时程序要求记录。(12诊断术语以国际疾病分类即ICD编码为标准,规范使用。(13出院记录不得涂改或有漏项。(14有与病人及家属沟通的记录。(15各类知情同意书必须有患者或家属签名。二、考核办法1、抽检病历不少于开放病床数的1/3。2、受检病历由检查者与科室共同随机抽定。3、受检科室安排人员同考,发现问题及时沟通交流、确认。三、考核结果的界定及执行1、考核实行两点否决制,时间程序位点和行为程序各1点不合要求者,或其中一程序2点不合要求者,视该病历为不合格病历。2、对不合格病历实行经济处罚并限期整改。处罚额度为每份扣罚当月科室奖金总额除以出院人数,整改时限下月抽查时。3、扣罚的数额上交院财务。4

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