扶贫评估检查问卷

1、1、表1.调查地点省（市、自治区）县乡（镇）行政村村民小组2.调查地点代码省（市、自治区）代码县代码乡（镇）代码 行政村代码 农户代码3.行政村是否属于贫困村1是 2否（选2，跳过m1至m3）系统匹配4.被访者姓名与户主关系（本人、配偶、子女、父母、其他）联系电话5.经纬度坐标度 分秒N 度 分秒E6.调查员1姓名 .调查员2姓名7.调查开始时间月 日时 分调查员点击后系统自动生成时间8.调查结束时间月 日时 分调查员点击后系统自动生成时间2表 户主基本信息户主姓名系统匹配户主性别1男 2女系统匹配户主民族系统匹配户主文化程度1小学及以下2初中3高中4职校、中专5大专及以上系统匹配户主身份证号

2、码18位系统匹配3-1表、农户家庭基本情况2017年家庭人口情况户籍人口数人（取值范围均为0-30）65周岁及以上人数 人16周岁到65周岁人数 人劳动力人数（16到64周岁，除学生外有劳动能力的人数） 人其中：常年（指半年以上）外出打工人口数 人常年（指半年以上）在家务工的人口数 人丧失劳动能力人数（16到64周岁，因病因残丧失劳动力） 人6周岁到15周岁人数人（等于0时跳过E42、E43）义务教育阶段在校生人数人（等于0时，跳过E44-E49）患大病人数人（等于0时，跳过E55-E60）残疾（含精神病）人数人（等于0时，跳过E61、E62）患慢性病人数人（等于0时，跳过E53、E54）常住

3、人口数 人义务教育阶段在校人数：正在上小学和初中的学生人数。 大病：新型农村合作医疗重大疾病医疗保险所列20种重大疾病。具体为儿童先天性心脏病、急性白血病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂。 残疾人：1、具有残疾人证的人，2、无残疾人证，但肢体、精神、智力或感官有长期损伤且对其生产生活带来不便的人。患慢性病人口数量：指患有下列疾病且影响劳动能力的人口数量。慢性病包括高血压、糖尿病、肝硬化、风湿性心脏病、肺心病、慢性病毒性肝炎，肺结核、淋巴结核、甲状腺功

4、能亢进、甲状腺功能低下、类风湿性关节炎、溶血性贫血、白血病、复发性阿弗他口腔溃疡、冠心病(专指心肌梗塞和心绞痛)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、再生障碍性贫血、原发性骨髓纤维化、慢性肾脏疾病(CKD)三期及以上、重症肌无力、系统性红斑狼疮、伴多发骨折的严重骨质疏松症、白塞氏病、侵袭性牙周炎、口腔扁平苔藓、银屑病、下肢静脉曲张、股骨头坏死、帕金森氏病、恶性肿瘤、精神分裂症。 常住人口:指全年经常在家或在家居住6个月以上，而且经济和生活与本户连成一体的人口。外出从业人员在外居住时间虽然在6个月以上但收入主要带回家中,经济与本户连为一体,仍视为家庭常住人口;在家居住，生活和本户连成一一体的国家职工、

5、退休人员也为家庭常住人口。但是现役军人、大专及以上(走读生除外)的在校学生、以及常年在外(不包括探亲、看病等)且已有稳定的职业与居住场所的外出从业人员，不算家庭常住人口。3-2 农户家庭基本情况建档立卡与脱贫情况您家哪一年被确定为建档立卡户?年( 4位数年份)(取值范围为2014-2018)系统匹配贫困户属性1-般贫困户2低保户 3五保户 4低保贫困户5-般农户6五保贫困户系统匹配2017年低保人口数人(若为0，跳过C17,C18)享受低保的主要原因是什么？1因病2因残3缺劳动力4因灾5因学6其他享受几类低保?1A档2B档3C档3-3表 农户家庭基本情况建档立卡与脱贫情况建档立卡时，家里有哪些

6、困难和问题?1是2否1家中缺粮， 吃不饱饭2没有应季衣被和鞋3饮水有困难4义务教育阶段有孩子辍学5佳危房6家中有病人，看不起病7家里缺少劳动力8收入低9其他默认为无，可编辑目前是否已经脱贫?1是 2否系统匹配如已脱贫，是哪一年脱贫的?年( 4位数年份)系统匹配4表 “两不愁”情况现在家里是否能吃得饱1是2否(若为1，跳至3，如果吃不饱，表现是什么1常年吃不饱2个别月份吃不饱您家多长时间吃一次(肉类、蛋类、奶制品、豆制品等)1想吃时随时吃2隔三差五吃（一周不少于1次）3有时吃(一个月不少于1次)4逢年过节吃5因吃不起从来不吃6因生活习惯等自身原因从来不吃家庭饮用水来源1自来水厂供水2山泉水3井水

7、4沟塘河等地表水5窖水6其他饮水困难状况水质情况1水质常年安全2水质不安全时间不超过1个月3水质不安全时间超过1个月4不知道缺水程度情况?1常年均有水喝2一年连续30天以上时间缺水取水便利情况?1自来水 2非自来水但单次取水往返时间在半小时以内(3单次取水往返时间超过半小时您家是否有应季衣服、被子和鞋?1是2否 水质安全:饮用水未经处理或经过简单净化处理后可长期安全饮用。农户提出水质不安全时，作为疑似问题处理,由专业部门提供水质监测证明。 5-1表 “三保障”情况（住房）您家有几处自有住房？处(若为0，跳到E11，若>0，跳过E31-E33)E1若有1处或1处以上（一处以上时，询问其中主

8、要的一处住房）是否由专门机构做过安全性鉴定? (1是 2否9不知道(若为2或9，跳至E4)E2若经过监定，鉴定为哪个等级1A级2B级3C级(危房)4D级（危房）9不知道E32014年以来是否享受过危房改造政策?1是2)否(若为2，跳至E11)E4若是，危房改造的补贴是多少（元）？元（取值范围0-500000）E5危房改造面积是多少（）（取值范围为0-30000）E6危房改造是否已完工入住？1完工并入住2完工但仍住在危房3未完工，仍住在危房4未入住但现住房安全（若为3或4，跳至E9）E7 若危房改造已完工，住房危险隐患是否消除？1是2否E8危房改造建房（不包含装修、购买家具及家用电器等费用）借了

9、多少钱（元）？元（若为0跳至E11）（取值范围为0-400000）E9若借钱建房，原因是？1无能力负担2面积超标3其他E10房屋危险性鉴定等级: A级:结构能满足正常使用要求1未发现危险点,房屋结构安全。 B级:结构基本满足正常使用要求，个别结构构件处于危险状态, 但不影响主体结构安全，基本满足正常使用要求。 C级(危房) :部分承重结构不能满足正常使用要求，局部出现 险情1构成局部危房。 D级(危房) :承重结构已不能满足正常使用要求,房屋整体出 现险情，构成整幢危房。5-2表 “三保障”情况（住房）无自有住房目前居住何处？1子女家2亲戚朋友家3敬（养）老院4租房5村里安置房6其他（若不为4

10、，跳过E33）E31是否能长期居住？1是2否9不知道E32若租房，是否能负担房租？1是2否E33调查员结合农户自述和实地情况，判断该户住房是否安全？1安全2疑似不安全（若为1，跳至E42）E34如果判断住房不安全，原因是？1是 2否1无主梁E352无柱/承重柱断裂/倾斜E363承重墙体严重开裂E374屋顶局部坍塌E385地基局部大幅度沉降，房屋倾斜E396临时简易房E407其他E415-3表 “三保障”情况（教育）您家现在有几个孩子辍学?( 6到15周岁)人(若为0，跳至E44。取值范围为0-10)E42如有辍学，辍学主要原因是什么?1负担不起2不想上学(3身体原因4上学不便5其他E43如果家

11、中有义务教育阶段学生，享受过哪些补助政策?1是 2否1免费营养餐E44(2寄宿补贴E453免学杂费E464免书本费(若E44.E45.E46.E47均为2,则跳至E50)E47若孩子享受教育补助政策，教育负担是否减轻?1非常明显2比较明显3不明显4没有减轻(若为1、2或3，跳至E50)E48若没有减轻，请说明原因?1补助标准低(2补助未按时足额发放3其他 E495-4表 “三保障”情况（医疗）您全家是否都享受了下列健康扶贫政策？新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险1是2否大病医疗保险1是2否9不知道新型农村合作医疗保险个人缴费部分财政补贴1是2否9不知道 如有长期慢性病人，2017年是否享受慢性

12、病救助政策（得到救助）？1是2否9不知道 如有长期慢性病人，是否有家庭医生签约服务？1是2否9不知道 如有大病病人，是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去看病）1都去了2部分去了3都没去（如为1，跳至E57，如为3，跳过E57-E60）如果没有都去看病，主要原因是什么？1看不起2不愿意看3看病不方便4其他如到医院治疗大病了自己花了多少钱看病（元）？元（取值范围0-500000）住院期间是否需要交住院押金？1需要2不需要3不知道住院报销需要跑多个部门吗？1需要2不需要3不知道是否得到大病救助资金补助？1是2否如有残疾人，有残疾证的有几人？人（若无，填写0，跳至E63，取值范围为0-10）

13、如有残疾人，2017年是否都得到残疾人补贴？ 1一、二级残疾人均得到补贴 2部分一、二级残疾人得到补贴 3一、二级残疾人都没有得到补贴 4无一、二级残疾人现在看病和以前相比负担是否减轻了？1非常明显2比较明显3不明显4没有减轻（如为1、2或3，跳至F1）若没有减轻，请详细说明原因1不知道政策2政策补助标准不足3报销等手续复杂4其他大病救助资金补助:现行大病救助的主要对象为因大病造成医疗负担较重的建档立卡贫困户。患大病的农户，需首先进行新农合和大病保险报销,报销后个人支付住院医疗部分可向民政部门申请医疗救助,民政部可给予患者住院医疗个人支付部分一定金额的救助,累计救助金额通常不超过20000元。

14、(区别于大病医疗保险)6表 产业扶贫政策建档立卡后，你家是否享受了下列产业扶贫帮扶措施？1是 2否1一徒弟流转、托管托养等方式加入专业合作社或企业F12在合作社或本地企业打工F23财政资金或扶贫小额信贷折股入社(企业）F34免费得到种苗、种畜、化肥等生产资料F45得到产业发展现金补助F56得到各类技术服务(含产业技能培训)(若F1-F6均为2，则跳至G1)F67其他 F7产业扶贫帮扶措施,产生了哪些效果?1是 2否1参加合作社后，农产品不愁卖、价格稳定F82在专业合作社得到打工收入F93帮助自己发展了脱贫产业(如种养业、个体经营等)F104折股入社(企业)得到分红F115生产技术得到提高F12

15、 6土地流转租金F13得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收帮助效果是否明显?1非常明显 2比较明显3不明显4没有效果F147表 转移就业扶贫政策建档立卡以来，家里参加就业培训有几人次？人次（若为，跳至G3，取值范 围为0-300）G1参加培训对找工作或提高就业收入是否有帮助？1是 2否G2建档立卡以来，家里有几人通过政府组织外出务工？人（取值范围0-30）G3建档立卡以来，家里有几人在县乡或村里的公益岗位/扶贫车间工作（如保洁、护林员、车间工人等）？人（取值范围0-30）G4这些转移就业帮扶措施，对家里增收帮助效果是否明显？1 非常明显 2比较明显2 3不明显4没有效果G58表 金融扶贫政策您是

16、否知道扶贫小额信贷1是 2否您家是否借过扶贫小颠贷款?1是2香(若为2，跳至H10)若借过，借了多少(元) ?1政府全额贴息2政府部分贴息3政府不贴息9不清楚使用方式是什么?1自贷自用，2户贷企用或类似情况(若为1，跳过H7、H8,着为2，跳至H7)若是自贷自用，借款主要用途是什么？1发展种植养殖业2搞个体经营3其他若是入股或转借给企业、合作社，期限是多长(年)?年(取值范围0-5年)若是入股或转借给企业、合作社， 2017年是否得到分红?1是2否若借过扶贫小额信贷，对家庭增收是否有帮助?1非常明显2)比较明显3不明显4没有帮助若没有借过扶贫小顿信贷， 原因是什么？1没有需求2有需求想借但借不

17、到3其他9表 2017年家庭收入与核实收入项目登记收入核实收入种植、养殖、经商等经营性净收入（元）务工、上班等工资性收入（元）土地租金、征地、分红等财产性收入（元）各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入（元）家庭纯收入合计（可自动生成）（元）家庭人均纯收入（可自动生成）（元）家庭收入登记时，纳入计算的人口需要与户籍人口情况一致各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入：指国家、单位、社会团体对家庭的各种长期性转移支付和农户之间的长期性收入转移。包括养老金和退休金、五保金、低保金、每年都有的政策性生活补贴（如农业综合补贴、退耕还林补贴、生态补偿等）、经常性捐赠和赔偿、农户之间赡养、捐赠等转移性收入等。但是政

18、府给予的有固定用途、不能用于日常消费的补助不能计算在内，如易地搬迁补助、危房改造补助、圈舍改造补助改造补助等。临时性的补助也不能计算在内，如慰问金、慰问品、临时生活补助、一次性救济金等。家庭人均纯收入=家庭纯收入/家庭户籍人口数建档立卡以来家庭收入是否明显增加？【1】是 【2】否（若为2，跳至M1）K1若有明显增加增加最大部分在哪一块？【1】种植、养殖、经商等经营性纯收入 【2】务工、上班等工资性收入【3】土地租金、征地、分红等财产性收入【4】各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入K2增加后的收入是否稳定可持续？【1】是【2】否(若为1，跳过K4)K3增加后的收入若不稳定，主要原因是什么？【1】短

19、期临时性收入占比大【2】打工收入不稳定【3】经营性产业不稳定【4】其他K410表 家庭收入来源11表 驻村帮扶村里是否有驻村工作队？1是2否9不知道（如为2或9，跳至M4）M1你对驻村工作队工作情况整体是否认可？1认可2不认可9不知道（若为1、9，跳过M3）M2如果不认可，主要原因是？1不知道有驻村工作队2未到家中了解情况3驻村工作队没有开展任何帮扶工作4驻村工作队开展的帮扶工作没啥效果5其他M3村两委班子是否有经济头脑和致富本领?1是2否3说不清M4村两委班子做事是否公道？1是2否3说不清M5近几年来，村两委在工作作风上是否有明显的提高？1是2否3说不清M6近几年来，村两委在工作能力上是否有

20、明显的提高？1是2否3说不清M7您家是否有帮扶责任人？1是2否（若为2，跳至N1）M8帮扶责任人对您家是否有帮助？1有明显帮助2有帮助3帮助不大4没有帮助M9 12表 脱贫退出认可度建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化？1明显改善2有所改善3没有改善4变差了N12014年以来，您所在村庄的总体状况（生产生活条件）有何变化？1以前有问题，现在变好了2以前有问题，现在还未解决 3以前没问题，现在也没问题4以前没问题，现在出现问题N22014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？交通出行条件1以前有问题，现在变好了2以前有问题，现在还未解决3以前没问题，现在也没问题4以前没问题，现在

21、出现问题N3a农田水利条件1以前有问题，现在变好了2以前有问题，现在还未解决3以前没问题，现在也没问题4以前没问题，现在出现问题N3b饮水设施1以前有问题，现在变好了2以前有问题，现在还未解决3以前没问题，现在也没问题4以前没问题，现在出现问题N3c儿童上学条件1以前有问题，现在变好了2以前有问题，现在还未解决3以前没问题，现在也没问题4以前没问题，现在出现问题N3d就医看病条件1以前有问题，现在变好了2以前有问题，现在还未解决3以前没问题，现在也没问题4以前没问题，现在出现问题N3e卫生环境1以前有问题，现在变好了2以前有问题，现在还未解决3以前没问题，现在也没问题4以前没问题，现在出现问题

22、N3f文化设施1以前有问题，现在变好了2以前有问题，现在还未解决3以前没问题，现在也没问题4以前没问题，现在出现问题N3g如您家已脱贫，您（或家人）是否签署过知情同意书（认可或同意成为脱贫户的书面文件）？1是2否3不清楚N4如您家已脱贫，您（家）对脱贫退出是否认可？1是2否（若为1跳过N6）N5如果不脱贫退出不认可，原因是什么？输入文字说明N6非建档立卡户表 1表 户主基本信息调查户是否存在以下情况？住房疑似为CD级危房或存在明显安全隐患1是2否B6家里有重病人、长期慢性病人或残疾人1是2否B7家里有义务教育阶段辍学儿童1是2否B8属于没有建档立卡的低保户或分散供养的五保户1是2否B9家中没有劳动力