双胎妊娠 查房（课堂PPT）

1、1 教学查房2双胎妊娠双胎妊娠之之阴道试产阴道试产 学生：陈镇良学生：陈镇良 指导老师：李敏主任指导老师：李敏主任指导资料：指导资料：2014年的双胎妊娠指南（草案）年的双胎妊娠指南（草案）2016年发表在中华围产医学杂志的双胎妊娠临床年发表在中华围产医学杂志的双胎妊娠临床处理指南处理指南3 1、住住院院学学习习病病例例 2、双双胎胎的的类类型型及及特特点点 3、双双胎胎妊妊娠娠的的分分娩娩时时机机 4、双双胎胎妊妊娠娠一一一一分分娩娩方方式式的的选选择择 5、双双胎胎妊妊娠娠一一阴阴道道试试产产的的准准备备 6、双双胎胎妊妊娠娠一一阴阴道道试试产产产产程程的的管管理理4住院学习病例住院学习病

2、例 姓名姓名:王王*情情 籍贯籍贯:江西省吉安市江西省吉安市 性别性别:女女 住址住址:江西省吉安市遂川县草林镇峨溪村花江西省吉安市遂川县草林镇峨溪村花园园51号号 年龄年龄:25岁岁 婚姻婚姻:已婚已婚 入院日期入院日期:2019年年02月月22日日08时时47分分 5主主 诉诉:停经停经36+6周，双胎妊娠，血糖高周，双胎妊娠，血糖高3月余月余 外院早期超声检查提示外院早期超声检查提示“宫内早期妊娠（双胎，宫内早期妊娠（双胎，单绒双羊）单绒双羊） （2019.02.19本院）超声显像所见本院）超声显像所见:双胎儿超声测双胎儿超声测值：值：F1（左）（左） BPD： 9.0cm HC：31.

3、3cm AC：30.1cm FL：6.5cm EFW 2370g355g F2（右）（右）BPD： 8.9cm HC：31.9cm AC：31.4cm FL：6.6cm EFW 2577g386g 超声检查结果超声检查结果: 双胎双胎 妊娠：妊娠：F1(头位，头位，LOA) F2(头位，头位，ROT) 。6入院处置入院处置： 1、入院后予完成、入院后予完成2次复方倍他米松注射液次复方倍他米松注射液促胎肺成熟治疗，促胎肺成熟治疗，GBS青霉素治疗；青霉素治疗； 2、孕、孕37周，终止妊娠（单绒双羊），签署周，终止妊娠（单绒双羊），签署病情告知书，予阴道试产；病情告知书，予阴道试产； 3、查白带、

4、查白带III度，予水囊引产；度，予水囊引产； 4、水囊取出后，宫口开、水囊取出后，宫口开2.0cm，自发规律，自发规律宫缩；规律宫缩宫缩；规律宫缩6小时后，内诊：宫口开小时后，内诊：宫口开0.5cm，胎头高浮，考虑头盆不称；转为剖，胎头高浮，考虑头盆不称；转为剖宫产终止妊娠。宫产终止妊娠。7双双胎胎的的类类型型及及特特点点1 双卵双胎双卵双胎 由两个卵子同时或短期内分别受精形成由两个卵子同时或短期内分别受精形成的双胎妊娠，约占双胎的的双胎妊娠，约占双胎的70。双卵双胎的胎盘多数为两个分离的胎盘，或两个胎双卵双胎的胎盘多数为两个分离的胎盘，或两个胎盘紧邻融合在一起，但胎盘血液循环各自独立。盘紧邻

5、融合在一起，但胎盘血液循环各自独立。2 单卵双胎单卵双胎 由一个受精卵分裂而成，约占双胎妊娠由一个受精卵分裂而成，约占双胎妊娠的的30。 一般而言，绒毛形成约于受精后一般而言，绒毛形成约于受精后3天，羊膜形成开天，羊膜形成开始于受精后的始于受精后的68天，原始胚盘形成约于受精后天，原始胚盘形成约于受精后14天，所以随受精卵分裂的时间不同，单卵双胎发展天，所以随受精卵分裂的时间不同，单卵双胎发展的结果也不同。的结果也不同。 8鉴别一一 绒毛膜性绒毛膜性 单绒毛膜单羊膜囊双胎单绒毛膜单羊膜囊双胎( monochor ionicmonoamniotic twin,MCMA) 单绒毛膜双羊膜囊双胎单绒

6、毛膜双羊膜囊双胎( monochor ionic-diamniotic twin,MCDA)双绒毛膜双羊膜囊双胎双绒毛膜双羊膜囊双胎( dichorionic- diamniotic twin, DCDA)9 双胎妊娠的分娩时机1、无合并症的双胎妊娠：可在37周之后终止妊娠；单单绒绒毛毛膜膜双双羊羊膜膜囊囊双双胎胎可在使用一个疗程糖皮质激素后，于35-37周终止妊娠，通常不超过37周；单单绒绒毛毛膜膜单单羊羊膜膜囊囊双双胎胎的分娩孕周为32-34周；2、合并其他疾病：严重IUGR和TTTS在严密监护下可期待至32-34周分娩。双胎103 3、复复杂杂性性双双胎胎需需制制订订个个体体化化的的分分

7、娩娩方方案。案。与与美美国国妇妇产产科科医医师师学学会会(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)的的推推荐荐一一致致.11双胎妊娠分娩方式的选择主要是第主要是第2胎儿在分娩过程难以控制，可能胎儿在分娩过程难以控制，可能会致较第会致较第1胎儿预后差。复合分娩方式（第胎儿预后差。复合分娩方式（第1胎儿阴道分娩，第胎儿阴道分娩，第2胎儿剖宫产）子宫内膜炎胎儿剖宫产）子宫内膜炎和新生儿败血症较剖宫产分娩者为高。和新生儿败血症较剖宫产分娩者为高。 阴道试产阴道试产 VS 剖宫产剖宫产12可选择阴道分娩的双胎妊娠阴道试产阴道试产

8、：头头-头位头位应争取阴道分娩，研究结果显示第二胎分娩新生儿窒息率较高，但是阴道分娩与剖宫产新生儿最终的死亡率并无显著性差异。头-头先露的双胎 这种先露约占双胎妊娠的42%52。一般共识认为，在任何胎龄，头-头先露的双胎均可尝试阴道分娩头头-非头位非头位除非存在禁忌症，可尝试阴道分娩，若第二个非头位胎儿体重小于1500g时，应选择阴道分娩，即使第二个非头位胎儿体重大于1500g，阴道分娩也是安全的，必要时臀牵引等阴道助产或剖宫产。13部部分分臀臀先先露露也可以选择自然分娩，但需除外下列情况：巨大儿，或第二个胎儿头盆 不称；胎儿足够小，但宫颈 消退扩张不够，导致胎儿无 法通过宫颈口；存在脐带脱

9、垂；胎头交锁。 14不宜阴道分娩的双胎妊娠 不宜阴道分娩的情况：妊娠不宜阴道分娩的情况：妊娠32周或胎儿体重周或胎儿体重1500g，异常胎先露如第一胎为肩先露；，异常胎先露如第一胎为肩先露； 双头位第二胎明显大于第一个胎儿或者引产失败双头位第二胎明显大于第一个胎儿或者引产失败者；出现并发症如脐带脱垂、胎盘早剥、者；出现并发症如脐带脱垂、胎盘早剥、先兆子先兆子痫痫、子痫、心功能不全、继发性宫缩乏力经处理、子痫、心功能不全、继发性宫缩乏力经处理无效者；无效者； 第一胎儿娩出后发现先兆子宫破裂，或宫颈痉挛；第一胎儿娩出后发现先兆子宫破裂，或宫颈痉挛；胎盘功能低下或胎儿窘迫，短时间内不能经阴道胎盘功能

10、低下或胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者；分娩者； 以及单绒毛膜单羊膜囊双胎患者。以及单绒毛膜单羊膜囊双胎患者。15 双胎双胎阴道试产阴道试产环境、人员、物品准备环境、人员、物品准备 (1)必需有接生过双胎妊娠经验的医生在场必需有接生过双胎妊娠经验的医生在场,并要有经验的助产士亲自观察产程。并要有经验的助产士亲自观察产程。 (2)应具备同时监测双胎胎心的胎儿监护仪应具备同时监测双胎胎心的胎儿监护仪,严密观察胎心率变化严密观察胎心率变化;产房应具备超声设备产房应具备超声设备,临产后用超声对每个胎儿的胎产式和先露临产后用超声对每个胎儿的胎产式和先露做评估。做评估。 (3)建立有效的静脉通道建立有效

11、的静脉通道,并备血。并备血。 16 (4)尽早通知麻醉医师和儿科医师尽早通知麻醉医师和儿科医师,做好新生做好新生儿抢救及复苏的准备工作儿抢救及复苏的准备工作,必要时可以进行必要时可以进行硬膜外麻醉止痛。硬膜外麻醉止痛。 (5)充分做好急诊手术的准备。引产前一定充分做好急诊手术的准备。引产前一定要与患者和其家属充分沟通交流要与患者和其家属充分沟通交流,使其了解使其了解分娩中可能发生的的风险及处理方案。分娩中可能发生的的风险及处理方案。17产程的管理产程的管理第第I产程产程 双双胎胎妊妊娠娠经经阴阴道道分分娩娩 ,临临产产后后第第一一产产程程的的处处理理 ,原原则则上上与与单单胎胎妊妊娠娠无无区区

12、别别 ,关关键键是是第第二二产产程程的的处处理。理。 适适时时的的人人工工破破膜膜可可加加速速产产程程进进展展,与与单单胎胎妊妊娠娠相相比比,由由于于子子宫宫过过度度膨膨大大,双双胎胎妊妊娠娠分分娩娩时时第第一一产产程程要要长。长。18 例，若第例，若第 1胎儿为持续性枕后胎儿为持续性枕后 (横横 )位者位者 ,若若产力良好产力良好 ,宫口开大宫口开大 6cm以上或活跃期阻滞以上或活跃期阻滞时时 ,应应徒手旋转胎头徒手旋转胎头为枕前位娩出。因胎儿为枕前位娩出。因胎儿偏小偏小 ,且常为早产且常为早产 ,胎头不宜承受太大过久胎头不宜承受太大过久的压力的压力 ,可在宫缩时徒手扩张宫颈可在宫缩时徒手扩

13、张宫颈 ,促进宫促进宫口开全口开全19异常情况的处理异常情况的处理宫口不开大，宫口不开大，先露不下降，先露不下降，产程异常产程异常cs20宫口开全，宫口开全，先露不下降，先露不下降，产程异常产程异常cs21困难的钳产困难的钳产剖宫产剖宫产22产程的管理产程的管理第第II产程产程 胎胎头头或或胎胎臀臀已已固固定定于于骨骨盆盆腔腔内内 ,胎胎心心好好 ,阴阴道道检检查查无无脐脐带带先先露露 ,则则行行人人工工破破膜膜 ,破破膜膜后后宫宫缩缩较较弱弱 ,应应静静滴滴缩缩宫宫素素加加强强宫宫缩。缩。 胎胎膜膜完完整整的的臀臀先先露露或或横横位位 ,可可于于宫宫缩缩间间歇歇时时由由助助手手行行外外倒倒转

14、转术术 ,矫矫正正为为头头先先露。露。 第第2胎胎儿儿臀臀位，位，体体重重2000g，臀臀助助产产或或臀臀牵牵引引分分娩。娩。23 如发现脐带脱垂、胎盘早剥及胎心率异常如发现脐带脱垂、胎盘早剥及胎心率异常时应立即行阴道助娩时应立即行阴道助娩,可以产钳助产或臀牵可以产钳助产或臀牵引引,迅速娩出胎儿。如胎头高浮迅速娩出胎儿。如胎头高浮,为抢救胎儿为抢救胎儿,可行内倒转及臀牵引术可行内倒转及臀牵引术,若短期内不能结束若短期内不能结束分娩分娩,立即剖宫产。立即剖宫产。 非纵产式第二胎儿的分娩方式：在超声指非纵产式第二胎儿的分娩方式：在超声指引下转成纵产式分娩引下转成纵产式分娩,并做好急诊手术准备。并做

15、好急诊手术准备。24 .两个胎儿娩出间隔时间：两个胎儿娩出间隔时间： 一般在无干预的情况下一般在无干预的情况下,第二个胎儿娩出的第二个胎儿娩出的时间有时间有25%左右是在第一个胎儿娩出后的左右是在第一个胎儿娩出后的20min内内, 75%在在2060min娩出。娩出。 若第一个胎儿娩出后立即着手进行手术娩若第一个胎儿娩出后立即着手进行手术娩出第二胎儿出第二胎儿,会增加胎儿创伤性损伤会增加胎儿创伤性损伤,而相隔而相隔时间太长时间太长,宫口回缩宫口回缩,会导致难产。会导致难产。 目前恰当的分娩间隔时间是有争议的目前恰当的分娩间隔时间是有争议的,考虑考虑到潜在的胎儿危害和缺氧到潜在的胎儿危害和缺氧,

16、应在第一胎儿娩应在第一胎儿娩出后出后30min内娩出第二胎儿内娩出第二胎儿,但随着持续胎但随着持续胎心监护的应用心监护的应用,也有学者认为只要有可靠的也有学者认为只要有可靠的持续胎心监护持续胎心监护,不存在明显的时间界限。不存在明显的时间界限。 25分娩分娩2胎剖宫产指征胎剖宫产指征 ( 1)第第 2胎儿娩出期待时间过长胎儿娩出期待时间过长 ,宫颈回缩宫颈回缩不易扩张不易扩张 ,胎儿窘迫者。胎儿窘迫者。 (2)若第若第 2胎儿的胎膜自破并发脐带脱垂胎儿的胎膜自破并发脐带脱垂 ,应立即阴道检查应立即阴道检查 ,用手上推胎先露用手上推胎先露 ,避免脐避免脐带受压带受压 ,无法助产者，立即行剖宫产。

17、无法助产者，立即行剖宫产。 (3)子宫出现痉挛性缩窄环。子宫出现痉挛性缩窄环。 (4)胎位异常胎位异常 ,如不能矫正的横位或臀先露如不能矫正的横位或臀先露的胎头过度仰伸的胎头过度仰伸 ,羊水流尽羊水流尽 ,阴道分娩困难阴道分娩困难 ,为抢救第为抢救第 2胎儿应行剖宫产。胎儿应行剖宫产。 (5)宫缩乏力致产程延长宫缩乏力致产程延长 ,使用常规剂量缩宫使用常规剂量缩宫素静滴加强宫缩素静滴加强宫缩 ,但效果不显者但效果不显者 , 宜改行剖宜改行剖宫产。宫产。26产程的管理产程的管理 III程处理 第二胎儿娩出后，上腹部放置砂袋或用腹第二胎儿娩出后，上腹部放置砂袋或用腹带紧裹腹部带紧裹腹部 防治产后出

18、血防治产后出血 严格控制输液速度和输液量，防止急性心严格控制输液速度和输液量，防止急性心衰的发生衰的发生 仔细检查胎盘仔细检查胎盘 胎膜是否完整，并根据胎盘、胎膜是否完整，并根据胎盘、胎膜的组成情况进一步判断为单卵或双卵胎膜的组成情况进一步判断为单卵或双卵双胎双胎 注意早产儿与新生儿的护理与救助注意早产儿与新生儿的护理与救助27谢谢！ 2019年02月28日28问题 临床上无临产的双胎妊娠阴道试产，何种催生方式更安全，更合适？29 UpToDate 头-头位阴道分娩- 下文的证据支持该方法： 2011年一项系统评价(18项研究，39000多对双胎)显示，对于头-头先露的双胎，对于第1个胎儿，阴道分娩比剖宫产更安全；对于第2个胎儿，阴道分娩与剖宫产同样安全41。计划性阴道分娩和计划性剖宫产的并发症发病率分别为15.1%和7.4%(OR 1.11，95%CI 0.65-1.88)；死亡率分别为0.7%和0.1%(OR 3.04，95%CI 0.37-25.2)。由于可信区间较宽，该分析不足以明确决定以何种方式分娩。 之后，双胎出生研究(the Twin Birth Study)将1398例孕龄为32周至38+6周的双胎妊娠女性(第1个胎儿为头先露)随机分配至计划性剖宫产组或计划性阴道分娩(仅在有指征时进行剖宫产)